Betaferon (interferon beta-1b) – Sažetak opisa svojstava lijeka - L03AB08

1.NAZIV LIJEKA

Betaferon 250 mikrograma/ml, prašak i otapalo za otopinu za injekciju

2.KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV

Nakon rekonstitucije, jedan ml sadrži 250 mikrograma (8,0 milijuna IU) rekombinantnog interferona beta-1b . Betaferon sadrži 300 mikrograma (9,6 milijuna IU) rekombinantnog interferona beta-1b po bočici.

Za cjeloviti popis pomoćnih tvari vidjeti dio 6.1.

3.FARMACEUTSKI OBLIK

Prašak i otapalo za otopinu za injekciju.

Sterilni bijeli do bjelkasti prašak.

4.KLINIČKI PODACI

4.1Terapijske indikacije

Betaferon je indiciran za liječenje

•bolesnika s pojedinačnim procesom demijelinizacije i aktivnim upalnim procesom ako je on dovoljno težak da opravda liječenje intravenskim kortikosteroidima, ako su alternativne dijagnoze isključene te ako je utvrđeno da bolesnik ima veliki rizik od razvoja klinički jasne multiple skleroze (vidjeti dio 5.1).

•bolesnika s relapsno-remitirajućom multiplom sklerozom koji su doživjeli dva ili više relapsa unutar posljednje dvije godine.

•bolesnika sa sekundarno progresivnom multiplom sklerozom s aktivnom bolešću što se dokazuje relapsima.

4.2Doziranje i način primjene

Liječenje lijekom Betaferon treba započeti pod nadzorom liječnika koji ima iskustva u liječenju bolesti.

Doziranje

Odrasli

Preporučena doza lijeka Betaferon je 250 mikrograma (8,0 milijuna IU), sadržanih u 1 ml rekonstituirane otopine (vidjeti dio 6.6), koja se supkutano injicira svaki drugi dan.

Pedijatrijskapopulacija

Nisu provedena službena klinička ispitivanja niti farmakokinetičke studije na djeci i adolescentima. No, ograničeni objavljeni podaci ukazuju na to da je sigurnosni profil u adolescenata u dobi između 12 i 16 godina koji primaju Betaferon 8,0 milijuna IU supkutano svaki drugi dan sličan onom u odraslih. Nema informacija o primjeni lijeka Betaferon u djece ispod 12 godina starosti. Stoga se Betaferon ne smije upotrebljavati u toj populaciji.

Općenito se preporučuje titracija doze na početku liječenja.

Bolesnici trebaju početi s 62,5 mikrograma (0,25 ml) supkutano svaki drugi dan te polako povećavati dozu do

proizvedeno genetskim inženjerstvom iz soja Escherichia coli.

doze od 250 mikrograma (1,0 ml) svaki drugi dan (vidjeti tablicu A). Razdoblje titracije može se prilagoditi u slučaju pojave značajnih nuspojava. Da bi se postigla odgovarajuća djelotvornost, treba postići dozu od 250 mikrograma (1,0 ml) svaki drugi dan.

* Razdoblje titracije može se prilagoditi u slučaju pojave značajnih nuspojava.

Optimalna doza još uvijek nije potpuno utvrđena.

U ovom trenutku nije poznato koliko dugo se bolesnik treba liječiti. Postoje podaci dobiveni praćenjem bolesnika u kontroliranim kliničkim uvjetima za bolesnike s relapsno-remitirajućom MS do pet godina te za bolesnike sa sekundarno progresivnom multiplom sklerozom do tri godine. Za relapsno-remitirajuću multiplu sklerozu djelotvornost terapije dokazana je za prve dvije godine. Dostupni podaci za dodatne tri godine u skladu su s održanom djelotvornošću liječenja lijekom Betaferon tijekom čitavog vremenskog razdoblja.

U bolesnika s pojedinačnim kliničkim događajem koji ukazuje na multiplu sklerozu, progresija do klinički jasne multiple skleroze bila je znatno odgođena tijekom razdoblja od pet godina.

Liječenje se ne preporučuje u bolesnika s relapsno-remitirajućom multiplom sklerozom koji su doživjeli manje od dva relapsa u prethodne dvije godine ili u bolesnika sa sekundarno progresivnom multiplom sklerozom koji nisu imali aktivnu bolest u prethodne dvije godine.

Ako bolesnik ne reagira na liječenje, primjerice ako dođe do ravnomjerne progresije na Proširenoj ocjenskoj ljestvici onesposobljenosti (engl. Expanded Disability Status Scale, EDSS) tijekom 6 mjeseci ili je potrebno liječenje s najmanje tri ciklusa ACTH ili kortikosteroida tijekom razdoblja od godine dana usprkos terapiji lijekom Betaferon, liječenje lijekom Betaferon treba prekinuti.

Način primjene

Za supkutanu injekciju.

Za uputu o rekonstituciji lijeka prije primjene vidjeti dio 6.6.

4.3Kontraindikacije

•Početak liječenja u trudnoći (vidjeti dio 4.6).

•Bolesnici s anamnezom preosjetljivosti na prirodni ili rekombinantni interferon beta, ljudski albumin ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

•Bolesnici s trenutnom teškom depresijom i/ili suicidalnim idejama (vidjeti dijelove 4.4 i 4.8).

•Bolesnici s dekompenziranom bolesti jetre (vidjeti dijelove 4.4, 4.5 i 4.8).

4.4Posebna upozorenja i mjere opreza pri uporabi

Poremećaji imunološkog sustava

Primjena citokina u bolesnika s postojećom monoklonalnom gamapatijom povezuje se s razvojem sindroma povećane propustljivosti sistemskih kapilara uz simptome nalik šoku i sa smrtnim ishodom.

Poremećaji probavnog sustava

U rijetkim slučajevima primjećen je pankreatitis prilikom uporabe lijeka Betaferon, često povezan s hipertrigliceridemijom.

Poremećaji živčanog sustava

Betaferon treba primjenjivati s oprezom u bolesnika s prethodnim ili postojećim depresivnim poremećajima, posebice u onih s prethodnim suicidalnim idejama (vidjeti dio 4.3). Poznato je da se depresija i suicidalne ideje javljaju s povećanom učestalošću u populaciji s multiplom sklerozom te su povezane s primjenom interferona. Bolesnike koji se liječe lijekom Betaferon treba savjetovati da odmah prijave svaki simptom depresije i/ili suicidalne ideje svom liječniku. Bolesnike koji pokazuju znakove depresije treba pomno nadzirati tijekom terapije lijekom Betaferon te liječiti na odgovarajući način. Potrebno je razmotriti prekid terapije lijekom Betaferon (vidjeti također dijelove 4.3 i 4.8).

Betaferon treba primjenjivati oprezno u bolesnika s anamnezom epileptičkih napadaja te u onih koji su na terapiji antiepilepticima, posebice ako njihova epilepsija nije odgovarajuće kontrolirana s antiepilepticima (vidjeti dijelove 4.5 i 4.8).

Ovaj lijek sadrži ljudski albumin te stoga nosi mogući rizik od prijenosa virusnih bolesti. Rizik od prijenosa Creutzfeld-Jacobove bolesti (CJD) ne može se isključiti.

Laboratorijski testovi

Preporučuje se redovito testiranje funkcije štitnjače u bolesnika s anamnezom poremećaja u radu štitnjače ili kako je klinički indicirano.

Uz laboratorijske testove koji su uobičajeno potrebni za praćenje bolesnika s multiplom sklerozom, preporučuje se napraviti kompletnu krvnu sliku i diferencijalnu krvnu sliku, odrediti broj trombocita te provesti biokemijske pretrage krvi uključujući testove jetrene funkcije (primjerice, AST (SGOT), ALT (SGPT) i γ-GT) prije početka terapije te u redovnim razmacima nakon uvođenja terapije lijekom Betaferon, a nakon toga periodički u odsustvu kliničkih simptoma.

Bolesnici s anemijom, trombocitopenijom, leukopenijom (pojedinačno ili u kombinaciji) mogu zahtijevati intenzivnije praćenje kompletne krvne slike s diferencijalnom krvnom slikom i brojem trombocita. Bolesnike koji su razvili neutropeniju treba pomno nadzirati zbog razvoja vrućice ili infekcije. Zabilježena su izvješća o trombocitopeniji s izraženim smanjenjem broja trombocita.

Poremećaji jetre i žuči

Asimptomatska povišenja serumskih transaminaza, koja su u većini slučajeva blaga i prolazna, vrlo se često događaju u bolesnika koji se liječe lijekom Betaferon tijekom kliničkih ispitivanja. Što se tiče

drugih interferona beta, postoje rijetka izvješća o teškim oštećenjima jetre uključujući slučajeve zatajenja jetre u bolesnika koji se liječe lijekom Betaferon. Najozbiljniji događaji su se često javljali u bolesnika koji su bili izloženi drugim lijekovima ili tvarima za koje se zna da su povezane s hepatotoksičnošću ili u prisustvu komorbidnih medicinskih stanja (primjerice metastazirajuće maligne bolesti, teška infekcija i sepsa, zlouporaba alkohola).

Bolesnike treba motriti radi uočavanja znakova oštećenja jetre. Pojava povišenja serumskih transaminaza zahtijeva pomno praćenje i pretrage. Ako se razine znatno povise ili ako su povezane s kliničkim simptomima poput žutice, treba razmotriti ukidanje terapije lijekom Betaferon. U nedostatku kliničkog dokaza oštećenja jetre te nakon normalizacije jetrenih enzima, može se razmotriti ponovno uvođenje lijeka u terapiju uz odgovarajući nadzor jetrenih funkcija.

Poremećaji bubrega i mokraćnog sustava

Potreban je oprez i pomno praćenje prilikom primjene interferona beta u bolesnika s teškim zatajenjem bubrega.

Nefrotski sindrom

Tijekom liječenja lijekovima koji sadrže interferon beta zabilježeni su slučajevi nefrotskog sindroma s različitim nefropatijama u podlozi, uključujući kolabirajuću fokalnu segmentalnu glomerulosklerozu (FSGS), bolest minimalnih promjena (engl. minimal change disease, MCD), membranoproliferativni glomerulonefritis (MPGN) i membransku glomerulopatiju (MGN). Događaji su zabilježeni u različitim stadijima liječenja i mogu se javiti nakon nekoliko godina liječenja interferonom beta. Preporučuje se periodičko praćenje ranih znakova ili simptoma, primjerice edema, proteinurije i oštećene funkcije bubrega, posebno kod bolesnika s višim rizikom od bubrežne bolesti. Potrebno je hitno liječenje nefrotskog sindroma te treba razmotriti prekid terapije lijekom Betaferon.

Srčani poremećaji

Betaferon također treba upotrebljavati s oprezom u bolesnika koji već imaju srčane poremećaje. Bolesnike s postojećim značajnim srčanim poremećajima kao što su kongestivno zatajenje srca, bolest srčanih arterija ili aritmija treba nadzirati radi pogoršanja stanja njihova srca, posebice tijekom početka terapije lijekom Betaferon. Iako Betaferon nema poznate izravne toksične učinke na srce, simptomi sindroma nalik gripi povezani s interferonom beta mogu se pokazati stresnim za bolesnike s postojećom značajnom bolešću srca. Tijekom postmarketinškog razdoblja zabilježena su vrlo rijetka izvješća o pogoršanju srčanog stanja u bolesnika s postojećom značajnom bolesti srca koje je prolazno povezano s početkom terapije lijekom Betaferon.

Zabilježeni su rijetki slučajevi kardiomiopatije. Ako se to dogodi, te se sumnja na povezanost s lijekom Betaferon, potrebno je prekinuti liječenje.

Trombotička mikroangiopatija (TMA)

Tijekom liječenja lijekovima koji sadrže interferon beta prijavljeni su slučajevi trombotičke mikroangiopatije, koja se očituje kao trombotička trombocitopenička purpura (TTP) ili hemolitički uremički sindrom (HUS), uključujući smrtne slučajeve. Događaji su prijavljeni u različito vrijeme tijekom liječenja i mogu se pojaviti nekoliko tjedana do nekoliko godina nakon početka liječenja interferonom beta. Rane kliničke značajke uključuju trombocitopeniju, novonastalu hipertenziju, vrućicu, simptome središnjeg živčanog sustava (npr. konfuzija, pareza) i oštećenje funkcije bubrega. Laboratorijski nalazi koji upućuju na TMA uključuju smanjeni broj trombocita, povišenu serumsku laktat dehidrogenazu (LDH) zbog hemolize i shistocite (fragmentirani eritrociti) u krvnom razmazu. Stoga, ukoliko se uoče kliničke značajke TMA, preporučuju se dodatni testovi razine trombocita, serumske LDH, krvnih razmaza i funkcije bubrega. Ako se dijagnosticira TMA, potrebno je bez odlaganja započeti liječenje (razmotriti plazmaferezu) i preporučuje se odmah prekinuti s liječenjem lijekom Betaferon.

Opći poremećaji i reakcije na mjestu primjene

Mogu se javiti ozbiljne reakcije preosjetljivosti (rijetke, ali teške akutne reakcije kao što su bronhospazam, anafilaksija i urtikarija). Ako su reakcije teške, Betaferon treba prekinuti i primijeniti odgovarajuću medicinsku intervenciju.

Nekroza na mjestu injiciranja zabilježena je u bolesnika koji primjenjuju Betaferon (vidjeti dio 4.8). Može biti opsežna i uključivati mišićnu fasciju, kao i masno tkivo te zbog toga nastaju ožiljci. Povremeno je potreban debridman, te rjeđe i presađivanje kože, a cijeljenje može potrajati i do 6 mjeseci.

Ako kod bolesnika dođe do pucanja kože koje može biti povezano s oticanjem ili drenažom tekućine s mjesta injiciranja, bolesnika treba obavijestiti da se posavjetuje s njegovim/njezinim liječnikom prije nastavka uzimanja injekcija lijeka Betaferon.

Ako bolesnik ima višestruke lezije, potrebno je prekinuti terapiju lijekom Betaferon dok lezije na zacijele. Bolesnici s pojedinačnim lezijama mogu nastaviti terapiju lijekom Betaferon pod uvjetom da nekroza nije preopsežna jer kod nekih bolesnika dolazi do zacijeljenja nekroze na mjestu injiciranja dok uzimaju Betaferon.

Za smanjenje rizika od nekroze na mjestu injiciranja bolesnike treba savjetovati da:

•koriste aseptičke načine injiciranja

•mijenjaju mjesto injiciranja sa svakom dozom.

Incidencija reakcija na mjestu injiciranja može se smanjiti primjenom autoinjektora. U pivotalnim ispitivanjima bolesnika s pojedinačnim kliničkim događajem koji ukazuje na multiplu sklerozu autoinjektor je korišten u većine bolesnika. Reakcije na mjestu injiciranja, kao i nekroze na mjestu injiciranja, primjećuju se rjeđe u ovom ispitivanju nego u drugim pivotalnim ispitivanjima.

Postupak samoprimjene lijeka od strane bolesnika treba redovito provjeravati, posebno ako su se javile reakcije na mjestu injiciranja.

Imunogenost

Kao i kod svih terapijskih proteina, postoji mogućnost pojave imunogenosti. Uzorci seruma u kontroliranim

kliničkim ispitivanjima prikupljani su svaka tri mjeseca u svrhu praćenja razvoja protutijela na Betaferon.

U različitim kontroliranim kliničkim ispitivanjima relapsno-remitirajuće multiple skleroze i sekundarne progresivne multiple skleroze, između 23 % i 41 % bolesnika razvilo je neutralizirajuću aktivnost u serumu na interferon beta-1b koja je potvrđena s barem dva uzastopna pozitivna titra; od tih bolesnika, između 43 % i 55 % povratilo je stabilan negativni status protutijela (na temelju dva uzastopna negativna titra) tijekom naknadnog razdoblja promatranja u spomenutom ispitivanju.

Razvoj neutralizirajuće aktivnosti u tim ispitivanjima povezan je sa smanjenjem kliničke djelotvornosti samo s obzirom na aktivnost relapsa. Neke analize sugeriraju da taj učinak može biti veći u bolesnika s višim razinama titra neutralizirajuće aktivnosti.

U ispitivanju bolesnika s pojedinačnim kliničkim događajem koji ukazuje na multiplu sklerozu, neutralizirajuća aktivnost mjerena svakih 6 mjeseci zabilježena je barem jedanput u 32 % (89) bolesnika koji su odmah bili liječeni lijekom Betaferon; od toga, njih 60 % (53) vratilo je negativan status na temelju posljednje dostupne procjene unutar petogodišnjeg razdoblja. Unutar tog razdoblja, razvoj neutralizirajuće aktivnosti bio je povezan sa značajnim porastom u nanovo aktiviranim lezijama te volumenu T2 lezija na snimkama dobivenim magnetskom rezonancijom. Međutim, čini se da to nije povezano sa smanjenjem kliničke djelotvornosti (s obzirom na vrijeme do klinički jasne multiple skleroze (engl. clinically definite multiple sclerosis, CDMS), vrijeme do potvrđene progresije na EDSS ljestvici te stopu relapsa).

Novi štetni događaji nisu povezani s razvojem neutralizirajuće aktivnosti.

U in vitro uvjetima dokazano je da Betaferon križno reagira s prirodnim interferonom beta. Međutim, to nije ispitano u in vivo uvjetima te klinička važnost takve interakcije nije sigurna.

Postoje oskudni i neuvjerljivi podaci za bolesnike koji su razvili neutralizirajuću aktivnost te su dovršili terapiju lijekom Betaferon.

Odluka o nastavku ili prekidu liječenja bolesnika treba se više temeljiti na svim aspektima statusa bolesti nego na samom statusu neutralizirajuće aktivnosti.

4.5Interakcije s drugim lijekovima i drugi oblici interakcija

Nisu provedena ispitivanja interakcija.

Učinak primjene 250 mikrograma (8,0 milijuna IU) lijeka Betaferon svakog drugog dana na metabolizam lijeka u bolesnika s multiplom sklerozom nije poznat. Bolesnici koji primaju Betaferon dobro podnose liječenje relapsa kortikosteroidima ili s ACTH za razdoblja do 28 dana.

Zbog pomanjkanja kliničkog iskustva u bolesnika s multiplom sklerozom primjena lijeka Betaferon zajedno s imunomodulatorima, osim kortikosteroida ili ACTH,se ne preporučuje.

Zabilježeno je da interferoni smanjuju aktivnost enzima ovisnih o jetrenom citokromu P450 u ljudi i životinja. Treba biti oprezan prilikom primjene lijeka Betaferon u kombinaciji s lijekovima koji imaju uski terapijski indeks te su uvelike ovisni o sustavu jetrenog citokroma P450 zbog klirensa, primjerice antiepileptici. Dodatan oprez potreban je prilikom istovremene primjene lijekova koji imaju učinak na krvotvorni sustav.

Nisu provedena ispitivanja interakcija s antiepilepticima.

4.6Trudnoća i dojenje

Trudnoća

Podaci o primjeni lijeka Betaferon u trudnica su ograničeni. Dostupni podaci ukazuju na mogući povećani rizik od spontanog pobačaja. Početak liječenja kontraindiciran je tijekom trudnoće (vidjeti dio 4.3).

Žene reproduktivne dobi

Žene reproduktivne dobi moraju poduzeti odgovarajuće mjere kontracepcije. Ako bolesnica zatrudni ili planira zatrudnjeti dok koristi Betaferon, treba ju obavijestiti o mogućim rizicima te je potrebno razmotriti prekid

terapije (vidjeti dio 5.3). U bolesnica s visokom stopom relapsa prije početka liječenja treba odvagati rizik od teškog relapsa nakon prekida terapije lijekom Betaferon u slučaju trudnoće u odnosu na mogući rizik od spontanog pobačaja.

Dojenje

Nije poznato izlučuje li se interferon beta-1b u majčino mlijeko. Zbog mogućih ozbiljnih nuspojava u dojenčadi, potrebno je odlučiti da li prekinuti dojenje ili prekinuti liječenje lijekom Betaferon.

4.7Utjecaj na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima

Nisu provedena ispitivanja utjecaja na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima. Nuspojave u središnjem živčanom sustavu koje su povezane s primjenom lijeka Betaferon mogu utjecati na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima u podložnih bolesnika.

4.8Nuspojave

Sažetak sigurnosnog profila

Na početku liječenja nuspojave su česte, ali se općenito smiruju s daljnjim liječenjem. Najčešće zabilježene nuspojave su kompleks simptoma nalik gripi (vrućica, zimica, artralgija, opća slabost, znojenje, glavobolja ili mialgija), koji su uglavnom uzrokovani farmakološkim učincima lijeka i reakcijama na mjestu injiciranja. Reakcije na mjestu injiciranja često se događaju nakon primjene lijeka Betaferon. Crvenilo, oticanje, promjena boje, upala, bol, preosjetljivost, nekroza i nespecifične reakcije značajno su povezane s liječenjem lijekom Betaferon 250 mikrograma (8,0 milijuna IU).

Općenito, preporučuje se titracija doze na početku liječenja kako bi se povećala podnošljivost na Betaferon (vidjeti dio 4.2). Simptomi nalik gripi mogu se također smanjiti primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova. Incidencija reakcija na mjestu injiciranja može se smanjiti primjenom autoinjektora.

Tablični popis nuspojava

Sljedeći popis štetnih događaja temelji su na podacima iz kliničkih ispitivanja (Tablica 1. Štetni događaji i laboratorijske abnormalnosti) te iz praćenja nakon stavljanja lijeka Betaferon u promet (Tablica 2. Učestalost – gdje je poznata – temeljena na objedinjenim kliničkim ispitivanjima (vrlo često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 i < 1/10), manje često (≥ 1/1000 i < 1/100), rijetko(≥ 1/10 000 i < 1/1000) i vrlo rijetko (< 1/10 000)). Iskustvo s primjenom lijeka Betaferon u bolesnika koji boluju od multiple skleroze je ograničeno te je zbog toga moguće da štetni događaji koji se javljaju vrlo rijetko još nisu zabilježeni.

Tablica1. Štetni događaji i laboratorijske abnormalnosti sa stopama incidencije ≥ 10 % i pripadajući postotci za placebo; značajno povezane nuspojave < 10 % temeljeno na podacima iz kliničkih ispitivanja.

Poremećaji krvi i limfnog sustava

Laboratorijska abnormalnost

Λ Značajna povezanost s liječenjem lijekom Betaferon za bolesnike s prvim događajem koji ukazuje na MS, p < 0,05

* Značajna povezanost s liječenjem lijekom Betaferon za RRMS, p < 0,05 º Značajna povezanost s liječenjem lijekom Betaferon za SPMS, p < 0,05

§ Reakcija na mjestu injiciranja (različite vrste) obuhvaća sve štetne događaje koji se javljaju na mjestu injiciranja, tj. sljedeće termine: krvarenje na mjestu injiciranja, preosjetljivost na mjestu injiciranja, upala na mjestu injiciranja, izraslina na mjestu injiciranja, nekroza na mjestu injiciranja, bol na mjestu injiciranja, reakcija na mjestu injiciranja, edem na mjestu injiciranja i atrofija na mjestu injiciranja

& „Kompleks simptoma nalik gripi“ označava sindrom gripe i/ili kombinaciju najmanje dva štetna događaja između vrućice, zimice, mialgije, malaksalosti, znojenja.

# Tijekom ispitivanja praćenja BENEFIT nije primjećena promjena u poznatom profilu rizika lijeka Betaferon.

Najprikladniji MedDRA termin koristi se za opisivanje određene reakcije i njezinih sinonima i srodnih stanja.

Tablica2. Nuspojave identificirane tijekom praćenja nakon stavljanja lijeka u promet (učestalost – gdje je poznata – izračunata na temelju objedinjenih podataka iz kliničkih ispitivanja N=1093)

1 učestalosti temeljene na objedinjenim kliničkim ispitivanjima (vrlo često ≥ 1/10, često ≥ 1/100 i < 1/10, manje često≥ 1/1000 i < 1/100, rijetko ≥ 1/10 000 i < 1/1000, vrlo rijetko < 1/10 000).

2 Nuspojave temeljene samo na podacima nakon stavljanja lijeka u promet 3Značajka skupine lijekova koji sadrže interferon beta (vidjeti dio 4.4).

4 Značajka skupine lijekova koji sadrže interferon, vidjeti niže Plućna arterijska hipertenzija.

Najprikladniji MedDRA termin koristi se za opisivanje određene reakcije i njezinih sinonima i srodnih stanja.

Plućna arterijska hipertenzija

Slučajevi plućne arterijske hipertenzije (PAH) prijavljeni su s lijekovima koji sadrže interferon beta. Događaji su prijavljeni u različitim vremenskim točkama i do nekoliko godina nakon početka liječenja inteferonom beta.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih djelatnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava navedenog u Dodatku V.

4.9Predoziranje

Interferon beta-1b primjenjivao se u odraslih bolesnika s rakom bez ozbiljnih štetnih događaja koji ugrožavaju vitalne funkcije pri pojedinačnim dozama visokim i do 5500 mikrograma (176 milijuna IU) intravenski, tri puta tjedno.

5.FARMAKOLOŠKA SVOJSTVA

5.1Farmakodinamička svojstva

Farmakoterapijska skupina: citokini, interferoni, ATK oznaka: L03 AB 08

Mehanizam djelovanja

Interferoni pripadaju obitelji citokina, proteina koji se javljaju u prirodi. Interferoni imaju molekularnu težinu u rasponu od 15 000 do 21 000 daltona. Identificirane su tri glavne klase interferona: alfa, beta i gama. Interferon alfa, interferon beta i interferon gama posjeduju preklapajuća, ali i zasebna biološka djelovanja. Djelovanja interferona beta-1b ovisna su o vrstama te stoga najvažnije farmakološke informacije o interferonu beta-1b potječu iz ispitivanja na kulturama ljudskih stanica ili ljudskim stanicama u in vivo ispitivanjima.

Dokazano je da interferon beta-1b posjeduje i antivirusna i imunoregulatorna djelovanja. Mehanizmi djelovanja interferona beta-1b u multiploj sklerozi nisu potpuno razjašnjeni. Ipak, poznato je da su biološka svojstva interferona beta-1b koja modificiraju reakciju rezultat njegovih interakcija sa specifičnim staničnim receptorima koji se nalaze na površini ljudskih stanica. Vezanje interferona beta-1b na te receptore potiče ekspresiju brojnih produkata gena za koje se smatra da su posrednici u biološkim djelovanjima interferona beta-1b. Neki od tih produkata izmjereni su u serumu i staničnim frakcijama krvi bolesnika koji se liječe interferonom beta-1b. Interferon beta-1b smanjuje afinitet vezanja te povećava internalizaciju i razgradnju gama receptora za interferon. Interferon beta-1b također povećava supresorsku aktivnost mononuklearnih stanica iz periferne krvi.

Nisu provedena zasebna ispitivanja utjecaja lijeka Betaferon na srčanožilni sustav, dišni sustav te funkciju endokrinih organa.

Klinička djelotvornost i sigurnost

RR-MS

Provedeno je jedno kontrolirano kliničko ispitivanje s lijekom Betaferon u bolesnika s relapsno-remitirajućom

multiplom sklerozom koji hodaju samostalno (početne vrijednosti na EDSS ljestvici od 0 do 5,5). Bolesnici koji primaju Betaferon pokazali su smanjenje učestalosti (30 %) te težine kliničkih relapsa, kao i broja hospitalizacija koje su uzrokovane bolešću. Nadalje, zabilježeno je i produljenje razdoblja bez relapsa. Nema dokaza učinka lijeka Betaferon na trajanje relapsa ili na simptome između relapsa te nije primjećen značajan učinak na progresiju bolesti u relapsno-remitirajućoj multiploj sklerozi.

SP-MS

Provedena su dva kontrolirana klinička ispitivanja s lijekom Betaferon koja uključuju ukupno 1657 bolesnika sa sekundarno progresivnom multiplom sklerozom (početne vrijednosti EDSS od 3 do 6,5, tj. bolesnici su mogli hodati). Bolesnici s blagom bolešću te oni koji ne mogu hodati nisu bili uključeni u ispitivanja. Dva ispitivanja pokazuju nedosljedne rezultate primarnog ishoda, vremena do potvrđene progresije, koje predstavlja odgodu u napretku invalidnosti:

Jedno od dva ispitivanja pokazalo je statistički značajnu odgodu u vremenu do napretka invalidnosti (omjer hazarda = 0,69, interval pouzdanosti 95 % (0,55; 0,86), p = 0,0010 odgovara smanjenju rizika od 31 % zbog primjene lijeka Betaferon) te vremena koje je potrebno da bolesnik postane vezan za invalidska kolica (omjer hazarda = 0,61; interval pouzdanosti 95 % (0,44; 0,85), p = 0,0036, odgovara smanjenju rizika od 39 % zbog primjene lijeka Betaferon) u bolesnika koji su liječeni lijekom Betaferon. Taj se učinak nastavlja tijekom razdoblja promatranja do 33 mjeseca. Učinak liječenja javio se u bolesnika na svim razinama ispitivane invalidnosti i neovisno o aktivnosti relapsa.

U drugom ispitivanju lijeka Betaferon u sekundarnoj progresivnoj multiploj sklerozi nije zabilježena odgoda u vremenu do napretka invalidnosti. Postoje dokazi da su bolesnici koji su uključeni u to ispitivanje ukupno gledano imali manje aktivnu bolest nego u drugom ispitivanju sekundarne progresivne multiple skleroze.

U retrospektivnim meta-analizama koje uključuju podatke iz oba ispitivanja, utvrđen je ukupni učinak liječenja za koje se smatra da je statistički značajan (p = 0,0076; 8,0 milijuna IU lijeka Betaferon naspram svih bolesnika koji su primali placebo).

Retrospektivne analize u podskupinama pokazale su da je učinak liječenja na napredak invalidnosti najvjerojatniji u bolesnika s aktivnom bolešću prije početka liječenja (omjer hazarda 0,72, interval pouzdanosti 95 % (0,59; 0,88), p = 0,0011, odgovara 28 %-tnoj redukciji rizika zbog primjene lijeka Betaferon u bolesnika s relapsima ili izraženom progresijom na EDSS ljestvici, 8,0 milijuna IU lijeka Betaferon naspram svih bolesnika koji su primali placebo). Iz ovih retrospektivnih analiza podskupina vidljiv je dokaz koji ukazuje da relapsi, baš kao i izražena progresija na EDSS ljestvici (EDSS > 1 boda ili > 0,5 za EDSS ≥6 u prethodne dvije godine) mogu pomoći u identifikaciji bolesnika s aktivnom bolešću.

U oba ispitivanja bolesnici sa sekundarno progresivnom multiplom sklerozom koji primaju Betaferon pokazali su redukciju u učestalosti kliničkih relapsa (30 %). Nema dokaza da Betaferon utječe na duljinu trajanja relapsa.

Pojedinačni klinički događaj koji ukazuje na MS

U bolesnika s jednim kliničkim poremećajem i MR značajkama koje upućuju na razvoj multiple skleroze (najmanje 2 klinički tihe lezije u T2 mjerenoj slici magnetske rezonancije) provedeno je kontrolirano kliničko ispitivanje s lijekom Betaferon. Ispitivanje je uključivalo bolesnike s monožarišnim ili višežarišnim nastupom bolesti (tj. bolesnici s kliničkim dokazom pojedinačne ili najmanje dvije lezije na središnjem živčanom sustavu). Bilo koja bolest osim multiple skleroze koja bi mogla bolje objasniti znakove i simptome bolesnika morala je biti isključena. To se ispitivanje sastojalo od dvije faze pri čemu je placebom kontroliranu fazu slijedila prethodno planirana faza praćenja. Placebom kontrolirana faza trajala je dvije godine ili sve dok bolesnik nije razvio klinički jasnu multiplu sklerozu (CDMS), što god da je od toga dvoje bilo prvo. Nakon placebom kontrolirane faze bolesnici ulaze u prethodno planiranu fazu praćenja s lijekom Betaferon da bi se procijenili učinci trenutačnog naspram odgođenog početka liječenja lijekom Betaferon, uspoređujući bolesnike koji su početno randomizirani na Betaferon („skupina s trenutnim liječenjem“) ili na placebo („skupina s odgođenim liječenjem“). Bolesnici i ispitivači nisu znali koja je terapija bolesnicima u početku bila dodijeljena.

Tablica3: Rezultati primarne djelotvornosti ispitivanja BENEFIT i ispitivanja praćenja BENEFIT

Vrijeme do potvrđene progresije na EDSS ljestvici

U placebom kontroliranoj fazi Betaferon je odgodio napredak bolesti od prvog kliničkog događaja do CDMS-a na statistički značajan i klinički značajan način. Robustnost učinka liječenja pokazana je i odgodom u napretku bolesti do multiple skleroze prema McDonaldovim kriterijima (Tablica 3).

Analize podskupina prema početnim čimbenicima pokazale su da postoji dokaz djelotvornosti za progresiju stanja do CDMS u svim procijenjenim podskupinama. Rizik od progresije do CDMS unutar dvije godine bio je veći u monožarišnih bolesnika s najmanje 9 T2 lezija ili gadolinijem izraženih povećanja na početnoj MRI snimci mozga. U multižarišnih bolesnika rizik od nastanka CDMS-a nije ovisio o početnim MRI nalazima što ukazuje na visoki rizik od CDMS-a jer se širenje bolesti temeljilo na kliničkim nalazima. Zasada ne postoji dobro utvrđena definicija bolesnika s visokim rizikom iako konzervativniji pristup nalaže prihvaćanje najmanje devet T2 hiperintenzivnih lezija na početnom skenu te najmanje jednu novu T2 leziju ili jednu novu gadolinijem pojačanu leziju na kontrolnom skenu snimljenu najmanje mjesec dana nakon početnog skena. U svakom slučaju, liječenje treba uzeti u obzir samo za bolesnike koji su klasificirani kao visokorizični.

Terapija s lijekom Betaferon bila je dobro prihvaćena na što upućuje visoki stupanj dovršetka ispitivanja (93 % u skupini koja je primala Betaferon). Da bi se povećala podnošljivost lijeka Betaferon primjenjivala se titracija doze i nesteroidni protuupalni lijekovi na samom početku terapije. Pored toga, tijekom ispitivanja većina bolesnika koristila je autoinjektor.

Tijekom praćenja u fazi otvorenog liječenja učinak liječenja na CDMS još uvijek je bio očit nakon 3 i 5 godina (Tablica 3), iako je većina bolesnika iz placebo skupine liječena s lijekom Betaferon najmanje od druge godine nadalje. Napredak na EDSS ljestvici (potvrđeno povećanje na EDSS ljestvici od najmanje jednog boda u usporedbi s početnim nalazima) bio je manji u skupini koja je primala Betaferon bez odgode (Tablica 3, značajan učinak nakon 3 godine, bez značajnog učinka nakon 5 godina). Većina bolesnika u obje skupine za liječenje nije imala napredak invalidnosti tijekom razdoblja od 5 godina. Robustni dokaz koristi tog parametra ishoda ne može se iskazati za "trenutačno" liječenje. Nije zamijećena korist koja se može pripisati trenutnom liječenju lijekom Betaferon što se tiče kvalitete života (mjerena uz pomoć FAMS – Funkcionalne procjene multiple skleroze: Indeks ishoda liječenja).

RR-MS, SP-MS i pojedinačni klinički poremećaj koji ukazuje na MS

Betaferon je bio učinkovit u svim ispitivanjima multiple skleroze u smanjenju aktivnosti bolesti (akutna upala u središnjem živčanom sustavu te trajne promjene na tkivima) mjereno magnetskom rezonancijom (MRI). Odnos aktivnosti bolesti multiple skleroze mjerene MRI snimanjem i kliničkog ishoda trenutno nije potpuno razjašnjen.

5.2Farmakokinetička svojstva

Serumske razine lijeka Betaferon praćene su u bolesnika i dobrovoljaca putem ne potpuno specifičnog biološkog određivanja. Maksimalne razine u serumu od otprilike 40 IU/ml nađene su 1-8 sati nakon supkutane injekcije od 500 mikrograma (16,0 milijuna IU) interferona beta-1b. Različita ispitivanja su pokazala da srednja brzina klirensa i poluvijekovi dispozicijskih faza u serumu iznose najviše 30 ml·min-1·kg-1, odnosno 5 sati.

Injekcije lijeka Betaferon koje se daju svaki drugi dan ne povećavaju razinu u serumu, a farmakokinetika se ne mijenja tijekom terapije.

Apsolutna bioraspoloživost supkutano primjenjenog interferona beta-1b bila je približno 50 %.

5.3Neklinički podaci o sigurnosti primjene

Nisu provedena ispitivanja akutne toksičnosti. S obzirom da glodavci ne reagiraju na ljudski interferon beta, ispitivanja ponovljenih doza provedena su na rezus-majmunima. Primjećena je prolazna hipertermija, kao i značajan porast u broju limfocita i značajno smanjenje broja trombocita i segmentiranih neutrofila.

Nisu provedena dugoročna ispitivanja. Ispitivanja reprodukcije s rezus-majmunima otkrila su maternalnu toksičnost te povećani stupanj abortusa koji rezultira prenatalnom smrti. Na preživjelim životinjama nisu primjećene malformacije.

Nisu provedena ispitivanja plodnosti. Nije primjećen utjecaj na rasplodni ciklus u rezus-majmuna. Iskustva s drugim interferonima ukazuju na moguće oštećenje plodnosti kod muškaraca i žena.

Tijekom jednokratnog ispitivanja genotoksičnosti (Amesov test) nije primjećen mutageni učinak. Nisu provedene studije karcinogenosti. Test stanične transformacije in vitro ne ukazuje na tumorogeni potencijal lijeka.

6.FARMACEUTSKI PODACI

6.1Popis pomoćnih tvari:

Bočica (s praškom za otopinu za injekciju): ljudski albumin

manitol

Otapalo (otopina natrijevog klorida 5,4 mg/ml (0,54 % m/V)): natrijev klorid

voda za injekciju

6.2Inkompatibilnosti

Lijek se ne smije miješati s drugim lijekovima osim s priloženim otapalom navedenim u dijelu 6.6.

6.3Rok valjanosti

2 godine.

Preporučuje se trenutna primjena nakon rekonstitucije otopine. Ipak, dokazana je stabilnost prilikom primjene tijekom 3 sata pri temperaturi 2 - 8°C.

6.4Posebne mjere pri čuvanju lijeka

Ne čuvati na temperaturi iznad 25°C.

Ne zamrzavati.

Uvjete čuvanja nakon rekonstitucije lijeka vidjeti u dijelu 6.3.

6.5Vrsta i sadržaj spremnika

Bočica (s praškom za otopinu za injekciju):

bezbojna bočica od 3 ml (staklo tip I) s čepom od butilne gume (tip I) te aluminijskom kapicom i

Otapalo (otopina natrijevog klorida od 5,4mg/ml (0,54 % m/V)): napunjena štrcaljka od 1,2 ml (staklo tip I) s 1,2 ml otapala.

Veličine pakiranja

-5 bočica s praškom i 5 napunjenih štrcaljki s otapalom, ili

-15 bočica s praškom i 15 napunjenih štrcaljki s otapalom.

Na tržištu se ne moraju nalaziti sve veličine pakiranja.

6.6Posebne mjere opreza za zbrinjavanje i druga rukovanja lijekom

Rekonstitucija

Za rekonstituciju liofiliziranog interferona beta-1b za injekciju, upotrijebite priloženu napunjenu štrcaljku s otapalom i iglu za ubrizgavanje 1,2 ml otapala (otopina natrijevog klorida od 5,4 mg/ml (0,54 % m/V)) u bočicu lijeka Betaferon. Otopite prašak u potpunosti bez protresanja.

Nakon rekonstitucije otopine, uvucite 1,0 ml iz bočice u štrcaljku za primjenu 250 mikrograma lijeka Betaferon.

Provjera prije uporabe

Prije uporabe vizualno pregledajte rekonstituirani lijek. Rekonstituirana otopina je bezbojna do svijetložute boje te je blago opalescentna do opalescentna.

Zbrinite lijek prije uporabe ako sadrži čestice ili promijeni boju.

Odlaganje

Neiskorišteni lijek ili otpadni materijal valja zbrinuti sukladno lokalnim propisima.

7.NOSITELJ ODOBRENJA ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET

Bayer AG

51368 Leverkusen

Njemačka

8.BROJ(EVI) ODOBRENJA ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET

EU/1/95/003/003

EU/1/95/003/004

9.DATUM PRVOG ODOBRENJA /DATUM OBNOVE ODOBRENJA

Datum prvog odobrenja: 30. studeni 1995.

Datum posljednje obnove: 31. siječanj 2006.

10.DATUM REVIZIJE TEKSTA

Detaljnije informacije o ovom lijeku dostupne su na web stranici Europske agencije za lijekove http://www.ema.europa.eu.

1. NAZIV LIJEKA

Betaferon 250 mikrograma/ml, prašak i otapalo za otopinu za injekciju.

2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV

Nakon rekonstitucije, jedan ml sadrži 250 mikrograma (8,0 milijuna IU) rekombinantnog interferona beta-1b . Betaferon sadrži 300 mikrograma (9,6 milijuna IU) rekombinantnog interferona beta-1b po bočici. Za cjeloviti popis pomoćnih tvari, vidjeti dio 6.1.

3. FARMACEUTSKI OBLIK

Prašak i otapalo za otopinu za injekciju.

Sterilni bijeli do bjelkasti prašak.

4. KLINIČKI PODACI

4.1 Terapijske indikacije

Betaferon je indiciran za liječenje

•bolesnika s pojedinačnim procesom demijelinizacije i aktivnim upalnim procesom ako je on dovoljno težak da opravda liječenje intravenskim kortikosteroidima, ako su alternativne dijagnoze isključene te ako je utvrđeno da bolesnik ima veliki rizik od razvoja klinički jasne multiple skleroze (vidjeti dio 5.1).

•bolesnika s relapsno-remitirajućom multiplom sklerozom koji su doživjeli dva ili više relapsa unutar posljednje dvije godine.

•bolesnika sa sekundarno progresivnom multiplom sklerozom s aktivnom bolešću što se dokazuje relapsima.

4.2 Doziranje i način primjene

Liječenje s lijekom Betaferon treba započeti pod nadzorom liječnika koji ima iskustva u liječenju bolesti.

Doziranje

Odrasli

Preporučena doza lijeka Betaferon je 250 mikrograma (8,0 milijuna IU), sadržanih u 1 ml rekonstituirane otopine (vidjeti dio 6.6), koja se supkutano injicira svaki drugi dan.

Pedijatrijska populacija

Nisu provedena službena klinička ispitivanja ili farmakokinetičke studije na djeci ili adolescentima. No, ograničeni objavljeni podaci ukazuju na to da je sigurnosni profil u adolescenata u dobi između 12 i 16 godina koji primaju Betaferon 8,0 milijuna IU supkutano svaki drugi dan sličan onom u odraslih. Nema informacija o primjeni lijeka Betaferon u djece ispod 12 godina starosti. Stoga se Betaferon ne smije upotrebljavati u toj populaciji.

Općenito se preporučuje titracija doze na početku liječenja.

Bolesnici trebaju početi s 62,5 mikrograma (0,25 ml) supkutano svaki drugi dan te polako povećavati dozu do doze od 250 mikrograma (1,0 ml) svaki drugi dan (vidjeti tablicu A). Razdoblje titracije može se prilagoditi u slučaju pojave značajnih nuspojava. Da bi se postigla odgovarajuća djelotvornost, treba postići dozu od 250

proizvedeno genetskim inženjerstvom iz soja Escherichia coli.

mikrograma (1,0 ml) svaki drugi dan.

Dostupno je pakiranje za titraciju doze koje se sastoji od četiri trostruka pakiranja za razdoblje titracije i početno liječenje bolesnika lijekom Betaferon. To pakiranje udovoljava bolesnikovim potrebama za prvih 12 injekcija. Trostruka pakiranja istaknuta su različitim bojama (vidjeti dio 6.5).

* Razdoblje titracije može se prilagoditi u slučaju pojave značajnih nuspojava.

Optimalna doza još uvijek nije potpuno utvrđena.

U ovom trenutku nije poznato koliko dugo se bolesnik treba liječiti. Postoje podaci dobiveni praćenjem bolesnika u kontroliranim kliničkim uvjetima za bolesnike s relapsno-remitirajućom MS do pet godina te za bolesnike sa sekundarno progresivnom multiplom sklerozom do tri godine. Za relapsno remitirajuću multiplu sklerozu djelotvornost terapije dokazana je za prve dvije godine. Dostupni podaci za dodatne tri godine u skladu su s održanom djelotvornošću liječenja lijekom Betaferon tijekom čitavog vremenskog razdoblja.

U bolesnika s pojedinačnim kliničkim događajem koji ukazuje na multiplu sklerozu, progresija do klinički jasne multiple skleroze bila je znatno odgođena tijekom razdoblja od pet godina.

Liječenje se ne preporučuje u bolesnika s relapsno-remitirajućom multiplom sklerozom koji su doživjeli manje od dva relapsa u prethodne dvije godine ili u bolesnika sa sekundarno progresivnom multiplom sklerozom koji nisu imali aktivnu bolest u prethodne dvije godine.

Ako bolesnik ne reagira na liječenje, primjerice ako dođe do ravnomjerne progresije na Proširenoj ocjenskoj ljestvici onesposobljenosti (engl. Expanded Disability Status Scale, EDSS), tijekom 6 mjeseci ili je potrebno liječenje s najmanje tri ciklusa ACTH ili kortikosteroida tijekom razdoblja od godine dana usprkos terapiji lijekom Betaferon, liječenje lijekom Betaferon treba prekinuti.

Način primjene

Za supkutanu injekciju.

Za uputu o rekonstituciji lijeka prije primjene vidjeti dio 6.6.

4.3 Kontraindikacije

•Početak liječenja u trudnoći (vidjeti dio 4.6).

•Bolesnici s anamnezom preosjetljivosti na prirodni ili rekombinantni interferon beta, ljudski albumin ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

•Bolesnici s trenutnom teškom depresijom i/ili suicidalnim idejama (vidjeti dijelove 4.4 i 4.8).

•Bolesnici s dekompenziranom bolesti jetre (vidjeti dijelove 4.4, 4.5 i 4.8).

4.4 Posebna upozorenja i mjere opreza pri uporabi

Poremećaji imunološkog sustava

Primjena citokina u bolesnika s postojećom monoklonalnom gamapatijom povezuje se s razvojem sindroma povećane propustljivosti sistemskih kapilara uz simptome nalik šoku i sa smrtnim ishodom.

Poremećaji probavnog sustava

U rijetkim slučajevima primjećen je pankreatitis prilikom primjene lijeka Betaferon, često povezan s hipertrigliceridemijom.

Poremećaji živčanog sustava

Betaferon treba primjenjivati s oprezom u bolesnika s prethodnim ili postojećim depresivnim poremećajima, posebice u onih s prethodnom suicidalnim idejama (vidjeti dio 4.3). Poznato je da se depresija i suicidalne ideje javljaju s povećanom učestalošću u populaciji s multiplom sklerozom te su povezane s primjenom interferona. Bolesnike koji se liječe lijekom Betaferon treba savjetovati da odmah prijave svaki simptom depresije i/ili suicidalne ideje svom liječniku. Bolesnike koji pokazuju znakove depresije treba pomno nadzirati tijekom terapije lijekom Betaferon te liječiti na odgovarajući način. Potrebno je razmotriti prekid terapije lijekom Betaferon (vidjeti također dijelove 4.3 i 4.8).

Betaferon treba primjenjivati oprezno u bolesnika s anamnezom epileptičkih napadaja te u onih koji su na terapiji antiepilepticima, posebice ako njihova epilepsija nije odgovarajuće kontrolirana s antiepilepticima (vidjeti dijelove 4.5 i 4.8).

Ovaj lijek sadrži ljudski albumin te stoga nosi mogući rizik od prijenosa virusnih bolesti. Rizik od prijenosa Creutzfeld-Jacobove bolesti (CJD) ne može se isključiti.

Laboratorijski testovi

Preporučuje se redovito testiranje funkcije štitnjače u bolesnika s anamnezom poremećaja u radu štitnjače ili kako je klinički indicirano.

Uz laboratorijske testove koji su uobičajeno potrebniji za praćenje bolesnika s multiplom sklerozom, preporučuje se napraviti kompletnu krvnu sliku i diferencijalnu krvnu sliku, odrediti broj trombocita te provesti biokemijske pretrage krvi uključujući testove jetrene funkcije (primjerice, AST (SGOT), ALT (SGPT) i γ -GT) prije početka terapije te u redovnim razmacima nakon uvođenja terapije lijekom Betaferon, a nakon toga periodički u odsustvu kliničkih simptoma.

Bolesnici s anemijom, trombocitopenijom i leukopenijom (pojedinačno ili u kombinaciji) mogu zahtijevati intenzivnije praćenje kompletne krvne slike, s diferencijalnom krvnom slikom i brojem trombocita. Bolesnike koji su razvili neutropeniju treba pomno nadzirati zbog razvoja vrućice ili infekcije. Zabilježena su izvješća o trombocitopeniji s izraženim smanjenjem broja trombocita.

Poremećaji jetre i žuči

Asimptomatska povišenja serumskih transaminaza, koja su u većini slučajeva blaga i prolazna, vrlo se često događaju u bolesnika koji se liječe lijekom Betaferon tijekom kliničkih ispitivanja. Što se tiče drugih interferona beta, postoje rijetka izvješća o teškim oštećenjima jetre uključujući slučajeve zatajenja jetre u bolesnika koji se liječe lijekom Betaferon. Najozbiljniji događaji su se često javljali u bolesnika koji su bili izloženi drugim lijekovima ili tvarima za koje se zna da su povezane s hepatotoksičnošću ili u prisustvu komorbidnih medicinskih stanja (primjerice metastazirajuće maligne bolesti, teška infekcija i sepsa, zlouporaba alkohola).

Bolesnike treba motriti radi uočavanja znakova oštećenja jetre. Pojava povišenja serumskih transaminaza zahtijeva pomno praćenje i pretrage. Ako se razine znatno povise ili ako su povezane s kliničkim simptomima poput žutice, treba razmotriti ukidanje terapije lijekom Betaferon. U nedostatku kliničkog dokaza oštećenja jetre te nakon normalizacije jetrenih enzima, može se razmotriti ponovno uvođenje lijeka u terapiju uz odgovarajući nadzor jetrenih funkcija.

Poremećaji bubrega i mokraćnog sustava

Potreban je oprez i pomno praćenje prilikom primjene interferona beta u bolesnika s teškim zatajenjem bubrega.

Nefrotski sindrom

Tijekom liječenja lijekovima koji sadrže interferon-beta zabilježeni su slučajevi nefrotskog sindroma s različitim nefropatijama u podlozi, uključujući kolabirajuću fokalnu segmentalnu glomerulosklerozu (FSGS), bolest minimalnih promjena (engl. minimal change disease, MCD), membranoproliferativni glomerulonefritis (MPGN) i membransku glomerulopatiju (MGN). Događaji su zabilježeni u različitim stadijima tijekom liječenja i mogu se javiti nakon nekoliko godina liječenja interferonom- beta. Preporučuje se periodičko praćenje ranih znakova ili simptoma, primjerice edema, proteinurije i oštećene funkcije bubrega, posebno kod bolesnika s višim rizikom od bubrežne bolesti. Potrebno je hitno liječenje nefrotskog sindroma te treba razmotriti prekid

terapije lijekom Betaferon.

Srčani poremećaji

Betaferon također treba upotrebljavati s oprezom u bolesnika koji već imaju srčane poremećaje. Bolesnike s postojećim značajnim srčanim poremećajima kao što su kongestivno zatajenje srca, bolest srčanih arterija ili aritmija treba nadzirati radi pogoršanja stanja njihova srca, posebice tijekom početka terapije lijekom Betaferon. Iako Betaferon nema poznate izravne toksične učinke na srce, simptomi sindroma nalik gripi povezani s interferonom beta mogu se pokazati stresnim za bolesnike s postojećom značajnom bolešću srca. Tijekom postmarketinškog razdoblja zabilježena su vrlo rijetka izvješća o pogoršanju srčanog stanja u bolesnika s postojećom značajnom bolesti srca koje je prolazno povezano s početkom terapije lijekom Betaferon.

Zabilježeni su rijetki slučajevi kardiomiopatije. Ako se to dogodi te se sumnja na povezanost s lijekom Betaferon, potrebno je prekinuti liječenje.

Trombotička mikroangiopatija (TMA)

Tijekom liječenja lijekovima koji sadrže interferon beta prijavljeni su slučajevi trombotičke mikroangiopatije, koja se očituje kao trombotička trombocitopenička purpura (TTP) ili hemolitički uremički sindrom (HUS), uključujući smrtne slučajeve. Događaji su prijavljeni u različito vrijeme tijekom liječenja i mogu se pojaviti nekoliko tjedana do nekoliko godina nakon početka liječenja interferonom beta. Rane kliničke značajke uključuju trombocitopeniju, novonastalu hipertenziju, vrućicu, simptome središnjeg živčanog sustava (npr. konfuzija, pareza) i oštećenje funkcije bubrega. Laboratorijski nalazi koji upućuju na TMA uključuju smanjeni broj trombocita, povišenu serumsku laktat dehidrogenazu (LDH) zbog hemolize i shistocite (fragmentirani eritrociti) u krvnom razmazu. Stoga, ukoliko se uoče kliničke značajke TMA, preporučuju se dodatni testovi razine trombocita, serumske LDH, krvnih razmaza i funkcije bubrega. Ako se dijagnosticira TMA, potrebno je bez odlaganja započeti liječenje (razmotritiplazmaferezu) i preporučuje se odmah prekinuti s liječenjem lijekom Betaferon.

Opći poremećaji i reakcije na mjestu primjene

Mogu se javiti ozbiljne reakcije preosjetljivosti (rijetke ali teške akutne reakcije kao što su bronhospazam, anafilaksija i urtikarija). Ako su reakcije teške, Betaferon treba prekinuti i primijeniti odgovarajuću medicinsku intervenciju.

Nekroza na mjestu injiciranja zabilježena je u bolesnika koji primjenjuju Betaferon (vidjeti dio 4.8). Može biti opsežna i uključivati mišićnu fasciju kao i masno tkivo te zbog toga nastaju ožiljci.

Povremeno je potreban debridman, te rjeđe i presađivanje kože, a cijeljenje može potrajati i do 6 mjeseci.

Ako kod bolesnika dođe do pucanja kože koje može biti povezano s oticanjem ili drenažom tekućine s mjesta injiciranja, bolesnika treba obavijestiti da se posavjetuje s njegovim/njezinim liječnikom prije nastavka uzimanja injekcija lijeka Betaferon.

Ako bolesnik ima višestruke lezije potrebno je prekinuti terapiju lijekom Betaferon dok lezije na zacijele. Bolesnici s pojedinačnim lezijama mogu nastaviti terapiju lijekom Betaferon pod uvjetom da nekroza nije preopsežna jer kod nekih bolesnika dolazi do cjeljenja nekroze na mjestu injiciranja dok uzimaju Betaferon.

Za smanjenje rizika od nekroze na mjestu injiciranja bolesnike treba savjetovati da:

•koriste aseptičke načine injiciranja

•mijenjaju mjesto injiciranja sa svakom dozom.

Incidencija reakcija na mjestu injiciranja može se smanjiti uporabom autoinjektora. U pivotalnim ispitivanjima bolesnika s pojedinačnim kliničkim događajem koji ukazuje na multiplu sklerozu autoinjektor je korišten u većine bolesika. Reakcije na mjestu injiciranja, kao i nekroze na mjestu injiciranja primjećuju se rjeđe u ovom ispitivanju nego u drugim pivot ispitivanjima.

Postupak samoprimjene lijeka od strane bolesnika treba redovito provjeravati, posebno ako su se javile reakcije na mjestu injiciranja.

Imunogenost

Kao i kod svih terapijskih proteina postoji mogućnost pojave imunogenosti. Uzorci seruma u kontroliranim kliničkim ispitivanjima prikupljani su svaka tri mjeseca u svrhu praćenja razvoja protutijela na Betaferon.

U različitim kontroliranim kliničkim ispitivanjima relapsno-remitirajuće multiple skleroze i sekundarno progresivne multiple skleroze između 23 % i 41 % bolesnika razvilo je neutralizirajuću aktivnost u serumu na interferon beta-1b koja je potvrđena s barem dva uzastopna pozitivna titra; od tih bolesnika, između 43 % i 55 % povratilo je stabilan negativni status protutijela (na temelju dva uzastopna negativna titra) tijekom naknadnog razdoblja promatranja u spomenutom ispitivanju.

Razvoj neutralizirajuće aktivnosti u tim ispitivanjima povezan je sa smanjenjem kliničke djelotvornosti samo s obzirom na aktivnost relapsa. Neke analize sugeriraju da taj učinak može biti veći u bolesnika s višim razinama titra neutralizirajuće aktivnosti.

U ispitivanju bolesnika s pojedinačnim kliničkim događajem koji ukazuje na multiplu sklerozu, neutralizirajuća aktivnost mjerena svakih 6 mjeseci zabilježena je barem jedanput u 32 % (89) bolesnika koji su odmah bili liječeni lijekom Betaferon; od toga njih 60 % (53) povratilo je negativan status na temelju posljednje dostupne procjene unutar petogodišnjeg razdoblja. Unutar tog razdoblja, razvoj neutralizirajuće aktivnosti bio je povezan sa značajnim porastom u novo aktiviranim lezijama te volumenu T2 lezija na snimkama dobivenim magnetskom rezonancijom. Međutim, čini se da to nije povezano sa smanjenjem kliničke djelotvornosti (s obzirom na vrijeme do klinički jasne multiple skleroze (engl. clinically definite multiple sclerosis, CDMS), vrijeme do potvrđene progresije na EDSS ljestvici te stopu relapsa).

Novi štetni događaji nisu povezani s razvojem neutralizirajuće aktivnosti.

U in vitro uvjetima dokazano je da Betaferon križno reagira s prirodnim interferonom beta. Međutim, to nije ispitano u in vivo uvjetima te klinička važnost takve interakcije nije sigurna.

Postoje oskudni i neuvjerljivi podaci za bolesnike koji su razvili neutralizirajuću aktivnost te su dovršili terapiju lijekom Betaferon.

Odluka o nastavku ili prekidu liječenja bolesnika treba se više temeljiti na svim aspektima statusa bolesti nego na samom statusu neutralizirajuće aktivnosti.

4.5 Interakcije s drugim lijekovima i drugi oblici interakcija

Nisu provedena ispitivanja interakcija.

Učinak primjene 250 mikrograma (8,0 milijuna IU) lijeka Betaferon svakog drugog dana na metabolizam lijeka u bolesnika s multiplom sklerozom nije poznat. Bolesnici koji primaju Betaferon dobro podnose liječenje relapsa kortikosteroidima ili s ACTH za razdoblja do 28 dana.

Zbog pomanjkanja kliničkog iskustva u bolesnika s multiplom sklerozom primjena Betaferona zajedno s imunomodulatorima, osim kortikosteroida ili ACTH, se ne preporuje.

Zabilježeno je da interferoni smanjuju aktivnost enzima ovisnih o jetrenom citokromu P450 u ljudi i životinja. Treba biti oprezan prilikom primjene lijeka Betaferon u kombinaciji s lijekovima koji imaju uski terapijski indeks te su uvelike ovisni o sustavu jetrenog citokroma P450 zbog klirensa, primjerice antiepileptici. Dodatan oprez potreban je prilikom istovremene primjene lijekova koji imaju učinak na krvotvorni sustav.

Nisu provedena ispitivanja interakcija s antiepilepticima.

4.6 Trudnoća i dojenje

Trudnoća

Podaci o primjeni lijeka Betaferon u trudnica su ograničeni. Dostupni podaci ukazuju na mogući povećani rizik

od spontanog pobačaja. Početak liječenja kontraindiciran je tijekom trudnoće (vidjeti dio 4.3).

Žene reproduktivne dobi

Žene reproduktivne dobi moraju poduzeti odgovarajuće mjere kontracepcije. Ako je bolesnica zatrudnjela ili planira zatrudnjeti dok koristi Betaferon, treba ju obavjestiti o mogućim rizicima te je potrebno razmotriti prekid terapije (vidjeti dio 5.3). U bolesnica s visokom stopom relapsa prije početka liječenja treba odvagati rizik od teškog relapsa nakon prekida terapije lijekom Betaferon u slučaju trudnoće u odnosu na mogući rizik od spontanog pobačaja.

Dojenje

Nije poznato izlučuje li se interferon beta-1b u majčino mlijeko. Zbog mogućih ozbiljnih nuspojava u dojenčadi, potrebno je odlučiti da li prekinuti dojenje ili prekinuti liječenje lijekom Betaferon.

4.7 Utjecaj na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima

Nisu provedena ispitivanja utjecaja na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima. Nuspojave u središnjem živčanom sustavu koje su povezane s primjenom lijeka Betaferon mogu utjecati na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima u podložnih bolesnika.

4.8 Nuspojave

Sažetak sigurnosnog profila

Na početku liječenja nuspojave su česte, ali se općenito smiruju s daljnjim liječenjem. Najčešće zabilježene nuspojave su kompleks simptoma nalik gripi (vrućica, zimica, artralgija, opća slabost, znojenje, glavobolja ili mialgija), koji su uglavnom uzrokovani farmakološkim učincima lijeka i reakcijama na mjestu injiciranja. Reakcije na mjestu injiciranja često se događaju nakon primjene lijeka Betaferon. Crvenilo, oticanje, promjena boje, upala, bol, preosjetljivost, nekroza i nespecifične reakcije značajno su povezane s liječenjem lijekom Betaferon 250 mikrograma (8,0 milijuna IU).

Općenito, preporučuje se titracija doze na početku liječenja kako bi se povećala podnošljivost na Betaferon (vidjeti dio 4.2). Simptomi nalik gripi mogu se također smanjiti primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova. Incidencija reakcija na mjestu injiciranja može se smanjiti primjenom autoinjektora.

Tablični popis nuspojava

Sljedeći popis štetnih događaja temelji se na podacima iz kliničkih ispitivanja (Tablica 1. Štetni događaji i laboratorijske abnormalnosti) te iz praćenja nakon stavljanja lijeka Betaferon u promet (Tablica 2. Učestalost

– gdje je poznata – temeljena na objedinjenim kliničkim ispitivanjima ((vrlo često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 i < 1/10), manje često (≥ 1/1000 i < 1/100), rijetko (≥ 1/10 000 i < 1/1000) i vrlo rijetko (< 1/10 000)). Iskustvo s primjenom lijeka Betaferon u bolesnika koji boluju od multiple skleroze je ograničeno te je zbog toga moguće da štetni događaji koji se javljaju vrlo rijetko još nisu zabilježeni.

Tablica1. Štetni događaji i laboratorijske abnormalnosti sa stopama incidencije ≥ 10 % i pripadajući postotci za placebo; značajno povezane nuspojave < 10 % temeljeno na podacima iz kliničkih ispitivanja.

Laboratorijska abnormalnost

Λ Značajna povezanost s liječenjem lijekom Betaferon za bolesnike s prvim događajem koji ukazuje na MS, p < 0,05

* Značajna povezanost s liječenjem lijekom Betaferon za RRMS, p < 0,05 º Značajna povezanost s liječenjem lijekom Betaferon za SPMS, p < 0,05

§ Reakcija na mjestu injiciranja (različite vrste) obuhvaća sve štetne događaje koji se javljaju na mjestu injiciranja, tj. sljedeće termine: krvarenje na mjestu injiciranja, preosjetljivost na mjestu injiciranja, upala na mjestu injiciranja, izraslina na mjestu injiciranja, nekroza na mjestu injiciranja, bol na mjestu injiciranja, reakcija na mjestu injiciranja, edem na mjestu injiciranja i atrofija na mjestu injiciranja

& „Kompleks simptoma nalik gripi“ označava sindrom gripe i/ili kombinaciju najmanje dva štetna događaja između vrućice, zimice, mialgije, malaksalosti, znojenja.

# Tijekom ispitivanja praćenja BENEFIT nije primjećena promjena u poznatom profilu rizika lijeka Betaferon.

Najprikladniji MedDRA termin koristi se za opisivanje određene reakcije i njezinih sinonima i srodnih stanja.

Tablica2. Nuspojave identificirane tijekom praćenja nakon stavljanja lijeka Betaferon u promet (učestalost – gdje je poznata –izračunata na temelju objedinjenih podataka iz kliničkih ispitivanja N=1093)

1 učestalosti temeljene na objedinjenim kliničkim ispitivanjima (vrlo često ≥ 1/10, često ≥ 1/100 i < 1/10, manje često ≥ 1/1000 i < 1/100, rijetko ≥ 1/10 000 i < 1/1000, vrlo rijetko < 1/10 000).

2 Nuspojave temeljene samo na podacima nakon stavljanja lijeka Betaferon u promet

3Značajka skupine lijekova koji sadrže interferon beta (vidjeti dio 4.4).

4 značajka skupine lijekova koji sadrže interferon, vidjeti niže Plućna arterijska hipertenzija

Najprikladniji MedDRA termin koristi se za opisivanje određene reakcije i njezinih sinonima i srodnih stanja.

Plućna arterijska hipertenzija

Slučajevi plućne arterijske hipertenzije (PAH) prijavljeni su s lijekovima koji sadrže interferon beta. Događaji su prijavljeni u različitim vremenskim točkama i do nekoliko godina nakon početka liječenja inteferonom beta.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih djelatnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava navedenog u Dodatku V.

4.9 Predoziranje

Interferon beta-1b primjenjivao se u odraslih bolesnika s rakom bez ozbiljnih štetnih događaja koji ugrožavaju vitalne funkcije pri pojedinačnim dozama visokim i do 5500 mikrograma (176 milijuna IU) intravenski, tri puta tjedno.

5. FARMAKOLOŠKA SVOJSTVA

5.1 Farmakodinamička svojstva

Farmakoterapijska skupina: citokini, interferoni, ATK oznaka: L03 AB 08

Mehanizam djelovanja

Interferoni pripadaju obitelji citokina, proteina koji se javljaju u prirodi. Interferoni imaju molekularnu težinu u rasponu od 15 000 do 21 000 daltona. Identificirane su tri glavne klase interferona: alfa, beta i gama. Interferon alfa, interferon beta i interferon gama posjeduju preklapajuća, ali i zasebna biološka djelovanja. Djelovanja interferona beta-1b ovisna su o vrstama te stoga najvažnije farmakološke informacije o interferonu beta-1b potječu iz ispitivanja na kulturama ljudskih stanica ili ljudskim stanicama u in vivo ispitivanjima.

Dokazano je da interferon beta-1b posjeduje i antivirusna i imunoregulatorna djelovanja. Mehanizmi djelovanja interferona beta-1b u multiploj sklerozi nisu potpuno razjašnjeni. Ipak, poznato je da su biološka svojstva interferona beta-1b koja modificiraju reakciju rezultat njegovih interakcija sa specifičnim staničnim receptorima koji se nalaze na površini ljudskih stanica. Vezanje interferona beta-1b na te receptore potiče ekspresiju brojnih produkata gena za koje se smatra da su posrednici u biološkim djelovanjima interferona beta-1b. Neki od tih produkata izmjereni su u serumu i staničnim frakcijama krvi bolesnika koji se liječe interferonom beta-1b. Interferon beta-1b smanjuje afinitet vezanja te povećava internalizaciju i razgradnju gama receptora za interferon. Interferon beta-1b također povećava supresorsku aktivnost mononuklearnih stanica iz periferne krvi.

Nisu provedena zasebna ispitivanja utjecaja lijeka Betaferon na srčanožilni sustav, dišni sustav te funkciju endokrinih organa.

Klinička djelotvornost i sigurnost:

RR-MS

Provedeno je jedno kontrolirano kliničko ispitivanje s lijekom Betaferon u bolesnika s relapsno- remitirajućom

multiplom sklerozom koji hodaju samostalno (početne vrijednosti na EDSS ljestvici od 0 do 5,5). Bolesnici koji primaju Betaferon pokazali su smanjenje učestalosti (30 %) te težine kliničkih relapsa, kao i broja hospitalizacija koje su uzrokovane bolešću. Nadalje, zabilježeno je i produljenje razdoblja bez relapsa. Nema dokaza učinka lijeka Betaferona na trajanje relapsa ili na simptome između relapsa te nije primjećen značajan učinak na progresiju bolesti u relapsno-remitirajućoj multiploj sklerozi.

SP-MS

Provedena su dva kontrolirana klinička ispitivanja s lijekom Betaferon koja uključuju ukupno 1657 bolesnika sa sekundarno progresivnom multiplom sklerozom (početne vrijednosti EDSS od 3 do 6,5, tj. bolesnici su mogli hodati). Bolesnici s blagom bolešću te oni koji ne mogu hodati nisu bili uključeni u ispitivanja. Dva ispitivanja pokazuju nedosljedne rezultate primarnog ishoda, vremena do potvrđene progresije, koje predstavlja odgodu u napretku invalidnosti:

Jedno od dva ispitivanja pokazalo je statistički značajnu odgodu u vremenu do napretka invalidnosti (omjer hazarda = 0,69, interval pouzdanosti 95 % (0,55; 0,86), p = 0,0010 odgovara smanjenju rizika od 31 % zbog primjene lijeka Betaferon) te vremena koje je potrebno da bolesnik postane vezan za invalidska kolica (omjer hazarda = 0,61; interval pouzdanosti 95 % (0,44; 0,85), p = 0,0036, odgovara smanjenju rizika od 39 % zbog primjene lijeka Betaferon) u bolesnika koji su liječeni lijekom Betaferon. Taj se učinak nastavlja tijekom razdoblja promatranja do 33 mjeseca. Učinak liječenja javio se u bolesnika na svim razinama ispitivane invalidnosti i neovisno o aktivnosti relapsa.

U drugom ispitivanju lijeka Betaferon u sekundarnoj progresivnoj multiploj sklerozi nije zabilježena odgoda u vremenu do napretka invalidnosti. Postoje dokazi da su bolesnici koji su uključeni u to ispitivanje ukupno gledano imali manje aktivnu bolest nego u drugom ispitivanju sekundarne progresivne multiple skleroze.

U retrospektivnim meta-analizama koje uključuju podatke iz oba ispitivanja, utvrđen je ukupni učinak liječenja za koje se smatra da je statistički značajan (p = 0,0076; 8,0 milijuna IU lijeka Betaferon naspram svih bolesnika koji su primali placebo).

Retrospektivne analize u podskupinama pokazale su da je učinak liječenja na napredak invalidnosti najvjerojatniji u bolesnika s aktivnom bolešću prije početka liječenja (omjer hazarda 0,72, interval pouzdanosti 95 % (0,59; 0,88), p = 0,0011, odgovara 28 %-tnoj redukciji rizika zbog primjene lijeka Betaferon u bolesnika s relapsima ili izraženom progresijom na EDSS ljestvici, 8,0 milijuna IU lijeka Betaferon naspram svih bolesnika koji su primali placebo). Iz ovih retrospektivnih analiza podskupina vidljiv je dokaz koji ukazuje da relapsi baš kao i izražena progresija na EDSS ljestvici (EDSS > 1 bod ili > 0,5 za EDSS ≥6 u prethodne dvije godine) mogu pomoći u identifikaciji bolesnika s aktivnom bolešću.

U oba ispitivanja bolesnici sa sekundarno progresivnom multiplom sklerozom koji primaju Betaferon pokazali su redukciju u učestalosti kliničkih relapsa (30 %). Nema dokaza da Betaferon utječe na duljinu trajanja relapsa.

Pojedinačni klinički događaj koji ukazuje na MS

U bolesnika s jednim kliničkim poremećajem i MR značajkama koje upućuju na razvoj multiple skleroze (najmanje 2 klinički tihe lezije u T2 mjerenoj slici magnetske rezonancije) provedeno je kontrolirano kliničko ispitivanje s lijekom Betaferon. Ispitivanje je uključivalo bolesnike s monožarišnim ili višežarišnim nastupom bolesti (tj. bolesnici s kliničkim dokazom pojedinačne ili najmanje dvije lezije na središnjem živčanom sustavu). Bilo koja bolest osim multiple skleroze koja bi mogla bolje objasniti znakove i simptome bolesnika morala je biti isključena. To se ispitivanje sastojalo od dvije faze pri čemu je placebom kontroliranu fazu slijedila prethodno planirana faza praćenja. Placebom kontrolirana faza trajala je dvije godine ili sve dok bolesnik nije razvio klinički definitivnu multiplu sklerozu (CDMS), što god da je od toga dvoje bilo prvo. Nakon placebom kontrolirane faze bolesnici ulaze u prethodno planiranu fazu praćenja s lijekom Betaferon da bi se procijenili učinci trenutačnog naspram odgođenog početka liječenja lijekom Betaferon, uspoređujući bolesnike koji su početno randomizirani na Betaferon („skupina s trenutnim liječenjem“) ili na placebo („skupina s odgođenim liječenjem“). Bolesnici i ispitivači nisu znali koja je terapija bolesnicima u početku bila dodijeljena.

Tablica3: Rezultati primarne djelotvornosti ispitivanja BENEFIT i ispitivanja praćenja BENEFIT

Vrijeme do pojave multiple skleroze prema McDonaldovim kriterijima

U placebom kontroliranoj fazi Betaferon je odgodio napredak od prvog kliničkog događaja do CDMS na statistički značajan i klinički značajan način. Robustnost učinka liječenja pokazana je i odgodom u napretku bolesti do multiple skleroze prema McDonaldovim kriterijima (Tablica 3).

Analize podskupina prema početnim čimbenicima pokazale su da postoji dokaz djelotvornosti za progresiju stanja do CDMS u svim procijenjenim podskupinama. Rizik od progresije do CDMS unutar dvije godine bio je veći u monožarišnih bolesnika s najmanje 9 T2 lezija ili gadolinijem izraženih povećanja na početnoj MRI snimci mozga. U multižarišnih bolesnika rizik od nastanka CDMS-a nije ovisio o početnim MRI nalazima što ukazuje na visoki rizik od CDMS-a jer se širenje bolesti temeljilo na kliničkim nalazima. Zasada ne postoji dobro utvrđena definicija bolesnika s visokim rizikom iako konzervativniji pristup nalaže prihvaćanje najmanje devet T2 hiperintenznih lezija na početnom skenu te najmanje jednu novu T2 leziju ili jednu novu gadolinijem pojačanu leziju na kontrolnom skenu snimljenu najmanje mjesec dana nakon početnog skena. U svakom slučaju, liječenje treba uzeti u obzir samo za bolesnike koji su klasificirani kao visokorizični.

Terapija s lijekom Betaferon bila je dobro prihvaćena na što upućuje visoki stupanj dovršetka ispitivanja (93 % u skupini koja je primala Betaferon). Da bi se povećala podnošljivost lijeka Betaferon primjenjivala se titracija doze i nesteroidni protuupalni lijekovi na samom početku terapije. Pored toga, tijekom ispitivanja većina bolesnika koristila je autoinjektor.

Tijekom praćenja u fazi otvorenog liječenja, učinak liječenja na CDMS još uvijek je bio očit nakon 3 i 5 godina (Tablica 3), iako je većina bolesnika iz placebo skupine liječena s lijekom Betaferon najmanje od druge godine nadalje. Napredak na EDSS ljestvici (potvrđeno povećanje na EDSS ljestvici od najmanje jednog boda u usporedbi s početnim nalazima) bio je manji u skupini koja je primala Betaferon bez odgode (Tablica 3, značajan učinak nakon 3 godine, bez značajnog učinka nakon 5 godina). Većina bolesnika u obje skupine za liječenje nije imala napredak invalidnosti tijekom razdoblja od 5 godina. Robustni dokaz koristi tog parametra ishoda ne može se iskazati za "trenutačno" liječenje. Nije zamijećena korist koja se može pripisati trenutnom liječenju lijekom Betaferon što se tiče kvalitete života (mjerena uz pomoć FAMS – Funkcionalne procjene

multiple skleroze: Indeks ishoda liječenja).

RR-MS, SP-MS i pojedinačni klinički poremećaj koji ukazuje na multiplu sklerozu

Betaferon je bio učinkovit u svim ispitivanjima multiple skleroze da bi se u smanjenju aktivnosti bolesti (akutna upala u središnjem živčanom sustavu te trajne promjene na tkivima) mjerenoi magnetskom rezonancijom (MRI). Odnos aktivnosti bolesti multiple skleroze mjerene MRI snimanjem i kliničkog ishoda trenutno nije potpuno razjašnjen.

5.2 Farmakokinetička svojstva

Serumske razine lijeka Betaferon praćene su u pacijenata i dobrovoljaca putem ne potpuno specifičnog biološkog određivanja. Maksimalne razine u serumu od otprilike 40 IU/ml nađene su 1-8 sati nakon supkutane injekcije od 500 mikrograma (16,0 milijuna IU) interferona beta-1b. Različita ispitivanja su pokazala da srednja brzina klirensa i poluvijekovi dispozicijskih faza u serumu iznose najviše

30 ml·min-1·kg-1, odnosno 5 sati.

Injekcije lijeka Betaferon koje se daju svaki drugi dan ne povećavaju razinu u serumu, a farmakokinetika se ne mijenja tijekom terapije.

Apsolutna bioraspoloživost supkutano primjenjenog interferona beta-1b bila je približno 50 %.

5.3 Neklinički podaci o sigurnosti primjene

Nisu provedena ispitivanja akutne toksičnosti. S obzirom da glodavci ne reagiraju na ljudski interferon beta, ispitivanja ponovljenih doza provedena su na rezus-majmunima. Primjećena je prolazna hipertermija, kao i značajan porast u broju limfocita i značajno smanjenje broja trombocita i segmentiranih neutrofila.

Nisu provedena dugoročna ispitivanja. Ispitivanja reprodukcije s rezus-majmunima otkrila su maternalnu toksičnost te povećani stupanj abortusa koji rezultira prenatalnom smrti. Na preživjelim životinjama nisu primjećene malformacije.

Nisu provedena ispitivanja plodnosti. Nije primjećen utjecaj na rasplodni ciklus u rezus-majmuna. Iskustva s drugim interferonima ukazuju na moguće oštećenje plodnosti kod muškaraca i žena.

Tijekom jednokratnog ispitivanja genotoksičnosti (Amesov test) nije primjećen mutageni učinak. Nisu provedene studije karcinogenosti. Test stanične transformacije in vitro ne ukazuje na tumorogeni potencijal lijeka.

6. FARMACEUTSKI PODACI

6.1 Popis pomoćnih tvari

Bočica (s praškom za otopinu za injekciju): Ljudski albumin

manitol

Otapalo (otopina natrijevog klorida 5,4 mg/ml (0,54 % m/V)): natrijev klorid voda za injekciju

6.2 Inkompatibilnosti

Lijek ne smije miješati s drugim lijekovima osim s priloženim otapalom navedenim u dijelu 6.6.

6.3 Rok valjanosti

2 godine.

Preporučuje se trenutna primjena nakon rekonstitucije otopine. Ipak, dokazana je stabilnost prilikom primjene tijekom 3 sata pri temperaturi 2-8°C.

6.4 Posebne mjere pri čuvanju lijeka

Ne čuvati na temperaturi iznad 25°C. Ne zamrzavati.

Uvjete čuvanja nakon rekonstitucije lijeka vidjeti u dijelu 6.3.

6.5 Vrsta i sadržaj spremnika

Bočica (s praškom za otopinu za injekciju):

bezbojna bočica od 3 ml (staklo tip I) s čepom od butilne gume (tip I) te aluminijskom kapicom i

Otapalo (otopina natrijevog klorida od 5,4 mg/ml (0,54 % m/V)): napunjena štrcaljka od 2,25 ml (staklo tip I) s 1,2 ml otapala.

Veličine pakiranja

•pakiranje s 5 pojedinačnih pakiranja od kojih svako sadrži 1 bočicu s praškom, 1 napunjenu štrcaljku s otapalom, 1 nastavak za bočicu s iglom, 2 tupfera natopljena alkoholom ili

•pakiranje s 15 pojedinačnih pakiranja od kojih svako sadrži 1 bočicu s praškom, 1

•napunjenu štrcaljku s otapalom, 1 nastavak za bočicu s iglom, 2 tupfera natopljena alkoholom ili

•pakiranje s 14 pojedinačnih pakiranja od kojih svako sadrži 1 bočicu s praškom, 1 napunjenu štrcaljku s otapalom, 1 nastavak za bočicu s iglom, 2 tupfera natopljena alkoholom ili

•pakiranje s 12 pojedinačnih pakiranja od kojih svako sadrži 1 bočicu s praškom, 1 napunjenu štrcaljku s otapalom, 1 nastavak za bočicu s iglom, 2 tupfera natopljena alkoholom ili

•pakiranje za 2 mjeseca s 2x14 pojedinačnih pakiranja od kojih svako sadrži 1 bočicu s praškom,

•1 napunjenu štrcaljku s otapalom, 1 nastavak za bočicu s iglom, 2 tupfera natopljena alkoholom ili

•pakiranje za 3 mjeseca s 3x14 pojedinačnih pakiranja od kojih svako sadrži 1 bočicu s praškom,

•1 napunjenu štrcaljku s otapalom, 1 nastavak za bočicu s iglom, 2 tupfera natopljena alkoholom ili

•pakiranje za 3 mjeseca s 3x15 pojedinačnih pakiranja od kojih svako sadrži 1 bočicu s praškom,

•1 napunjenu štrcaljku s otapalom, 1 nastavak za bočicu s iglom, 2 tupfera natopljena alkoholom ili

•Titracijsko pakiranje za titraciju doze s 4 različito obojana i numerirana trostruka pakiranja:

•žuto s brojem „1“ (dani liječenja 1, 3 i 5; oznaka na štrcaljki 0,25 ml)

•crveno s brojem „2“ (dani liječenja 7, 9 i 11; oznaka na štrcaljki 0,50 ml)

•zeleno s brojem „3“ (dani liječenja 13, 15 i 17; oznaka na štrcaljki 0,75 ml)

•plavo s brojem „4“ (dani liječenja 19, 21 i 23; oznake na štrcaljki 0,25, 0,50, 0,75 ml i 1 ml) Svako trostruko pakiranje sadrži 3 bočice s praškom, 3 napunjene štrcaljke s otapalom,

3 nastavka za bočicu s pričvršćenom iglom i 6 alkoholom natopljenih tupfera za čišćenje kože i bočica.

Na tržištu se ne moraju nalaziti sve veličine pakiranja.

6.6 Posebne mjere opreza za zbrinjavanje i druga rukovanja lijekom

Rekonstitucija

Za rekonstituciju liofiliziranog interferona beta-1b za injekciju spojite nastavak bočice s pričvršćenom iglom na bočicu. Spojite napunjenu štrcaljku s otapalom na nastavak bočice i injicirajte 1,2 ml otapala (otopina natrijevog klorida od 5,4 mg/ml (0,54 % m/V)) u bočicu s lijekom Betaferon. Otopite prašak u potpunosti bez protresanja.

Nakon rekonstitucije otopine, uvucite 1,0 ml iz bočice u štrcaljku za primjenu 250 mikrograma lijeka Betaferon. Za titraciju doze na početku liječenja uvucite odgovarajući volumen kako je to prikazano u dijelu 4.2.

Uklonite bočicu s nastavkom za bočicu iz napunjene štrcaljke prije samog injiciranja. Betaferon se također može primjenjivati s prikladnim autoinjektorom.

Provjera prije uporabe

Prije uporabe vizualno pregledajte rekonstituirani lijek. Rekonstituirana otopina je bezbojna do svijetložute boje te je blago opalescentna do opalescentna.

Zbrinite lijek prije uporabe ako sadrži čestice ili promijeni boju.

Odlaganje

Neiskorišteni lijek ili otpadni materijal valja zbrinuti sukladno lokalnim propisima.

7. NOSITELJ ODOBRENJA ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET

Bayer AG

51368 Leverkusen

Njemačka

8. BROJ(EVI) ODOBRENJA ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET

EU/1/95/003/005

EU/1/95/003/006

EU/1/95/003/007

EU/1/95/003/008

EU/1/95/003/009

EU/1/95/003/010

EU/1/95/003/011

EU/1/95/003/012

9. DATUM PRVOG ODOBRENJA /DATUM OBNOVE ODOBRENJA

Datum prvog odobrenja: 30. studeni 1995. Datum posljednje obnove: 31. siječanj 2006.

10. DATUM REVIZIJE TEKSTA

Detaljnije informacije o ovom lijeku dostupne su na web stranici Europske agencije za lijekove http://www.ema.europa.eu.