Icelandic
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Instanyl (fentanyl citrate) – Samantekt á eiginleikum lyfs - N02AB03

Updated on site: 08-Oct-2017

Nafn lyfsInstanyl
ATC-kóðiN02AB03
Efnifentanyl citrate
FramleiðandiTakeda Pharma A/S

1.HEITI LYFS

Instanyl 50 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn

Instanyl 100 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn

Instanyl 200 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn

2.INNIHALDSLÝSING

Instanyl 50 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn

Hver ml lausnar inniheldur fentanýlsítrat sem jafngildir 500 míkrógrömmum af fentanýli. 1 skammtur (100 míkrólítrar) inniheldur 50 míkrógrömm af fentanýli.

Instanyl 100 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn

Hver ml lausnar inniheldur fentanýlsítrat sem jafngildir 1.000 míkrógrömmum af fentanýli. 1 skammtur (100 míkrólítrar) inniheldur 100 míkrógrömm af fentanýli.

Instanyl 200 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn

Hver ml lausnar inniheldur fentanýlsítrat sem jafngildir 2.000 míkrógrömmum af fentanýli. 1 skammtur (100 míkrólítrar) inniheldur 200 míkrógrömm af fentanýli.

Sjá lista yfir öll hjálparefni í kafla 6.1.

3.LYFJAFORM

Nefúði, lausn (nefúði).

Tær, litlaus lausn.

4.KLÍNÍSKAR UPPLÝSINGAR

4.1Ábendingar

Instanyl er ætlað til meðferðar á gegnumbrotsverk hjá fullorðnum sem fá þegar ópíóíð viðhaldsmeðferð við langvinnum krabbameinsverkjum. Gegnumbrotsverkur er tímabundin elnun verkja sem verður ofan á varanlegan verk sem þegar er veitt meðferð við.

Sjúklingar sem fá ópíóíð viðhaldsmeðferð eru þeir sem taka minnst 60 mg af morfíni til inntöku á dag, minnst 25 míkrógrömm af fentanýli í gegnum húð á klukkustund, minnst 30 mg af oxýcodóni á dag, minnst 8 mg af hýdrómorfóni á dag eða jafn verkjastillandi skammt af öðru ópíóíði í viku eða lengur.

4.2Skammtar og lyfjagjöf

Læknir sem hefur reynslu af stjórnun ópíóíð meðferðar hjá krabbameinssjúklingum skal hefja meðferðina og hafa eftirlit með henni. Læknar skulu hafa í huga mögulega misnotkun fentanýls.

Skammtar

Stilla ætti skammta fyrir hvern sjúkling þannig að viðeigandi verkjastilling náist með bærilegum aukaverkunum. Fylgjast verður vandlega með sjúklingum á meðan skammtar eru stilltir. Nauðsynlegt er að hafa samband við heilbrigðisstarfsmann ef skammtur er aukinn.

Í klínískum rannsóknum var skammturinn af Instanyl sem meðferð gegnumbrotsverks óháður daglegri viðhaldsmeðferð með ópíóíði (sjá kafla 5.1).

Hámarksskammtur á dag: Meðferð við allt að fjórum köstum gegnumbrotsverks, hvert með ekki meira en tveimur skömmtum með minnst 10 mínútna millibili.

Sjúklingar ættu að bíða í 4 klst. áður en þeir fá meðferð við öðru kasti gegnumbrotsverks með Instanyl bæði á meðan á skammtastillingu og viðhaldsmeðferð stendur. Í undantekningar tilvikum þegar nýtt verkjakast kemur fram fyrr geta sjúklingar notað Instanyl til að meðhöndla það en þeir verða að bíða í minnst 2 klst. áður en það er gert. Eftir endurmat verkja ætti að íhuga aðlögun skammta undirliggjandi ópíóíðmeðferðar ef sjúklingurinn fær oft köst gegnumbrotsverkjar með styttra en 4 klst. millibili eða fleiri en fjögur köst gegnumbrotsverkjar á 24. klst.

Skammtastilling

Áður en skammtar af Instanyl eru stilltir fyrir sjúkling, er gert ráð fyrir að þeir fái meðferð við varanlegum undirliggjandi verki með langvinnri ópíóíðmeðferð og að þeir finni ekki fyrir fleiri en fjórum köstum af gegnumbrotsverk á dag.

Aðferð við stillingu skammta

Upphafsstyrkur skal vera einn skammtur með 50 míkrógrömmum í aðra nösina, aukinn smám saman eftir þörfum með því að nota tiltæka styrkleika (50, 100 og 200 míkrógrömm). Ef ekki næst viðunandi verkjastilling má gefa sama styrkleika aftur eftir minnst 10 mínútur. Hvert skref í stillingu skammts (styrkleika skammts) ætti að meta í nokkrum köstum.

Byrjið með 50 míkrógrömm

- Notið einn skammt af Instanyl

- Bíðið í 10 mínútur

Viðunandi verkjastilling með einum skammti af Instanyl

Skammtur fundinn

Nei

Gefið annan skammt með sama styrkleika. Til greina kemur stærri skammtur við næsta kasti.

Viðhaldsmeðferð

Þegar skammturinn er fundinn samkvæmt skrefum sem lýst er að ofan, ætti sjúklingurinn að fá áfram þann styrkleika af Instanyl. Ef verkjastilling fyrir sjúklinginn er ónóg, má gefa honum aftur sama styrkleika eftir minnst 10 mínútur.

Aðlögun skammta

Almennt ætti að auka styrkleika viðhaldsmeðferðar með Instanyl þegar sjúklingur þarf meira en einn skammt við hverju kasti af gegnumbrotsverk í nokkur köst í röð.

Eftir endurmat verkja ætti að íhuga aðlögun skammta undirliggjandi ópíóíðmeðferðar ef sjúklingurinn fær oft köst gegnumbrotsverkjar með styttra en 4 klst. millibili eða fleiri en fjögur köst gegnumbrotsverkjar á 24 klst.

Ef aukaverkanir eru óbærilegar eða viðvarandi, skal minnka styrkleikann eða meðferð með Instanyl skipt út fyrir meðferð með öðrum verkjastillandi lyfjum.

Meðferð hætt

Hætta skal tafarlaust meðferð með Instanyl ef sjúklingurinn er ekki lengur með köst af gegnumbrotsverk. Halda skal meðferð við varanlegum undirliggjandi verk áfram eins og mælt er fyrir. Ef hætta þarf allri ópíóíðmeðferð, verður læknir að fylgjast vandlega með sjúklingnum þar sem minnka þarf lyfjagjöf með ópíóíði smám saman til að koma í veg fyrir mögulega skyndileg fráhvarfseinkenni.

Sérstakir hópar

Aldraðir

Takmarkaðar upplýsingar um lyfjahvörf, verkun og öryggi liggja fyrir við notkun Instanyl hjá sjúklingum eldri en 65 ára. Aldraðir sjúklingar geta verið með minnkaða úthreinsun, lengdan helmingunartíma og verið næmari fyrir fentanýl en yngri sjúklingar. Því skal gæta varúðar við meðferð sjúklinga sem eru aldraðir, vannærðir eða veiklaðir.

Í klínískum rannsóknum hafa aldraðir sjúklingar tilhneigingu til að þurfa minni skammta en sjúklingar sem eru yngri en 65 ára. Gæta skal sérstakrar varúðar þegar skammtar Instanyl eru stilltir fyrir aldraða.

Skert lifrarstarfsemi

Gæta skal varúðar þegar sjúklingum með meðal til alvarlega skerta lifrarstarfsemi er gefið Instanyl (sjá kafla 4.4).

Skert nýrnastarfsemi

Gæti skal varúðar þegar sjúklingum með meðal til alvarlega skerta nýrnastarfsemi er gefið Instanyl (sjá kafla 4.4).

Börn

Ekki hefur enn verið sýnt fram á öryggi og verkun Instanyl hjá börnum yngri en 18 ára. Engar upplýsingar liggja fyrir.

Lyfjagjöf

Instanyl er ætlað til notkunar í nef.

Mælt er með því að sjúklingurinn sitji eða standi í uppréttri stöðu þegar Instanyl er gefið. Hreinsa verður enda nefúðans eftir hverja notkun.

Varúðarráðstafanir sem gera þarf áður en lyfið er meðhöndlað eða gefið

Áður en Instanyl er notað í fyrsta sinn, þarf að undirbúa nefúðann þar til fíngerður úði kemur úr honum, yfirleitt þarf að þrýsta á nefúðann 3 til 4 sinnum.

Ef lyfið hefur ekki verið notað í meira en sjö daga, þarf að þrýsta einu sinni á nefúðann áður en næsti skammtur er gefinn.

Meðan á undirbúningsferlinu stendur losnar lyf úr nefúðanum. Af þeim sökum verður að leiðbeina sjúklingnum um að undirbúningurinn skuli fara fram á vel loftræstu svæði og hann megi ekki beina úðanum í áttina að sjálfum sér eða öðru fólki, eða að flötum og hlutum sem komist gætu í snertingu við annað fólk, einkum börn.

4.3Frábendingar

Ofnæmi fyrir virka efninu eða fyrir einhverju hjálparefnanna sem talin eru upp í kafla 6.1. Sjúklingar sem ekki eru á viðhaldsmeðferð með ópíóíðlyfi þar sem aukin hætta er á öndunarbælingu. Meðferð við bráðum verkjum öðrum en gegnumbrotsverkjum.

Alvarleg öndunarbæling eða alvarleg lungnateppa. Undangengin geislameðferð í andliti. Endurteknar blóðnasir (sjá kafla 4.4).

4.4Sérstök varnaðarorð og varúðarreglur við notkun

Öndunarbæling

Klínískt marktæk öndunarbæling getur komið fram við notkun fentanýls og fylgjast verður með sjúklingum vegna þessara áhrifa. Sjúklingar með verki sem fá langvinna ópíóíðmeðferð mynda þol við öndunarbælingu og því er minni hætta á öndunarbælingu hjá þessum sjúklingum. Samtímis notkun róandi lyfja sem hafa áhrif á miðtaugakerfið getur aukið hættu á öndunarbælingu (sjá kafla 4.5).

Langvinnur lungnasjúkdómur

Fentanýl getur haft alvarlegri aukaverkanir hjá sjúklingum með langvinna lungnateppu. Hjá þessum sjúklingum geta ópíóíðar dregið úr öndunarhvöt og aukið mótstöðu í öndunarvegi.

Skert nýrna- eða lifrarstarfsemi

Gæta skal varúðar þegar sjúklingum með meðal til alvarlega skerta nýrna- eða lifrarstarfsemi er gefið fentanýl. Áhrif skertrar nýrna- eða lifrarstarfsemi á lyfjahvörf Instanyl hafa ekki verið metin. Hins vegar hefur komið fram að þegar það er gefið í æð breytist brotthvarf fentanýls við skerta nýrna-eða lifrarstarfsemi vegna þess að breytingar verða á brotthvarfi og próteinum í sermi.

Aukinn innankúpuþrýstingur

Gæta skal varúðar við notkun fentanýls hjá sjúklingum sem hafa einkenni aukins innankúpuþrýstings, skertrar meðvitundar eða eru í dái.

Gæta skal varúðar við notkun Instanyl hjá sjúklingum með æxli í heila eða höfuðáverka.

Hjartasjúkdómar

Hægur hjartsláttur getur hlotist af fentanýli. Nota skal fentanýl með varúð hjá sjúklingum sem áður hafa verið með eða þegar eru haldnir hægsláttartruflunum.. Ópíóíð geta valdið lágþrýstingi, einkum hjá sjúklingum með minnkaðan blóðvökva. Því skal gæta varúðar við notkun Instanyl hjá sjúklingum með lágþrýsting og/eða minnkaðan blóðvökva.

Serótónínheilkenni

Ráðlagt er að sýna aðgát þegar Instanyl er gefið samtímis lyfjum sem hafa áhrif á serótónín taugaboðefnakerfi.

Serótónínheilkenni sem hugsanlega reynist lífshættulegt kann að koma fram við samhliða notkun serótónín lyfja svo sem sértækra serótónín endurupptökuhemla (SSRI) og serótónín noradrenalín endurupptökuhemla (SNRI), og með lyfjum sem skerða umbrot serótóníns (svo sem mónóamínoxídasahemlum [MAO hemlum]). Þetta getur átt sér stað innan marka ráðlagðra skammta.

Serótónínheilkenni kann að fela í sér breytingar á andlegu ástandi (t.d. óróleiki, ofskynjanir, dá), ójafnvægi á ósjálfráðri starfsemi (t.d. hraðtaktur, óstöðugur blóðþrýstingur, ofhiti), frávik í taugakerfi og vöðvum (t.d. ofviðbrögð, skortur á samhæfingu hreyfinga, stífleiki), og/eða einkenni í meltingarvegi (t.d. ógleði, uppköst, niðurgangur).

Ef grunur liggur á um serótónínheilkenni skal hætta meðferð með Instanyl.

Kvillar í nefi

Ef sjúklingurinn fær endurteknar blóðnasir eða óþægindi í nefi á meðan hann fær Instanyl, skal hafa í huga aðra aðferð við lyfjagjöf við meðferð gegnumbrotsverkja.

Kvef

Heildar útsetning fyrir fentanýli hjá sjúklingum sem eru með kvef og hafa ekki áður fengið meðferð með æðaherpandi lyfi í nef er sambærileg við það sem gerist hjá heilbrigðum einstaklingum. Um samtímis notkun æðaherpandi lyfs í nef, sjá kafla 4.5.

Möguleg misnotkun og lyfjafíkn

Þol og líkamleg og/eða sálræn fíkn geta komið fram við endurtekna gjöf ópíóíða svo sem fentanýls. Hins vegar er fíkn af völdum læknismeðferðar með venjulegum ópíóíð skömmtum sjaldgæf í meðferð krabbameinsverkja.

Fráhvarfseinkenni

Gjöf lyfja sem hamla virkni ópíóíða, t.d. naloxón eða blandaðra virkjandi/hamlandi verkjalyfja (t.d. pentazósín, bútorfanól, búprenorfín, nalbúfín) geta kallað fram fráhvarfseinkenni.

4.5Milliverkanir við önnur lyf og aðrar milliverkanir

Samhliða lyfjagjöf fentanýls með serótónín lyfi, svo sem sértækum serótónín endurupptökuhemli (SSRI) eða serótónín noradrenalín endurupptökuhemli (SNRI), eða mónóamínoxídasahemli (MAO hemli), getur aukið hættuna á serótónínheilkenni sem getur reynst lífshættulegt ástand.

Ekki er mælt með notkun Instanyl hjá sjúklingum sem hafa fengið mónóamínoxídasa (MAO) hemla síðustu 14 daga vegna þess að tilkynnt hefur verið um alvarlega og ófyrirsjáanlega aukna virkni sem MAO hemlar valda á ópíóíð verkjalyf.

Umbrot fentanýls er að mestu af völdum cýtókróm P450 3A4 ísóensíms í mönnum (CYP3A4), því getur milliverkun mögulega orðið þegar Instanyl er gefið samhliða lyfjum sem hafa áhrif á virkni CYP3A4 ensíms. Samhliða notkun með lyfjum sem valda 3A4 virkni getur dregið úr virkni Instanyl. Samhliða notkun Instanyl með öflugum CYP3A4 hemlum (t.d. rítonavír, ketoconazól, itraconazól, troleandomýcín, clarithromýcín og nelfinavír) eða meðalöflugum CYP3A4 hemlum (t.d. amprenavír, aprepítant, diltíazem, erýthromýcín, flúconazól, fosamprenaví og verapamíl) getur valdið aukinni þéttni fentanýls í plasma, sem getur hugsanlega valdið alvarlegum aukaverkunum, m.a. öndunarbælingu.

Fylgjast skal vandlega til lengri tíma með sjúklingum sem fá Instanyl samhliða meðalöflugum eða öflugum CYP3A4 hemlum. Gæta skal varúðar þegar skammtar eru auknir.

Í lyfhrifafræðilegri rannsókn á milliverkum kom fram að hámarksplasmastyrkur fentanýls sem gefið er í nef minnkaði u.þ.b. um 50% við samhliða notkun oxýmetazólíns, á meðan tími þar til Cmax (Tmax) náðist tvöfaldaðist. Þetta gætu dregið úr virkni Instanyl. Mælt er með því að forðast samhliða notkun með nefstíflueyðandi lyfjum (sjá kafla 5.2).

Samhliða notkun annarra róandi lyfja sem hafa áhrif á miðtaugakerfið, þeirra á meðal annarra ópíóíða, kvíðastillandi lyfja eða sefandi lyfja, almennra svæfingalyfja, fenóþíasínlyfja, róandi lyfja, vöðvaslakandi lyfja, andhistamínlyfja með slævandi verkun og áfengis getur valdið auknum bælandi áhrifum.

Ekki er mælt með samhliða notkun blandaðra virkjandi/hamlandi ópíóíðlyfja (t.d.. búprenorfín, nalbúfín, pentazósín). Þau hafa mikla samsækni við ópíóíð viðtaka með hlutfallslega litla innri virkni og hamla því að hluta verkjastillandi áhrifum fentanýls og geta valdið fráhvarfseinkennum hjá sjúklingum sem háðir eru ópíóíðum.

Samhliða notkun Instanyl og annarra lyfja (annarra en oxýmetazólín) í nef hefur ekki verið metin í klínískum rannsóknum. Mælt er með því að hafa í huga aðrar íkomuleiðir en gjöf í nef þegar meðferð annarra samhliða sjúkdóma er hafin.

4.6Frjósemi, meðganga og brjóstagjöf

Meðganga

Ekki liggja fyrir fullnægjandi upplýsingar um notkun fentanýls á meðgöngu. Dýrarannsóknir hafa sýnt fram á eiturverkanir á æxlun (sjá kafla 5.3). Hugsanleg áhætta fyrir menn er ekki þekkt. Ekki skal nota Instanyl á meðgöngu nema brýna nauðsyn beri til.

Eftir langtímameðferð getur fentanýl valdið fráhvarfseinkennum í nýfæddu barni.

Ráðlagt er að nota ekki fentanýl í fæðingarhríðum og fæðingu (þar með talið við keisaraskurð) þar sem fentanýl berst í gegnum fylgjuna og getur valdið öndunarbælingu hjá fóstrinu. Ef Instanyl er gefið skal mótlyf handa barninu vera fyrir hendi.

Brjóstagjöf

Fentanýl berst í brjóstamjólk og gæti valdið sljóvgun og öndunarbælingu hjá brjóstmylkingum. Konur með barn á brjósti ættu ekki að nota fentanýl og ekki skal hefja brjóstagjöf aftur fyrr en a.m.k.

5 dögum eftir síðustu gjöf fentanýls.

Frjósemi

Engar upplýsingar liggja fyrir um frjósemi hjá mönnum. Í dýrarannsóknum reyndist frjósemi karl-og kvendýra skerðast við notkun slævandi skammta (sjá kafla 5.3).

4.7Áhrif á hæfni til aksturs og notkunar véla

Engar rannsóknir hafa verið gerðar til að kanna áhrif lyfsins á hæfni til aksturs eða notkunar véla. Hins vegar er vitað að ópíóíð verkjalyf skerða vitræna og/eða líkamlega hæfni sem þarf til aksturs eða notkunar véla. Ráðleggja skal sjúklingum að aka ekki eða nota vélar ef þeir finna fyrir svefnhöfga, svima, sjóntruflunum eða öðrum aukaverkunum sem geta haft áhrif á hæfni til aksturs eða notkunar véla.

4.8Aukaverkanir

Samantekt á upplýsingum um öryggi

Gera má ráð fyrir aukaverkunum með Instanyl sem eru dæmigerðar fyrir ópíóíð. Algengt er að flestar aukaverkanirnar hverfi eða minnki við langvarandi notkun lyfsins. Alvarlegustu aukaverkanirnar eru öndunarbæling (sem getur leitt til kæfisvefns eða öndunarstopps), blóðrásarbæling, lágþrýstingur og lost og skal fylgjast náið með einkennum þeirra hjá öllum sjúklingum.

Gerðar voru klínískar rannsóknir á Instanyl til að meta öryggi og verkun við meðferð gegnumbrotsverkja. Allir sjúklingarnir fengu einnig samtímis ópíóíða, svo sem morfín sem forðalyf eða fentanýl um húð, vegna varanlegra verkja. Því er ekki hægt með vissu að aðgreina áhrif Instanyl eingöngu. Aukaverkanir sem taldar voru að minnsta kosti hugsanlega meðferðartengdar í klínískum rannsóknum með Instanyl er að finna í töflunni hér fyrir neðan.

Tafla yfir aukaverkanir

Eftirfarandi flokkar eru notaðir til að raða aukaverkunum eftir tíðni þeirra: mjög algengar (≥1/10), algengar (≥1/100 til <1/10), sjaldgæfar (≥1/1.000 til < 1/100), mjög sjaldgæfar (≥1/10.000 til

< 1/1.000), örsjaldan koma fyrir (<1/10.000), óþekktar (ekki unnt að meta af tiltækum gögnum). Innan hvers tíðniflokks eru aukaverkanir settar fram í röð minnkandi alvarleika.

Tilkynnt hefur verið um eftirfarandi aukaverkanir við notkun Instanyl og/eða annarra efnasambanda sem innihalda fentanýl í klínískum rannsóknum og við reynslu eftir markaðssetningu.

Flokkun eftir líffærum

Algengar

Sjaldgæfar

Tíðni ekki þekkt

Geðræn vandamál

 

Lyfjafíkn, svefnleysi

Ofskynjun

Taugakerfi

Svefnhöfgi, svimi,

Sefandi áhrif,

Krampi

 

höfuðverkur

vöðvarykkjarkrampi,

 

 

 

náladofi,

 

 

 

tilfinningatruflun,

 

 

 

truflað bragðskyn

 

Eyru og völundarhús

Svimi

Ferðaveiki

 

Hjarta

 

Lágþrýstingur

 

Æðar

Roði, hitaköst

 

 

Öndunarfæri, brjósthol og

Erting í hálsi

Öndunarbæling,

Rof í miðsnesi

miðmæti

 

blóðnasir, sár í nefi,

 

 

 

nefrennsli

 

Meltingarfæri

Ógleði, uppköst

Hægðatregða,

Niðurgangur

 

 

munnangur,

 

 

 

munnþurrkur

 

Húð og undirhúð

Ofsviti

Verkur í húð, kláði

 

 

 

 

 

Almennar aukaverkanir og

 

Sótthiti

Þreyta, lasleiki,

aukaverkanir á íkomustað

 

 

útlimabjúgur,

 

 

 

fráhvarfsheilkenni*

Áverkar og eitranir

 

 

Dettni

*fráhvarfseinkenni ópíóíða, svo sem ógleði, uppköst, niðurgangur, kvíði, hrollur, skjálfti og svitamyndun, hafa komið fram við notkun fentanýls um slímhúð

Tilkynning aukaverkana sem grunur er um að tengist lyfinu

Eftir að lyf hefur fengið markaðsleyfi er mikilvægt að tilkynna aukaverkanir sem grunur er um að tengist því. Þannig er hægt að fylgjast stöðugt með sambandinu milli ávinnings og áhættu af notkun lyfsins. Heilbrigðisstarfsmenn eru hvattir til að tilkynna allar aukaverkanir sem grunur er um að tengist lyfinu samkvæmt fyrirkomulagi sem gildir í hverju landi fyrir sig, sjá Appendix V.

4.9Ofskömmtun

Einkenni

Gert er ráð fyrir að einkenni ofskömmtunar með fentanýli séu framhald af lyfjafræðilegum áhrifum þess. t.d. máttleysi, dá og alvarleg öndunarbæling. Önnur einkenni geta verið lágur líkamshiti, minnkuð vöðvaspenna, hægsláttur og lágþrýstingur. Merki um eitrun eru djúp slæving, ósamhæfðar hreyfingar, ljósopsþrenging, krampar og öndunarbæling en það er megineinkennið.

Meðferð

Til að vinna gegn öndunarbælingu skal grípa strax til gagnaðgerða, þeirra á meðal að örva sjúklinginn líkamlega eða með því að tala við hann. Þessum aðgerðum má fylgja eftir með því að gefa sérstakt ópíóíð mótlyf eins og naloxón. Öndunarbæling eftir ofskömmtun getur varað lengur en áhrif ópíóíð mótlyfsins. Helmingunartími mótlyfsins getur verið stuttur, því getur þurft að gefa það aftur eða með stöðugu innrennsli. Þegar unnið er gegn svæfandi áhrifunum getur það valdið bráðum verkjum og losun katekólamíða.

Ef klínískar aðstæður leyfa það, skal tryggja öndunarveg sjúklings og halda honum opnum, hugsanlega með kokrennu eða barkaslöngu og gefa skal súrefni og aðstoða við öndun eða hafa eftirlit með henni eftir því sem við á. Viðhalda skal viðunandi líkamshita og inntöku vökva.

Ef fram kemur alvarlegur eða þrálátur lágþrýstingur, ætti að hafa vökvaskort í huga og hafa stjórn á ástandinu með því að veita meðferð með viðeigandi innrennslisvökva.

5.LYFJAFRÆÐILEGAR UPPLÝSINGAR

5.1Lyfhrif

Flokkun eftir verkun: Verkjalyf; ópíóíðar, ATC flokkur: N02AB03

Verkunarháttur

Fentanýl er ópíóíð verkjalyf sem hefur fyrst og fremst milliverkun við ópíóíð μ-viðtaka sem hreinn hemill með litla samsvörun við δ- og κ-ópíóíð viðtaka. Aðalverkunin er verkjastillandi. Önnur lyfjafræðileg áhrif eru öndunarbæling, hægsláttur, lágur líkamshiti, hægðatregða, ljósopsþrenging, líkamleg fíkn og víma.

Verkun og öryggi

Verkun og öryggi Instanyl (50, 100 og 200 míkrógrömm) hefur verið metið í tveimur slembiúrtaks, tvíblindum, víxlunar, þýðingarmiklum samanburðarrannsóknum við lyfleysu hjá 279 fullorðnum krabbameinssjúklingum með þol fyrir ópíóíði (á aldrinum 32-86 ára) með gegnumbrotsverk. Sjúklingarnir fengu að meðaltali 1 til 4 verkjaköst á dag á meðan þeir fengu viðhaldsmeðferð með ópíóíði. Sjúklingar í seinni þýðingarmiklu rannsókninni höfðu áður tekið þátt í rannsókninni á lyfjahrifafræðilegum áhrifum Instanyl eða í fyrstu þýðingarmiklu rannsókn.

Klínísku rannsóknirnar sýndu fram á verkun og öryggi Instanyl. Ekki hefur verið sýnt fram á skýrt samband á milli viðhaldsskammts af ópíóíði og Instanyl skammts, hins vegar höfðu sjúklingar sem fengu lítinn viðhaldsskammt af ópíóíði í annarri þýðingarmiklu rannsókninni tilhneigingu til að fá viðunandi verkjastillingu með samsvarandi minni styrkleika af Instanyl miðað við sjúklinga sem fengu stærri skammta af viðhaldsópíóíði. Var þetta greinilegast hjá sjúklingum sem að lokum fengu

50 míkrógrömm af Instanyl.

Í klínískum rannsóknum hjá krabbameinssjúklingum voru algengustu styrkleikarnir 100 og

200 míkrógrömm; hins vegar á að stilla skammta sjúklinga að ákjósanlegasta skammti af Instanyl til að meðhöndla gegnumbrotsverk hjá krabbameinssjúklingum (sjá kafla 4.2).

Öllum þrem styrkleikum af Instanyl fylgdi tölfræðilega marktækt (p<0,001) meiri munur á styrkleikastigi verkja eftir 10 mínútur (PID10) miðað við lyfleysu. Auk þess hafði Instanyl marktækt betri áhrif en lyfleysa við meðferð gegnumbrotsverks 10, 20, 40 og 60 mínútum eftir lyfjagjöf. Í niðurstöðum samantektar á mun á styrkleikastigi verks (PID) eftir 60 mínútur (SPID0-60) kemur fram að allir styrkleikar af Instanyl voru með umtalsvert hærri meðaleinkunn SPID0-60 miðað við lyfleysu

(p<0,001) sem sýnir betri linun verkja Instanyl miðað við lyfleysu á 60 mínútna tímabili.

Öryggi og verkun Instanyl hefur verið metið hjá sjúklingum sem taka lyfið í upphafi gegnumbrotsverkjar. Instanyl skal ekki nota í fyrirbyggjandi skyni.

Klínísk reynsla af Instanyl hjá sjúklingum sem fá ópíóíð meðferð við undirliggjandi verkjum sem

svarar til 500 mg/dag af morfíni eða 200 mókrógrömm/klst. af fentanýli í gegnum húð er takmörkuð.

Instanyl hefur ekki verið metið í stærri skömmtum en 400 míkrógrömm í klínískum rannsóknum.

5.2Lyfjahvörf

Frásog

Fentanýl er mög fitusækið. Fentanýl hefur þrenns konar afmörkuð dreifingarlyfjahvörf. Dýrarannsóknir sýna að eftir frásog dreifist fentanýl hratt til heila, hjarta, lungna, nýra og milta en síðan endurdreifist það hægar í vöðva og fituvef. Próteinbinding fentanýls í blóði er um 80%. Hreint líffræðilegt aðgengi Instanyl er um 89%.

Klínískar upplýsingar sýna að fentanýl frásogast mjög hratt í gegnum slímhúð í nefi. Þegar Instanyl er gefið krabbameinssjúklingum sem þola ópíóíð í stökum skömmtum með 50 til 200 míkrógrömm af fentanýli í hverjum skammti, verður styrkur þess (Cmax ) fljótlega 0,35 til 1,2 ng/ml. Samsvarandi

hámarkstími (Tmax) er að meðaltali 12-15 mínútur. Hins vegar komu fram hærri Tmax gildi í skammtastilltri rannsókn hjá heilbrigðum sjálfboðaliðum.

Dreifing

Eftir lyfjagjöf í æð með fentanýli er helmingunartími dreifingar í upphafi um 6 mínútur og svipaður helmingunartími kemur fram eftir lyfjagjöf með Instanyl í nef. Helmingunartími Instanyl hjá krabbameinssjúklingum er um 3-4 tímar.

Umbrot

Fentanýl umbrotnar að mestu í lifur í gegnum CYP3A4 ensím. Aðalumbrotsefnið norfentanýl er óvirkt.

Brotthvarf

Um 75% af fentanýli skilst út með þvagi, að mestu sem óvirk umbrotsefni, með minna en 10% af óbreyttu virku efni. Um 9% af skammtinum finnst í saur, aðallega sem umbrotsefni.

Línulegt samband

Instanyl hefur línuleg lyfjahvörf. Sýnt hefur verið fram á skammtalínuleika frá 50 míkrógrömmum til 400 míkrógrömm hjá heilbrigðum einstaklingum.

Milliverkum á milli lyfja var rannsökuð með æðaherpandi lyfi í nef (oxýmetazólín). Einstaklingar með ofnæmiskvef fengu oxýmetazólín nefúða einni klukkustund áður en þeir fengu Instanyl. Sambærilegt líffræðilegt aðgengi (AUC) fentanýls næst með og án oxýmetazólíns, en Cmax fentanýls minnkaði og Tmax jókst um stuðulinn tveir þegar oxýmetazólín var gefið. Heildarnæmni sjúklinga fyrir fentanýli sem eru með ofnæmiskvef og hafa ekki áður fengið meðferð með æðaherpandi lyfi í nef er sambærilegt við það sem gerist hjá heilbrigðum sjúklingum. Forðast skal samhliða notkun æðaherpandi lyfs í nef (sjá kafla 4.5).

Jafngildi

Rannsókn á lyfjahvörfum hefur sýnt fram á jafngildi stakskammta og fjölskammta Instanyl nefúða.

5.3Forklínískar upplýsingar

Forklínískar upplýsingar benda ekki til neinnar sérstakrar hættu fyrir menn, á grundvelli hefðbundinna rannsókna á lyfjafræðilegu öryggi, eiturverkunum eftir endurtekna skammta, eiturverkunum á erfðaefni og krabbameinsvaldandi áhrifum.

Í rannsókn á frjósemi og fyrstu þroskastigum fósturvísis hjá rottum reyndust háir skammtar

(300 g/kg/dag undir húð) hafa áhrif sem miðlast gegnum karldýr og samsvara slævandi áhrifum fentanýls í dýrarannsóknum. Þar að auki leiddu rannsóknir hjá kvenkyns rottum í ljós minnkaða frjósemi og hærri dánartíðni á fósturvísaskeiði. Nýlegri rannsóknir hafa sýnt að áhrif á fósturvísa var vegna eiturverkunar á móður og ekki vegna beinna áhrifa lyfsins á þroska fósturvísa. Í rannsókn á þroska fyrir og eftir fæðingu var tíðni lífvænlegra afkvæma marktækt minni við skammta sem drógu lítillega úr þyngd móður. Þessi áhrif geta verið annað hvort vegna breyttrar umönnunar móður eða beinna áhrifa fentanýls á ungana. Ekki komu fram áhrif á geðvefrænan þroska og hegðun afkvæmis. Ekki hefur verið sýnt fram á vanskapandi áhrif.

Rannsóknir á staðbundnu þoli við Instanyl hjá dvergsvínum sýndu fram á að lyfjagjöf með Instanyl þoldist vel.

Í rannsóknum á krabbameinsvaldandi áhrifum með fentanýl (26 vikna húð- eða kvikmæling (bioassay) hjá Tg.AC erfðabreyttum músum; tveggja ára rannsókn við gjöf undir húð á krabbameinsvaldandi áhrifum hjá rottum) kom ekkert fram sem benti til hugsanlegra æxlisvaldandi áhrifa. Mat á myndum af heila úr rannsókn á krabbameinsvaldandi áhrifum hjá rottum leiddi í ljós meinsemdir í heila hjá dýrum sem fengu stóra skammta af fentanýl sítrati. Þýðing þessara niðurstaðna fyrir menn er ekki þekkt.

6.LYFJAGERÐARFRÆÐILEGAR UPPLÝSINGAR

6.1Hjálparefni

Natríumdíhýdrógenfosfat díhýdrat

Dínatríumfosfat díhýdrat

Eimað vatn

6.2Ósamrýmanleiki

Áekki við.

6.3Geymsluþol

Instanyl 50 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn 3 ár.

Instanyl 100 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn 42 mánuðir.

Instanyl 200 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn 4 ár.

6.4Sérstakar varúðarreglur við geymslu

Geymið við lægri hita en 30°C.

Má ekki frjósa.

Geymið flöskuna í uppréttri stöðu.

6.5Gerð íláts og innihald

Flaska (brúnt gler af gerð I) með skammtadælu og rykhlífðarloki pakkað í ytri öskju með barnaöryggi.

Fáanlegt í eftirfarandi pakkningastærðum:

Instanyl 50 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn

1,8 ml sem innihalda 0,90 mg af fentanýli sem gefur 10 skammta með 50 míkrógrömmum 2,9 ml sem innihalda 1,45 mg af fentanýli sem gefur 20 skammta með 50 míkrógrömmum 5,0 ml sem innihalda 2,50 mg af fentanýli sem gefur 40 skammta með 50 míkrógrömmum

Instanyl 100 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn

1,8 ml sem innihalda 1,80 mg af fentanýli sem gefur 10 skammta með 100 míkrógrömmum 2,9 ml sem innihalda 2,90 mg af fentanýli sem gefur 20 skammta með 100 míkrógrömmum 5,0 ml sem innihalda 5,00 mg af fentanýli sem gefur 40 skammta með 100 míkrógrömmum

Instanyl 200 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn

1,8 ml sem innihalda 3,60 mg af fentanýli sem gefur 10 skammta með 200 míkrógrömmum 2,9 ml sem innihalda 5,80 mg af fentanýli sem gefur 20 skammta með 200 míkrógrömmum 5,0 ml sem innihalda 10,00 mg af fentanýli sem gefur 40 skammta með 200 míkrógrömmum

Ekki er víst að allar pakkningastærðir séu markaðssettar.

6.6Sérstakar varúðarráðstafanir við förgun

Vegna mögulegrar misnotkunar fentanýls og vegna þess að lausn getur verið eftir í búnaðinum, þarf að skila notuðum og ónotuðum nefúðum í ytri öskju með barnalæsingu á kerfisbundinn og viðeigandi hátt og farga í samræmi við kröfur á hverjum stað eða skila í apótek.

7.MARKAÐSLEYFISHAFI

Takeda Pharma A/S

Dybendal Alle 10

DK-2630 Taastrup

Danmörk

8.MARKAÐSLEYFISNÚMER

Instanyl 50 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn

EU/1/09/531/001-003

Instanyl 100 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn

EU/1/09/531/004-006

Instanyl 200 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn

EU/1/09/531/007-009

9. DAGSETNING FYRSTU ÚTGÁFU MARKAÐSLEYFIS/ENDURNÝJUNAR MARKAÐSLEYFIS

Dagsetning fyrstu útgáfu markaðsleyfis: 20. júlí 2009

Nýjasta dagsetning endurnýjunar markaðsleyfis: 23. apríl 2014

10.DAGSETNING ENDURSKOÐUNAR TEXTANS

Ítarlegar upplýsingar um lyfið eru birtar á vef Lyfjastofnunar Evrópu (EMA) http://www.ema.europa.eu.

Upplýsingar á íslensku eru á http://www.serlyfjaskra.is.

1. HEITI LYFS

Instanyl 50 míkrógrömm nefúði, lausn í stakskammtaíláti.

Instanyl 100 míkrógrömm nefúði, lausn í stakskammtaíláti

Instanyl 200 míkrógrömm nefúði, lausn í stakskammtaíláti

2. INNIHALDSLÝSING

Instanyl 50 míkrógrömm nefúði, lausn í stakskammtaíláti

Hvert stakskammtaílát inniheldur einn skammt (100 míkrólítra) af fentanýlsítrati sem jafngildir 50 míkrógrömmum af fentanýli.

Instanyl 100 míkrógrömm nefúði, lausn í stakskammtaíláti

Hvert stakskammtaílát inniheldur einn skammt (100 míkrólítra) af fentanýlsítrati sem jafngildir 100 míkrógrömmum af fentanýli.

Instanyl 200 míkrógrömm nefúði, lausn í stakskammtaíláti

Hvert stakskammtaílát inniheldur einn skammt (100 míkrólítra) af fentanýlsítrati sem jafngildir 200 míkrógrömmum af fentanýli.

Sjá lista yfir öll hjálparefni í kafla 6.1.

3. LYFJAFORM

Nefúði, lausn, (nefúði).

Tær, litlaus lausn.

4. KLÍNÍSKAR UPPLÝSINGAR

4.1 Ábendingar

Instanyl er ætlað til meðferðar á gegnumbrotsverk hjá fullorðnum sem fá þegar ópíóíð viðhaldsmeðferð við langvinnum krabbameinsverkjum. Gegnumbrotsverkur er tímabundin elnun verkja sem verður ofan á varanlegan verk sem þegar er veitt meðferð við.

Sjúklingar sem fá ópíóíð viðhaldsmeðferð eru þeir sem taka minnst 60 mg af morfíni til inntöku á dag, minnst 25 míkrógrömm af fentanýli í gegnum húð á klukkustund, minnst 30 mg af oxýcodóni á dag, minnst 8 mg af hýdrómorfóni á dag eða jafn verkjastillandi skammt af öðru ópíóíði í viku eða lengur.

4.2 Skammtar og lyfjagjöf

Læknir sem hefur reynslu af stjórnun ópíóíð meðferðar hjá krabbameinssjúklingum skal hefja meðferðina og hafa eftirlit með henni. Læknar skulu hafa í huga mögulega misnotkun fentanýls.

Skammtar

Stilla ætti skammta fyrir hvern sjúkling þannig að viðeigandi verkjastilling náist með bærilegum aukaverkunum. Fylgjast verður vandlega með sjúklingum á meðan skammtar eru stilltir. Nauðsynlegt er að hafa samband við heilbrigðisstarfsmann ef skammtur er aukinn.

Í klínískum rannsóknum var skammturinn af Instanyl sem meðferð gegnumbrotsverks óháður daglegri viðhaldsmeðferð með ópíóíði (sjá kafla 5.1).

Hámarksskammtur á dag: Meðferð við allt að fjórum köstum gegnumbrotsverks, hvert með ekki meira en tveimur skömmtum með minnst 10 mínútna millibili.

Sjúklingar ættu að bíða í 4 klst. áður en þeir fá meðferð við öðru kasti gegnumbrotsverks með Instanyl bæði á meðan á skammtastillingu og viðhaldsmeðferð stendur. Í undantekningar tilvikum þegar nýtt verkjakast kemur fram fyrr geta sjúklingar notað Instanyl til að meðhöndla það en þeir verða að bíða í minnst 2 klst. áður en það er gert. Eftir endurmat verkja ætti að íhuga aðlögun skammta undirliggjandi ópíóíðmeðferðar ef sjúklingurinn fær oft köst gegnumbrotsverkjar með styttra en 4 klst. millibili eða fleiri en fjögur köst gegnumbrotsverkjar á 24. klst.

Skammtastilling

Áður en skammtar af Instanyl eru stilltir fyrir sjúkling, er gert ráð fyrir að þeir fái meðferð við varanlegum undirliggjandi verki með langvinnri ópíóíðmeðferð og að þeir finni ekki fyrir fleiri en fjórum köstum af gegnumbrotsverk á dag.

Aðferð við stillingu skammta

Upphafsstyrkur skal vera einn skammtur með 50 míkrógrömmum í aðra nösina, aukinn smám saman eftir þörfum með því að nota tiltæka styrkleika (50, 100 og 200 míkrógrömm). Ef ekki næst viðunandi verkjastilling má gefa sama styrkleika aftur eftir minnst 10 mínútur. Hvert skref í stillingu skammts (styrkleika skammts) ætti að meta í nokkrum köstum.

Byrjið með 50 míkrógrömm

- Notið einn skammt af Instanyl

- Bíðið í 10 mínútur

Viðunandi verkjastilling með einum skammti af Instanyl

Skammtur fundinn

Nei

Gefið annan skammt með sama styrkleika. Til greina kemur stærri skammtur við næsta kasti.

Viðhaldsmeðferð

Þegar skammturinn er fundinn samkvæmt skrefum sem lýst er að ofan, ætti sjúklingurinn að fá áfram þann styrkleika af Instanyl. Ef verkjastilling fyrir sjúklinginn er ónóg, má gefa honum aftur sama styrkleika eftir minnst 10 mínútur.

Aðlögun skammta

Almennt ætti að auka styrkleika viðhaldsmeðferðar með Instanyl þegar sjúklingur þarf meira en einn skammt við hverju kasti af gegnumbrotsverk í nokkur köst í röð.

Eftir endurmat verkja ætti að íhuga aðlögun skammta undirliggjandi ópíóíðmeðferðar ef sjúklingurinn fær oft köst gegnumbrotsverkjar með styttra en 4 klst. millibili eða fleiri en fjögur köst gegnumbrotsverkjar á 24 klst.

Ef aukaverkanir eru óbærilegar eða viðvarandi, skal minnka styrkleikann eða meðferð með Instanyl skipt út fyrir meðferð með öðrum verkjastillandi lyfjum.

Meðferð hætt

Hætta skal tafarlaust meðferð með Instanyl ef sjúklingurinn er ekki lengur með köst af gegnumbrotsverk. Halda skal meðferð við varanlegum undirliggjandi verk áfram eins og mælt er fyrir. Ef hætta þarf allri ópíóíðmeðferð, verður læknir að fylgjast vandlega með sjúklingnum þar sem minnka þarf lyfjagjöf með ópíóíði smám saman til að koma í veg fyrir mögulega skyndileg fráhvarfseinkenni.

Sérstakir hópar

Aldraðir

Takmarkaðar upplýsingar um lyfjahvörf, verkun og öryggi liggja fyrir við notkun Instanyl hjá sjúklingum eldri en 65 ára. Aldraðir sjúklingar geta verið með minnkaða úthreinsun, lengdan helmingunartíma og verið næmari fyrir fentanýl en yngri sjúklingar. Því skal gæta varúðar við meðferð sjúklinga sem eru aldraðir, vannærðir eða veiklaðir.

Í klínískum rannsóknum hafa aldraðir sjúklingar tilhneigingu til að þurfa minni skammta en sjúklingar sem eru yngri en 65 ára. Gæta skal sérstakrar varúðar þegar skammtar Instanyl eru stilltir fyrir aldraða.

Skert lifrarstarfsemi

Gæta skal varúðar þegar sjúklingum með meðal til alvarlega skerta lifrarstarfsemi er gefið Instanyl (sjá kafla 4.4).

Skert nýrnastarfsemi

Gæti skal varúðar þegar sjúklingum með meðal til alvarlega skerta nýrnastarfsemi er gefið Instanyl (sjá kafla 4.4).

Börn

Ekki hefur enn verið sýnt fram á öryggi og verkun Instanyl hjá börnum yngri en 18 ára. Engar upplýsingar liggja fyrir.

Lyfjagjöf

Instanyl er ætlað til notkunar í nef.

Mælt er með að höfuð sjúklings sé í uppréttri stöðu þegar Instanyl er gefið.

4.3 Frábendingar

Ofnæmi fyrir virka efninu eða fyrir einhverju hjálparefnanna sem talin eru upp í kafla 6.1. Sjúklingar sem ekki eru á viðhaldsmeðferð með ópíóíðlyfi þar sem aukin hætta er á öndunarbælingu. Meðferð við bráðum verkjum öðrum en gegnumbrotsverkjum.

Alvarleg öndunarbæling eða alvarleg lungnateppa. Undangengin geislameðferð í andliti. Endurteknar blóðnasir (sjá kafla 4.4).

4.4 Sérstök varnaðarorð og varúðarreglur við notkun

Öndunarbæling

Klínískt marktæk öndunarbæling getur komið fram við notkun fentanýls og fylgjast verður með sjúklingum vegna þessara áhrifa. Sjúklingar með verki sem fá langvinna ópíóíðmeðferð mynda þol við öndunarbælingu og því er minni hætta á öndunarbælingu hjá þessum sjúklingum. Samtímis notkun róandi lyfja sem hafa áhrif á miðtaugakerfið getur aukið hættu á öndunarbælingu (sjá kafla 4.5).

Langvinnur lungnasjúkdómur

Fentanýl getur haft alvarlegri aukaverkanir hjá sjúklingum með langvinna lungnateppu. Hjá þessum sjúklingum geta ópíóíðar dregið úr öndunarhvöt og aukið mótstöðu í öndunarvegi.

Skert nýrna- eða lifrarstarfsemi

Gæta skal varúðar þegar sjúklingum með meðal til alvarlega skerta nýrna- eða lifrarstarfsemi er gefið fentanýl. Áhrif skertrar nýrna- eða lifrarstarfsemi á lyfjahvörf Instanyl hafa ekki verið metin. Hins

vegar hefur komið fram að þegar það er gefið í æð breytist brotthvarf fentanýls við skerta nýrna-eða lifrarstarfsemi vegna þess að breytingar verða á brotthvarfi og próteinum í sermi.

Aukinn innankúpuþrýstingur

Gæta skal varúðar við notkun fentanýls hjá sjúklingum sem hafa einkenni aukins innankúpuþrýstings, skertrar meðvitundar eða eru í dái.

Gæta skal varúðar við notkun Instanyl hjá sjúklingum með æxli í heila eða höfuðáverka.

Hjartasjúkdómar

Hægur hjartsláttur getur hlotist af fentanýli. Nota skal fentanýl með varúð hjá sjúklingum sem áður hafa verið með eða þegar eru haldnir hægsláttartruflunum.Ópíóíð geta valdið lágþrýstingi, einkum hjá sjúklingum með minnkaðan blóðvökva. Því skal gæta varúðar við notkun Instanyl hjá sjúklingum með lágþrýsting og/eða minnkaðan blóðvökva.

Serótónínheilkenni

Ráðlagt er að sýna aðgát þegar Instanyl er gefið samtímis lyfjum sem hafa áhrif á serótónín taugaboðefnakerfi.

Serótónínheilkenni sem hugsanlega reynist lífshættulegt kann að koma fram við samhliða notkun serótónín lyfja svo sem sértækra serótónín endurupptökuhemla (SSRI) og serótónín noradrenalín endurupptökuhemla (SNRI), og með lyfjum sem skerða umbrot serótóníns (svo sem mónóamínoxídasahemlum [MAO hemlum]). Þetta getur átt sér stað innan marka ráðlagðra skammta.

Serótónínheilkenni kann að fela í sér breytingar á andlegu ástandi (t.d. óróleiki, ofskynjanir, dá), ójafnvægi á ósjálfráðri starfsemi (t.d. hraðtaktur, óstöðugur blóðþrýstingur, ofhiti), frávik í taugakerfi og vöðvum (t.d. ofviðbrögð, skortur á samhæfingu hreyfinga, stífleiki), og/eða einkenni í meltingarvegi (t.d. ógleði, uppköst, niðurgangur).

Ef grunur liggur á um serótónínheilkenni skal hætta meðferð með Instanyl.

Kvillar í nefi

Ef sjúklingurinn fær endurteknar blóðnasir eða óþægindi í nefi á meðan hann fær Instanyl, skal hafa í huga aðra aðferð við lyfjagjöf við meðferð gegnumbrotsverkja.

Kvef

Heildar útsetning fyrir fentanýli hjá sjúklingum sem eru með kvef og hafa ekki áður fengið meðferð með æðaherpandi lyfi í nef er sambærileg við það sem gerist hjá heilbrigðum einstaklingum. Um samtímis notkun æðaherpandi lyfs í nef, sjá kafla 4.5.

Möguleg misnotkun og lyfjafíkn

Þol og líkamleg og/eða sálræn fíkn geta komið fram við endurtekna gjöf ópíóíða svo sem fentanýls. Hins vegar er fíkn af völdum læknismeðferðar með venjulegum ópíóíð skömmtum sjaldgæf í meðferð krabbameinsverkja.

Fráhvarfseinkenni

Gjöf lyfja sem hamla virkni ópíóíða, t.d. naloxón eða blandaðra virkjandi/hamlandi verkjalyfja (t.d. pentazósín, bútorfanól, búprenorfín, nalbúfín) geta kallað fram fráhvarfseinkenni.

4.5 Milliverkanir við önnur lyf og aðrar milliverkanir

Samhliða lyfjagjöf fentanýls með serótónín lyfi, svo sem sértækum serótónín endurupptökuhemli (SSRI) eða serótónín noradrenalín endurupptökuhemli (SNRI), eða mónóamínoxídasahemli (MAO hemli), getur aukið hættuna á serótónínheilkenni sem getur reynst lífshættulegt ástand.

Ekki er mælt með notkun Instanyl hjá sjúklingum sem hafa fengið mónóamínoxídasa (MAO) hemla síðustu 14 daga vegna þess að tilkynnt hefur verið um alvarlega og ófyrirsjáanlega aukna virkni sem MAO hemlar valda á ópíóíð verkjalyf.

Umbrot fentanýls er að mestu af völdum cýtókróm P450 3A4 ísóensíms í mönnum (CYP3A4), því getur milliverkun mögulega orðið þegar Instanyl er gefið samhliða lyfjum sem hafa áhrif á virkni CYP3A4 ensíms. Samhliða notkun með lyfjum sem valda 3A4 virkni getur dregið úr virkni Instanyl. Samhliða notkun Instanyl með öflugum CYP3A4 hemlum (t.d. rítonavír, ketoconazól, itraconazól, troleandomýcín, clarithromýcín og nelfinavír) eða meðalöflugum CYP3A4 hemlum (t.d. amprenavír, aprepítant, diltíazem, erýthromýcín, flúconazól, fosamprenaví og verapamíl) getur valdið aukinni þéttni fentanýls í plasma, sem getur hugsanlega valdið alvarlegum aukaverkunum, m.a. öndunarbælingu.

Fylgjast skal vandlega til lengri tíma með sjúklingum sem fá Instanyl samhliða meðalöflugum eða öflugum CYP3A4 hemlum. Gæta skal varúðar þegar skammtar eru auknir.

Í lyfhrifafræðilegri rannsókn á milliverkum kom fram að hámarksplasmastyrkur fentanýls sem gefið er í nef minnkaði u.þ.b. um 50% við samhliða notkun oxýmetazólíns, á meðan tími þar til Cmax (Tmax) náðist tvöfaldaðist. Þetta gætu dregið úr virkni Instanyl. Mælt er með því að forðast samhliða notkun með nefstíflueyðandi lyfjum (sjá kafla 5.2).

Samhliða notkun annarra róandi lyfja sem hafa áhrif á miðtaugakerfið, þeirra á meðal annarra ópíóíða, kvíðastillandi lyfja eða sefandi lyfja, almennra svæfingalyfja, fenóþíasínlyfja, róandi lyfja, vöðvaslakandi lyfja, andhistamínlyfja með slævandi verkun og áfengis getur valdið auknum bælandi áhrifum.

Ekki er mælt með samhliða notkun blandaðra virkjandi/hamlandi ópíóíðlyfja (t.d. búprenorfín, nalbúfín, pentazósín). Þau hafa mikla samsækni við ópíóíð viðtaka með hlutfallslega litla innri virkni og hamla því að hluta verkjastillandi áhrifum fentanýls og geta valdið fráhvarfseinkennum hjá sjúklingum sem háðir eru ópíóíðum.

Samhliða notkun Instanyl og annarra lyfja (annarra en oxýmetazólín) í nef hefur ekki verið metin í klínískum rannsóknum. Mælt er með því að hafa í huga aðrar íkomuleiðir en gjöf í nef þegar meðferð annarra samhliða sjúkdóma er hafin.

4.6 Frjósemi, meðganga og brjóstagjöf

Meðganga

Ekki liggja fyrir fullnægjandi upplýsingar um notkun fentanýls á meðgöngu. Dýrarannsóknir hafa sýnt fram á eiturverkanir á æxlun (sjá kafla 5.3). Hugsanleg áhætta fyrir menn er ekki þekkt. Ekki skal nota Instanyl á meðgöngu nema brýna nauðsyn beri til.

Eftir langtímameðferð getur fentanýl valdið fráhvarfseinkennum í nýfæddu barni.

Ráðlagt er að nota ekki fentanýl í fæðingarhríðum og fæðingu (þar með talið við keisaraskurð) þar sem fentanýl berst í gegnum fylgjuna og getur valdið öndunarbælingu hjá fóstrinu. Ef Instanyl er gefið skal mótlyf handa barninu vera fyrir hendi.

Brjóstagjöf

Fentanýl berst í brjóstamjólk og gæti valdið sljóvgun og öndunarbælingu hjá brjóstmylkingum. Konur með barn á brjósti ættu ekki að nota fentanýl og ekki skal hefja brjóstagjöf aftur fyrr en a.m.k.

5 dögum eftir síðustu gjöf fentanýls.

Frjósemi

Engar upplýsingar liggja fyrir um frjósemi hjá mönnum. Í dýrarannsóknum reyndist frjósemi karl-og kvendýra skerðast við notkun slævandi skammta (sjá kafla 5.3).

4.7 Áhrif á hæfni til aksturs og notkunar véla

Engar rannsóknir hafa verið gerðar til að kanna áhrif lyfsins á hæfni til aksturs eða notkunar véla. Hins vegar er vitað að ópíóíð verkjalyf skerða vitræna og/eða líkamlega hæfni sem þarf til aksturs eða notkunar véla. Ráðleggja skal sjúklingum að aka ekki eða nota vélar ef þeir finna fyrir svefnhöfga,

svima, sjóntruflunum eða öðrum aukaverkunum sem geta haft áhrif á hæfni til aksturs eða notkunar véla.

4.8 Aukaverkanir

Samantekt á upplýsingum um öryggi

Gera má ráð fyrir aukaverkunum með Instanyl sem eru dæmigerðar fyrir ópíóíð. Algengt er að flestar aukaverkanirnar hverfi eða minnki við langvarandi notkun lyfsins. Alvarlegustu aukaverkanirnar eru öndunarbæling (sem getur leitt til kæfisvefns eða öndunarstopps), blóðrásarbæling, lágþrýstingur og lost og skal fylgjast náið með einkennum þeirra hjá öllum sjúklingum.

Gerðar voru klínískar rannsóknir á Instanyl til að meta öryggi og verkun við meðferð gegnumbrotsverkja. Allir sjúklingarnir fengu einnig samtímis ópíóíða, svo sem morfín sem forðalyf eða fentanýl um húð, vegna varanlegra verkja. Því er ekki hægt með vissu að aðgreina áhrif Instanyl eingöngu. Aukaverkanir sem taldar voru að minnsta kosti hugsanlega meðferðartengdar í klínískum rannsóknum með Instanyl er að finna í töflunni hér fyrir neðan.

Tafla yfir aukaverkanir

Eftirfarandi flokkar eru notaðir til að raða aukaverkunum eftir tíðni þeirra: mjög algengar (≥1/10), algengar (≥1/100 til <1/10), sjaldgæfar (≥1/1.000 til < 1/100), mjög sjaldgæfar (≥1/10.000 til

< 1/1.000), örsjaldan koma fyrir (<1/10.000), óþekktar (ekki unnt að meta af tiltækum gögnum). Innan hvers tíðniflokks eru aukaverkanir settar fram í röð minnkandi alvarleika.

Tilkynnt hefur verið um eftirfarandi aukaverkanir við notkun Instanyl og/eða annarra efnasambanda sem innihalda fentanýl í klínískum rannsóknum og við reynslu eftir markaðssetningu.

Flokkun eftir líffærum

Algengar

Sjaldgæfar

Tíðni ekki þekkt

Geðræn vandamál

 

Lyfjafíkn, svefnleysi

Ofskynjun

Taugakerfi

Svefnhöfgi, svimi,

Sefandi áhrif,

Krampi

 

höfuðverkur

vöðvarykkjarkrampi,

 

 

 

náladofi,

 

 

 

tilfinningatruflun,

 

 

 

truflað bragðskyn

 

Eyru og völundarhús

Svimi

Ferðaveiki

 

Hjarta

 

Lágþrýstingur

 

Æðar

Roði, hitaköst

 

 

Öndunarfæri, brjósthol og

Erting í hálsi

Öndunarbæling,

Rof í miðsnesi

miðmæti

 

blóðnasir, sár í nefi,

 

 

 

nefrennsli

 

Meltingarfæri

Ógleði, uppköst

Hægðatregða,

Niðurgangur

 

 

munnangur,

 

 

 

munnþurrkur

 

Húð og undirhúð

Ofsviti

Verkur í húð, kláði

 

 

 

 

 

Almennar aukaverkanir og

 

Sótthiti

Þreyta, lasleiki,

aukaverkanir á íkomustað

 

 

útlimabjúgur,

 

 

 

fráhvarfsheilkenni*

Áverkar og eitranir

 

 

Dettni

*fráhvarfseinkenni ópíóíða, svo sem ógleði, uppköst, niðurgangur, kvíði, hrollur, skjálfti og svitamyndun, hafa komið fram við notkun fentanýls um slímhúð

Tilkynning aukaverkana sem grunur er um að tengist lyfinu

Eftir að lyf hefur fengið markaðsleyfi er mikilvægt að tilkynna aukaverkanir sem grunur er um að tengist því. Þannig er hægt að fylgjast stöðugt með sambandinu milli ávinnings og áhættu af notkun lyfsins. Heilbrigðisstarfsmenn eru hvattir til að tilkynna allar aukaverkanir sem grunur er um að tengist lyfinu samkvæmt fyrirkomulagi sem gildir í hverju landi fyrir sig, sjá Appendix V.

4.9 Ofskömmtun

Einkenni

Gert er ráð fyrir að einkenni ofskömmtunar með fentanýli séu framhald af lyfjafræðilegum áhrifum þess. t.d. máttleysi, dá og alvarleg öndunarbæling. Önnur einkenni geta verið lágur líkamshiti, minnkuð vöðvaspenna, hægsláttur og lágþrýstingur. Merki um eitrun eru djúp slæving, ósamhæfðar hreyfingar, ljósopsþrenging, krampar og öndunarbæling en það er megineinkennið.

Meðferð

Til að vinna gegn öndunarbælingu skal grípa strax til gagnaðgerða, þeirra á meðal að örva sjúklinginn líkamlega eða með því að tala við hann. Þessum aðgerðum má fylgja eftir með því að gefa sérstakt ópíóíð mótlyf eins og naloxón. Öndunarbæling eftir ofskömmtun getur varað lengur en áhrif ópíóíð mótlyfsins. Helmingunartími mótlyfsins getur verið stuttur, því getur þurft að gefa það aftur eða með stöðugu innrennsli. Þegar unnið er gegn svæfandi áhrifunum getur það valdið bráðum verkjum og losun katekólamíða.

Ef klínískar aðstæður leyfa það, skal tryggja öndunarveg sjúklings og halda honum opnum, hugsanlega með kokrennu eða barkaslöngu og gefa skal súrefni og aðstoða við öndun eða hafa eftirlit með henni eftir því sem við á. Viðhalda skal viðunandi líkamshita og inntöku vökva.

Ef fram kemur alvarlegur eða þrálátur lágþrýstingur, ætti að hafa vökvaskort í huga og hafa stjórn á ástandinu með því að veita meðferð með viðeigandi innrennslisvökva.

5. LYFJAFRÆÐILEGAR UPPLÝSINGAR

5.1 Lyfhrif

Flokkun eftir verkun: Verkjalyf; ópíóíðar, ATC flokkur: N02AB03

Verkunarháttur

Fentanýl er ópíóíð verkjalyf sem hefur fyrst og fremst milliverkun við ópíóíð μ-viðtaka sem hreinn

hemill með litla samsvörun við δ- og κ-ópíóíð viðtaka. Aðalverkunin er verkjastillandi. Önnur lyfjafræðileg áhrif eru öndunarbæling, hægsláttur, lágur líkamshiti, hægðatregða, ljósopsþrenging, líkamleg fíkn og víma.

Verkun og öryggi

Verkun og öryggi Instanyl (50, 100 og 200 míkrógrömm) hefur verið metið í tveimur slembiúrtaks, tvíblindum, víxlunar, þýðingarmiklum samanburðarrannsóknum við lyfleysu hjá 279 fullorðnum krabbameinssjúklingum með þol fyrir ópíóíði (á aldrinum 32-86 ára) með gegnumbrotsverk. Sjúklingarnir fengu að meðaltali 1 til 4 verkjaköst á dag á meðan þeir fengu viðhaldsmeðferð með ópíóíði. Sjúklingar í seinni þýðingarmiklu rannsókninni höfðu áður tekið þátt í rannsókninni á lyfjahrifafræðilegum áhrifum Instanyl eða í fyrstu þýðingarmiklu rannsókn.

Klínísku rannsóknirnar sýndu fram á verkun og öryggi Instanyl. Ekki hefur verið sýnt fram á skýrt samband á milli viðhaldsskammts af ópíóíði og Instanyl skammts, hins vegar höfðu sjúklingar sem fengu lítinn viðhaldsskammt af ópíóíði í annarri þýðingarmiklu rannsókninni tilhneigingu til að fá viðunandi verkjastillingu með samsvarandi minni styrkleika af Instanyl miðað við sjúklinga sem fengu stærri skammta af viðhaldsópíóíði. Var þetta greinilegast hjá sjúklingum sem að lokum fengu

50 míkrógrömm af Instanyl.

Í klínískum rannsóknum hjá krabbameinssjúklingum voru algengustu styrkleikarnir 100 og

200 míkrógrömm; hins vegar á að stilla skammta sjúklinga að ákjósanlegasta skammti af Instanyl til að meðhöndla gegnumbrotsverk hjá krabbameinssjúklingum (sjá kafla 4.2).

Öllum þrem styrkleikum af Instanyl fylgdi tölfræðilega marktækt (p<0,001) meiri munur á styrkleikastigi verkja eftir 10 mínútur (PID10) miðað við lyfleysu. Auk þess hafði Instanyl marktækt

betri áhrif en lyfleysa við meðferð gegnumbrotsverks 10, 20, 40 og 60 mínútum eftir lyfjagjöf. Í niðurstöðum samantektar á mun á styrkleikastigi verks (PID) eftir 60 mínútur (SPID0-60) kemur fram að allir styrkleikar af Instanyl voru með umtalsvert hærri meðaleinkunn SPID0-60 miðað við lyfleysu

(p<0,001) sem sýnir betri linun verkja Instanyl miðað við lyfleysu á 60 mínútna tímabili.

Öryggi og verkun Instanyl hefur verið metið hjá sjúklingum sem taka lyfið í upphafi gegnumbrotsverkjar. Instanyl skal ekki nota í fyrirbyggjandi skyni.

Klínísk reynsla af Instanyl hjá sjúklingum sem fá ópíóíð meðferð við undirliggjandi verkjum sem

svarar til ≥ 500 mg/dag af morfíni eða ≥ 200 mókrógrömm/klst. af fentanýli í gegnum húð er takmörkuð.

Instanyl hefur ekki verið metið í stærri skömmtum en 400 míkrógrömm í klínískum rannsóknum.

5.2 Lyfjahvörf

Frásog

Fentanýl er mög fitusækið. Fentanýl hefur þrenns konar afmörkuð dreifingarlyfjahvörf. Dýrarannsóknir sýna að eftir frásog dreifist fentanýl hratt til heila, hjarta, lungna, nýra og milta en síðan endurdreifist það hægar í vöðva og fituvef. Próteinbinding fentanýls í blóði er um 80%. Hreint líffræðilegt aðgengi Instanyl er um 89%.

Klínískar upplýsingar sýna að fentanýl frásogast mjög hratt í gegnum slímhúð í nefi. Þegar Instanyl er gefið krabbameinssjúklingum sem þola ópíóíð í stökum skömmtum með 50 til 200 míkrógrömm af fentanýli í hverjum skammti, verður styrkur þess (Cmax ) fljótlega 0,35 til 1,2 ng/ml. Samsvarandi hámarkstími (Tmax) er að meðaltali 12-15 mínútur. Hins vegar komu fram hærri Tmax gildi í skammtastilltri rannsókn hjá heilbrigðum sjálfboðaliðum.

Dreifing

Eftir lyfjagjöf í æð með fentanýli er helmingunartími dreifingar í upphafi um 6 mínútur og svipaður helmingunartími kemur fram eftir lyfjagjöf með Instanyl í nef. Helmingunartími Instanyl hjá krabbameinssjúklingum er um 3-4 tímar.

Umbrot

Fentanýl umbrotnar að mestu í lifur í gegnum CYP3A4 ensím. Aðalumbrotsefnið norfentanýl er óvirkt.

Brotthvarf

Um 75% af fentanýli skilst út með þvagi, að mestu sem óvirk umbrotsefni, með minna en 10% af óbreyttu virku efni. Um 9% af skammtinum finnst í saur, aðallega sem umbrotsefni.

Línulegt samband

Instanyl hefur línuleg lyfjahvörf. Sýnt hefur verið fram á skammtalínuleika frá 50 míkrógrömmum til 400 míkrógrömm hjá heilbrigðum einstaklingum.

Milliverkum á milli lyfja var rannsökuð með æðaherpandi lyfi í nef (oxýmetazólín). Einstaklingar með ofnæmiskvef fengu oxýmetazólín nefúða einni klukkustund áður en þeir fengu Instanyl. Sambærilegt líffræðilegt aðgengi (AUC) fentanýls næst með og án oxýmetazólíns, en Cmax fentanýls minnkaði og Tmax jókst um stuðulinn tveir þegar oxýmetazólín var gefið. Heildarnæmni sjúklinga fyrir fentanýli sem eru með ofnæmiskvef og hafa ekki áður fengið meðferð með æðaherpandi lyfi í nef er sambærilegt við það sem gerist hjá heilbrigðum sjúklingum. Forðast skal samhliða notkun æðaherpandi lyfs í nef (sjá kafla 4.5).

Jafngildi

Rannsókn á lyfjahvörfum hefur sýnt fram á jafngildi stakskammta og fjölskammta Instanyl nefúða.

5.3 Forklínískar upplýsingar

Forklínískar upplýsingar benda ekki til neinnar sérstakrar hættu fyrir menn, á grundvelli hefðbundinna rannsókna á lyfjafræðilegu öryggi, eiturverkunum eftir endurtekna skammta, eiturverkunum á erfðaefni og krabbameinsvaldandi áhrifum.

Í rannsókn á frjósemi og fyrstu þroskastigum fósturvísis hjá rottum reyndust háir skammtar (300 g/kg/dag undir húð) hafa áhrif sem miðlast gegnum karldýr og samsvara slævandi áhrifum fentanýls í dýrarannsóknum. Þar að auki leiddu rannsóknir hjá kvenkyns rottum í ljós minnkaða

frjósemi og hærri dánartíðni á fósturvísaskeiði. Nýlegri rannsóknir hafa sýnt að áhrif á fósturvísa var vegna eiturverkunar á móður og ekki vegna beinna áhrifa lyfsins á þroska fósturvísa. Í rannsókn á þroska fyrir og eftir fæðingu var tíðni lífvænlegra afkvæma marktækt minni við skammta sem drógu lítillega úr þyngd móður. Þessi áhrif geta verið annað hvort vegna breyttrar umönnunar móður eða beinna áhrifa fentanýls á ungana. Ekki komu fram áhrif á geðvefrænan þroska og hegðun afkvæmis. Ekki hefur verið sýnt fram á vanskapandi áhrif.

Rannsóknir á staðbundnu þoli við Instanyl hjá dvergsvínum sýndu fram á að lyfjagjöf með Instanyl þoldist vel.

Í rannsóknum á krabbameinsvaldandi áhrifum með fentanýl (26 vikna húð- eða kvikmæling (bioassay) hjá Tg.AC erfðabreyttum músum; tveggja ára rannsókn við gjöf undir húð á krabbameinsvaldandi áhrifum hjá rottum) kom ekkert fram sem benti til hugsanlegra æxlisvaldandi áhrifa. Mat á myndum af heila úr rannsókn á krabbameinsvaldandi áhrifum hjá rottum leiddi í ljós meinsemdir í heila hjá dýrum sem fengu stóra skammta af fentanýl sítrati. Þýðing þessara niðurstaðna fyrir menn er ekki þekkt.

6. LYFJAGERÐARFRÆÐILEGAR UPPLÝSINGAR

6.1 Hjálparefni

Natríumdíhýdrógenfosfat díhýdrat

Dínatríumfosfat díhýdrat

Vatn fyrir stungulyf

6.2 Ósamrýmanleiki

Áekki við.

6.3 Geymsluþol

Instanyl 50 míkrógrömm nefúði, lausn í stakskammtaíláti 23 mánuðir.

Instanyl 100 míkrógrömm nefúði, lausn í stakskammtaíláti 36 mánuðir.

Instanyl 200 míkrógrömm nefúði, lausn í stakskammtaíláti 42 mánuðir.

6.4 Sérstakar varúðarreglur við geymslu

Geymið við lægri hita en 30°C.

Geymið þynnupakkninguna í ytri umbúðum. Geymist í uppréttri stöðu.

6.5 Gerð íláts og innihald

Stakskammtaílát í hettuglasi (glæru gleri af gerð I) sem búið er umúðaíláti úr pólýprópýleni og pakkað í barnaörugga þynnupakkningu.

Pakkningastærðir: 2, 6, 8 og 10 stakskammtaílát.

Ekki er víst að allar pakkningastærðir séu markaðssettar.

6.6 Sérstakar varúðarráðstafanir við förgun

Hvert stakskammtaílát inniheldur einungis einn skammt. Ekki skal prófa stakskammtaílátið fyrir notkun.

Vegna mögulegrar misnotkunar fentanýls þarf að skila ónotuðum stakskammta úðaílátum í barnaöruggu þynnupakkningunni á kerfisbundinn og viðeigandi hátt og farga í samræmi við kröfur á hverjum stað eða skila þeim í apótek.

7. MARKAÐSLEYFISHAFI

Takeda Pharma A/S

Dybendal Alle 10

DK-2630 Taastrup

Danmörk

8. MARKAÐSLEYFISNÚMER

Instanyl 50 míkrógrömm nefúði, lausn í stakskammtaíláti

EU/1/09/531/010-013

Instanyl 100 míkrógrömm nefúði, lausn í stakskammtaíláti

EU/1/09/531/014-017

Instanyl 200 míkrógrömm nefúði, lausn í stakskammtaíláti

EU/1/09/531/018-021

9. DAGSETNING FYRSTU ÚTGÁFU MARKAÐSLEYFIS/ENDURNÝJUNAR MARKAÐSLEYFIS

Dagsetning fyrstu útgáfu markaðsleyfis: 20. júlí 2009

Nýjasta dagsetning endurnýjunar markaðsleyfis: 23. apríl 2014

10. DAGSETNING ENDURSKOÐUNAR TEXTANS

Ítarlegar upplýsingar um lyfið eru birtar á vef Lyfjastofnunar Evrópu http://www.ema.europa.eu.

Upplýsingar á íslensku eru á http://www.serlyfjaskra.is.

1. HEITI LYFS

Instanyl 50 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn

Instanyl 100 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn

Instanyl 200 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn

2. INNIHALDSLÝSING

Instanyl 50 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn

Hver ml lausnar inniheldur fentanýlsítrat sem jafngildir 500 míkrógrömmum af fentanýli. 1 skammtur (100 míkrólítrar) inniheldur 50 míkrógrömm af fentanýli.

Instanyl 100 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn

Hver ml lausnar inniheldur fentanýlsítrat sem jafngildir 1.000 míkrógrömmum af fentanýli. 1 skammtur (100 míkrólítrar) inniheldur 100 míkrógrömm af fentanýli.

Instanyl 200 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn

Hver ml lausnar inniheldur fentanýlsítrat sem jafngildir 2.000 míkrógrömmum af fentanýli. 1 skammtur (100 míkrólítrar) inniheldur 200 míkrógrömm af fentanýli.

Sjá lista yfir öll hjálparefni í kafla 6.1.

3. LYFJAFORM

Nefúði, lausn (nefúði). DoseGuard.

Tær, litlaus lausn.

4. KLÍNÍSKAR UPPLÝSINGAR

4.1 Ábendingar

Instanyl er ætlað til meðferðar á gegnumbrotsverk hjá fullorðnum sem fá þegar ópíóíð viðhaldsmeðferð við langvinnum krabbameinsverkjum. Gegnumbrotsverkur er tímabundin elnun verkja sem verður ofan á varanlegan verk sem þegar er veitt meðferð við.

Sjúklingar sem fá ópíóíð viðhaldsmeðferð eru þeir sem taka minnst 60 mg af morfíni til inntöku á dag, minnst 25 míkrógrömm af fentanýli í gegnum húð á klukkustund, minnst 30 mg af oxýcodóni á dag, minnst 8 mg af hýdrómorfóni á dag eða jafn verkjastillandi skammt af öðru ópíóíði í viku eða lengur.

4.2 Skammtar og lyfjagjöf

Læknir sem hefur reynslu af stjórnun ópíóíð meðferðar hjá krabbameinssjúklingum skal hefja meðferðina og hafa eftirlit með henni. Læknar skulu hafa í huga mögulega misnotkun fentanýls.

Skammtar

Stilla ætti skammta fyrir hvern sjúkling þannig að viðeigandi verkjastilling náist með bærilegum aukaverkunum. Fylgjast verður vandlega með sjúklingum á meðan skammtar eru stilltir. Nauðsynlegt er að hafa samband við heilbrigðisstarfsmann ef skammtur er aukinn.

Í klínískum rannsóknum var skammturinn af Instanyl sem meðferð gegnumbrotsverks óháður daglegri viðhaldsmeðferð með ópíóíði (sjá kafla 5.1).

Hámarksskammtur á dag: Meðferð við allt að fjórum köstum gegnumbrotsverks, hvert með ekki meira en tveimur skömmtum með minnst 10 mínútna millibili.

Sjúklingar ættu að bíða í 4 klst. áður en þeir fá meðferð við öðru kasti gegnumbrotsverks með Instanyl bæði á meðan á skammtastillingu og viðhaldsmeðferð stendur. Í undantekningar tilvikum þegar nýtt verkjakast kemur fram fyrr geta sjúklingar notað Instanyl til að meðhöndla það en þeir verða að bíða í minnst 2 klst. áður en það er gert. Eftir endurmat verkja ætti að íhuga aðlögun skammta undirliggjandi ópíóíðmeðferðar ef sjúklingurinn fær oft köst gegnumbrotsverkjar með styttra en 4 klst. millibili eða fleiri en fjögur köst gegnumbrotsverkjar á 24. klst.

Skammtastilling

Áður en skammtar af Instanyl eru stilltir fyrir sjúkling, er gert ráð fyrir að þeir fái meðferð við varanlegum undirliggjandi verki með langvinnri ópíóíðmeðferð og að þeir finni ekki fyrir fleiri en fjórum köstum af gegnumbrotsverk á dag.

Aðferð við stillingu skammta

Upphafsstyrkur skal vera einn skammtur með 50 míkrógrömmum í aðra nösina, aukinn smám saman eftir þörfum með því að nota tiltæka styrkleika (50, 100 og 200 míkrógrömm). Ef ekki næst viðunandi verkjastilling má gefa sama styrkleika aftur eftir minnst 10 mínútur. Hvert skref í stillingu skammts (styrkleika skammts) ætti að meta í nokkrum köstum.

Byrjið með 50 míkrógrömm

- Notið einn skammt af Instanyl

- Bíðið í 10 mínútur

Viðunandi verkjastilling með einum skammti af Instanyl

 

Nei

 

 

 

 

 

 

Skammtur fundinn

 

Gefið annan skammt

 

 

með sama styrkleika.

 

 

Til greina kemur stærri

 

 

skammtur við næsta

 

 

kasti.

Viðhaldsmeðferð

Þegar skammturinn er fundinn samkvæmt skrefum sem lýst er að ofan, ætti sjúklingurinn að fá áfram þann styrkleika af Instanyl. Ef verkjastilling fyrir sjúklinginn er ónóg, má gefa honum aftur sama styrkleika eftir minnst 10 mínútur.

Aðlögun skammta

Almennt ætti að auka styrkleika viðhaldsmeðferðar með Instanyl þegar sjúklingur þarf meira en einn skammt við hverju kasti af gegnumbrotsverk í nokkur köst í röð.

Eftir endurmat verkja ætti að íhuga aðlögun skammta undirliggjandi ópíóíðmeðferðar ef sjúklingurinn fær oft köst gegnumbrotsverkjar með styttra en 4 klst. millibili eða fleiri en fjögur köst gegnumbrotsverkjar á 24 klst.

Ef aukaverkanir eru óbærilegar eða viðvarandi, skal minnka styrkleikann eða meðferð með Instanyl skipt út fyrir meðferð með öðrum verkjastillandi lyfjum.

Meðferð hætt

Hætta skal tafarlaust meðferð með Instanyl ef sjúklingurinn er ekki lengur með köst af gegnumbrotsverk. Halda skal meðferð við varanlegum undirliggjandi verk áfram eins og mælt er fyrir. Ef hætta þarf allri ópíóíðmeðferð, verður læknir að fylgjast vandlega með sjúklingnum þar sem minnka þarf lyfjagjöf með ópíóíði smám saman til að koma í veg fyrir mögulega skyndileg fráhvarfseinkenni.

Sérstakir hópar

Aldraðir

Takmarkaðar upplýsingar um lyfjahvörf, verkun og öryggi liggja fyrir við notkun Instanyl hjá sjúklingum eldri en 65 ára. Aldraðir sjúklingar geta verið með minnkaða úthreinsun, lengdan helmingunartíma og verið næmari fyrir fentanýl en yngri sjúklingar. Því skal gæta varúðar við meðferð sjúklinga sem eru aldraðir, vannærðir eða veiklaðir.

Í klínískum rannsóknum hafa aldraðir sjúklingar tilhneigingu til að þurfa minni skammta en sjúklingar sem eru yngri en 65 ára. Gæta skal sérstakrar varúðar þegar skammtar Instanyl eru stilltir fyrir aldraða.

Skert lifrarstarfsemi

Gæta skal varúðar þegar sjúklingum með meðal til alvarlega skerta lifrarstarfsemi er gefið Instanyl (sjá kafla 4.4).

Skert nýrnastarfsemi

Gæti skal varúðar þegar sjúklingum með meðal til alvarlega skerta nýrnastarfsemi er gefið Instanyl (sjá kafla 4.4).

Börn

Ekki hefur enn verið sýnt fram á öryggi og verkun Instanyl hjá börnum yngri en 18 ára. Engar upplýsingar liggja fyrir.

Lyfjagjöf

Instanyl er ætlað til notkunar í nef.

Mælt er með því að sjúklingurinn sitji eða standi í uppréttri stöðu þegar Instanyl er gefið. Hreinsa verður enda nefúðans eftir hverja notkun.

Instanyl er með rafrænan skammtateljara og læsingartímabil milli skammta til að lágmarka hættuna á ofskömmtun fyrir slysni, rangri notkun og misnotkun og til að sjúklingunum finnist þeir öruggari gegn þessari hættu. Eftir gjöf tveggja skammta á 60 mínútna tímabili læsist Instanyl í tvær klukkustundir, frá því að fyrsti skammtur er gefinn, þar til hægt er að gefa næsta skammt.

Varúðarráðstafanir sem gera þarf áður en lyfið er meðhöndlað eða gefið

Áður en Instanyl er notað í fyrsta sinn þarf að undirbúa nefúðann. Úða þarf nefúðanum fimm sinnum og birtist þá „P5“, „P4“, „P3“, „P2“ og „P1“ á skjánum.

Ef lyfið hefur ekki verið notað í meira en sjö daga, þarf að þrýsta einu sinni á nefúðann áður en næsti skammtur er gefinn, þetta er gefið til kynna með „P“ á skjánum..

Meðan á undirbúningsferlinu stendur losnar lyf úr nefúðanum. Af þeim sökum verður að leiðbeina sjúklingnum um að undirbúningurinn skuli fara fram á vel loftræstu svæði og hann megi ekki beina úðanum í áttina að sjálfum sér eða öðru fólki, eða að flötum og hlutum sem komist gætu í snertingu við annað fólk, einkum börn.

4.3 Frábendingar

Ofnæmi fyrir virka efninu eða fyrir einhverju hjálparefnanna sem talin eru upp í kafla 6.1. Sjúklingar sem ekki eru á viðhaldsmeðferð með ópíóíðlyfi þar sem aukin hætta er á öndunarbælingu. Meðferð við bráðum verkjum öðrum en gegnumbrotsverkjum.

Alvarleg öndunarbæling eða alvarleg lungnateppa.

Undangengin geislameðferð í andliti.

Endurteknar blóðnasir (sjá kafla 4.4).

4.4 Sérstök varnaðarorð og varúðarreglur við notkun

Öndunarbæling

Klínískt marktæk öndunarbæling getur komið fram við notkun fentanýls og fylgjast verður með sjúklingum vegna þessara áhrifa. Sjúklingar með verki sem fá langvinna ópíóíðmeðferð mynda þol við öndunarbælingu og því er minni hætta á öndunarbælingu hjá þessum sjúklingum. Samtímis notkun róandi lyfja sem hafa áhrif á miðtaugakerfið getur aukið hættu á öndunarbælingu (sjá kafla 4.5).

Langvinnur lungnasjúkdómur

Fentanýl getur haft alvarlegri aukaverkanir hjá sjúklingum með langvinna lungnateppu. Hjá þessum sjúklingum geta ópíóíðar dregið úr öndunarhvöt og aukið mótstöðu í öndunarvegi.

Skert nýrna- eða lifrarstarfsemi

Gæta skal varúðar þegar sjúklingum með meðal til alvarlega skerta nýrna- eða lifrarstarfsemi er gefið fentanýl. Áhrif skertrar nýrna- eða lifrarstarfsemi á lyfjahvörf Instanyl hafa ekki verið metin. Hins vegar hefur komið fram að þegar það er gefið í æð breytist brotthvarf fentanýls við skerta nýrna-eða lifrarstarfsemi vegna þess að breytingar verða á brotthvarfi og próteinum í sermi.

Aukinn innankúpuþrýstingur

Gæta skal varúðar við notkun fentanýls hjá sjúklingum sem hafa einkenni aukins innankúpuþrýstings, skertrar meðvitundar eða eru í dái.

Gæta skal varúðar við notkun Instanyl hjá sjúklingum með æxli í heila eða höfuðáverka.

Hjartasjúkdómar

Hægur hjartsláttur getur hlotist af fentanýli. Nota skal fentanýl með varúð hjá sjúklingum sem áður hafa verið með eða þegar eru haldnir hægsláttartruflunum. Ópíóíð geta valdið lágþrýstingi, einkum hjá sjúklingum með minnkaðan blóðvökva. Því skal gæta varúðar við notkun Instanyl hjá sjúklingum með lágþrýsting og/eða minnkaðan blóðvökva.

Serótónínheilkenni

Ráðlagt er að sýna aðgát þegar Instanyl er gefið samtímis lyfjum sem hafa áhrif á serótónín taugaboðefnakerfi.

Serótónínheilkenni sem hugsanlega reynist lífshættulegt kann að koma fram við samhliða notkun serótónín lyfja svo sem sértækra serótónín endurupptökuhemla (SSRI) og serótónín noradrenalín endurupptökuhemla (SNRI), og með lyfjum sem skerða umbrot serótóníns (svo sem mónóamínoxídasahemlum [MAO hemlum]). Þetta getur átt sér stað innan marka ráðlagðra skammta.

Serótónínheilkenni kann að fela í sér breytingar á andlegu ástandi (t.d. óróleiki, ofskynjanir, dá), ójafnvægi á ósjálfráðri starfsemi (t.d. hraðtaktur, óstöðugur blóðþrýstingur, ofhiti), frávik í taugakerfi og vöðvum (t.d. ofviðbrögð, skortur á samhæfingu hreyfinga, stífleiki), og/eða einkenni í meltingarvegi (t.d. ógleði, uppköst, niðurgangur).

Ef grunur liggur á um serótónínheilkenni skal hætta meðferð með Instanyl.

Kvillar í nefi

Ef sjúklingurinn fær endurteknar blóðnasir eða óþægindi í nefi á meðan hann fær Instanyl, skal hafa í huga aðra aðferð við lyfjagjöf við meðferð gegnumbrotsverkja.

Kvef

Heildar útsetning fyrir fentanýli hjá sjúklingum sem eru með kvef og hafa ekki áður fengið meðferð með æðaherpandi lyfi í nef er sambærileg við það sem gerist hjá heilbrigðum einstaklingum. Um samtímis notkun æðaherpandi lyfs í nef, sjá kafla 4.5.

Möguleg misnotkun og lyfjafíkn

Þol og líkamleg og/eða sálræn fíkn geta komið fram við endurtekna gjöf ópíóíða svo sem fentanýls. Hins vegar er fíkn af völdum læknismeðferðar með venjulegum ópíóíð skömmtum sjaldgæf í meðferð krabbameinsverkja.

Fráhvarfseinkenni

Gjöf lyfja sem hamla virkni ópíóíða, t.d. naloxón eða blandaðra virkjandi/hamlandi verkjalyfja (t.d. pentazósín, bútorfanól, búprenorfín, nalbúfín) geta kallað fram fráhvarfseinkenni.

4.5 Milliverkanir við önnur lyf og aðrar milliverkanir

Samhliða lyfjagjöf fentanýls með serótónín lyfi, svo sem sértækum serótónín endurupptökuhemli (SSRI) eða serótónín noradrenalín endurupptökuhemli (SNRI), eða mónóamínoxídasahemli (MAO hemli), getur aukið hættuna á serótónínheilkenni sem getur reynst lífshættulegt ástand.

Ekki er mælt með notkun Instanyl hjá sjúklingum sem hafa fengið mónóamínoxídasa (MAO) hemla síðustu 14 daga vegna þess að tilkynnt hefur verið um alvarlega og ófyrirsjáanlega aukna virkni sem MAO hemlar valda á ópíóíð verkjalyf.

Umbrot fentanýls er að mestu af völdum cýtókróm P450 3A4 ísóensíms í mönnum (CYP3A4), því getur milliverkun mögulega orðið þegar Instanyl er gefið samhliða lyfjum sem hafa áhrif á virkni CYP3A4 ensíms. Samhliða notkun með lyfjum sem valda 3A4 virkni getur dregið úr virkni Instanyl. Samhliða notkun Instanyl með öflugum CYP3A4 hemlum (t.d. rítonavír, ketoconazól, itraconazól, troleandomýcín, clarithromýcín og nelfinavír) eða meðalöflugum CYP3A4 hemlum (t.d. amprenavír, aprepítant, diltíazem, erýthromýcín, flúconazól, fosamprenaví og verapamíl) getur valdið aukinni þéttni fentanýls í plasma, sem getur hugsanlega valdið alvarlegum aukaverkunum, m.a. öndunarbælingu.

Fylgjast skal vandlega til lengri tíma með sjúklingum sem fá Instanyl samhliða meðalöflugum eða öflugum CYP3A4 hemlum. Gæta skal varúðar þegar skammtar eru auknir.

Í lyfhrifafræðilegri rannsókn á milliverkum kom fram að hámarksplasmastyrkur fentanýls sem gefið er í nef minnkaði u.þ.b. um 50% við samhliða notkun oxýmetazólíns, á meðan tími þar til Cmax (Tmax) náðist tvöfaldaðist. Þetta gætu dregið úr virkni Instanyl. Mælt er með því að forðast samhliða notkun með nefstíflueyðandi lyfjum (sjá kafla 5.2).

Samhliða notkun annarra róandi lyfja sem hafa áhrif á miðtaugakerfið, þeirra á meðal annarra ópíóíða, kvíðastillandi lyfja eða sefandi lyfja, almennra svæfingalyfja, fenóþíasínlyfja, róandi lyfja, vöðvaslakandi lyfja, andhistamínlyfja með slævandi verkun og áfengis getur valdið auknum bælandi áhrifum.

Ekki er mælt með samhliða notkun blandaðra virkjandi/hamlandi ópíóíðlyfja (t.d.. búprenorfín, nalbúfín, pentazósín). Þau hafa mikla samsækni við ópíóíð viðtaka með hlutfallslega litla innri virkni og hamla því að hluta verkjastillandi áhrifum fentanýls og geta valdið fráhvarfseinkennum hjá sjúklingum sem háðir eru ópíóíðum.

Samhliða notkun Instanyl og annarra lyfja (annarra en oxýmetazólín) í nef hefur ekki verið metin í klínískum rannsóknum. Mælt er með því að hafa í huga aðrar íkomuleiðir en gjöf í nef þegar meðferð annarra samhliða sjúkdóma er hafin.

4.6 Frjósemi, meðganga og brjóstagjöf

Meðganga

Ekki liggja fyrir fullnægjandi upplýsingar um notkun fentanýls á meðgöngu. Dýrarannsóknir hafa sýnt fram á eiturverkanir á æxlun (sjá kafla 5.3). Hugsanleg áhætta fyrir menn er ekki þekkt. Ekki skal nota Instanyl á meðgöngu nema brýna nauðsyn beri til.

Eftir langtímameðferð getur fentanýl valdið fráhvarfseinkennum í nýfæddu barni.

Ráðlagt er að nota ekki fentanýl í fæðingarhríðum og fæðingu (þar með talið við keisaraskurð) þar sem fentanýl berst í gegnum fylgjuna og getur valdið öndunarbælingu hjá fóstrinu. Ef Instanyl er gefið skal mótlyf handa barninu vera fyrir hendi.

Brjóstagjöf

Fentanýl berst í brjóstamjólk og gæti valdið sljóvgun og öndunarbælingu hjá brjóstmylkingum. Konur með barn á brjósti ættu ekki að nota fentanýl og ekki skal hefja brjóstagjöf aftur fyrr en a.m.k.

5 dögum eftir síðustu gjöf fentanýls.

Frjósemi

Engar upplýsingar liggja fyrir um frjósemi hjá mönnum. Í dýrarannsóknum reyndist frjósemi karl-og kvendýra skerðast við notkun slævandi skammta (sjá kafla 5.3).

4.7 Áhrif á hæfni til aksturs og notkunar véla

Engar rannsóknir hafa verið gerðar til að kanna áhrif lyfsins á hæfni til aksturs eða notkunar véla. Hins vegar er vitað að ópíóíð verkjalyf skerða vitræna og/eða líkamlega hæfni sem þarf til aksturs eða notkunar véla. Ráðleggja skal sjúklingum að aka ekki eða nota vélar ef þeir finna fyrir svefnhöfga, svima, sjóntruflunum eða öðrum aukaverkunum sem geta haft áhrif á hæfni til aksturs eða notkunar véla.

4.8 Aukaverkanir

Samantekt á upplýsingum um öryggi

Gera má ráð fyrir aukaverkunum með Instanyl sem eru dæmigerðar fyrir ópíóíð. Algengt er að flestar aukaverkanirnar hverfi eða minnki við langvarandi notkun lyfsins. Alvarlegustu aukaverkanirnar eru öndunarbæling (sem getur leitt til kæfisvefns eða öndunarstopps), blóðrásarbæling, lágþrýstingur og lost og skal fylgjast náið með einkennum þeirra hjá öllum sjúklingum.

Gerðar voru klínískar rannsóknir á Instanyl til að meta öryggi og verkun við meðferð gegnumbrotsverkja. Allir sjúklingarnir fengu einnig samtímis ópíóíða, svo sem morfín sem forðalyf eða fentanýl um húð, vegna varanlegra verkja. Því er ekki hægt með vissu að aðgreina áhrif Instanyl eingöngu. Aukaverkanir sem taldar voru að minnsta kosti hugsanlega meðferðartengdar í klínískum rannsóknum með Instanyl er að finna í töflunni hér fyrir neðan.

Tafla yfir aukaverkanir

Eftirfarandi flokkar eru notaðir til að raða aukaverkunum eftir tíðni þeirra: mjög algengar (≥1/10), algengar (≥1/100 til <1/10), sjaldgæfar (≥1/1.000 til < 1/100), mjög sjaldgæfar (≥1/10.000 til

< 1/1.000), örsjaldan koma fyrir (<1/10.000), óþekktar (ekki unnt að meta af tiltækum gögnum). Innan hvers tíðniflokks eru aukaverkanir settar fram í röð minnkandi alvarleika.

Tilkynnt hefur verið um eftirfarandi aukaverkanir við notkun Instanyl og/eða annarra efnasambanda sem innihalda fentanýl í klínískum rannsóknum og við reynslu eftir markaðssetningu.

Flokkun eftir líffærum

Algengar

Sjaldgæfar

Tíðni ekki þekkt

Geðræn vandamál

 

Lyfjafíkn, svefnleysi

Ofskynjun

Taugakerfi

Svefnhöfgi, svimi,

Sefandi áhrif,

Krampi

 

höfuðverkur

vöðvarykkjarkrampi,

 

 

 

náladofi,

 

 

 

tilfinningatruflun,

 

 

 

truflað bragðskyn

 

Eyru og völundarhús

Svimi

Ferðaveiki

 

Hjarta

 

Lágþrýstingur

 

Æðar

Roði, hitaköst

 

 

Öndunarfæri, brjósthol og

Erting í hálsi

Öndunarbæling,

Rof í miðsnesi

miðmæti

 

blóðnasir, sár í nefi,

 

 

 

nefrennsli

 

Meltingarfæri

Ógleði, uppköst

Hægðatregða,

Niðurgangur

 

 

munnangur,

 

 

 

munnþurrkur

 

Húð og undirhúð

Ofsviti

Verkur í húð, kláði

 

 

 

 

 

Almennar aukaverkanir og

 

Sótthiti

Þreyta, lasleiki,

aukaverkanir á íkomustað

 

 

útlimabjúgur,

 

 

 

fráhvarfsheilkenni*

Áverkar og eitranir

 

 

Dettni

*fráhvarfseinkenni ópíóíða, svo sem ógleði, uppköst, niðurgangur, kvíði, hrollur, skjálfti og svitamyndun, hafa komið fram við notkun fentanýls um slímhúð

Tilkynning aukaverkana sem grunur er um að tengist lyfinu

Eftir að lyf hefur fengið markaðsleyfi er mikilvægt að tilkynna aukaverkanir sem grunur er um að tengist því. Þannig er hægt að fylgjast stöðugt með sambandinu milli ávinnings og áhættu af notkun lyfsins. Heilbrigðisstarfsmenn eru hvattir til að tilkynna allar aukaverkanir sem grunur er um að tengist lyfinu samkvæmt fyrirkomulagi sem gildir í hverju landi fyrir sig, sjá Appendix V.

4.9 Ofskömmtun

Einkenni

Gert er ráð fyrir að einkenni ofskömmtunar með fentanýli séu framhald af lyfjafræðilegum áhrifum þess. t.d. máttleysi, dá og alvarleg öndunarbæling. Önnur einkenni geta verið lágur líkamshiti, minnkuð vöðvaspenna, hægsláttur og lágþrýstingur. Merki um eitrun eru djúp slæving, ósamhæfðar hreyfingar, ljósopsþrenging, krampar og öndunarbæling en það er megineinkennið.

Meðferð

Til að vinna gegn öndunarbælingu skal grípa strax til gagnaðgerða, þeirra á meðal að örva sjúklinginn líkamlega eða með því að tala við hann. Þessum aðgerðum má fylgja eftir með því að gefa sérstakt ópíóíð mótlyf eins og naloxón. Öndunarbæling eftir ofskömmtun getur varað lengur en áhrif ópíóíð mótlyfsins. Helmingunartími mótlyfsins getur verið stuttur, því getur þurft að gefa það aftur eða með stöðugu innrennsli. Þegar unnið er gegn svæfandi áhrifunum getur það valdið bráðum verkjum og losun katekólamíða.

Ef klínískar aðstæður leyfa það, skal tryggja öndunarveg sjúklings og halda honum opnum, hugsanlega með kokrennu eða barkaslöngu og gefa skal súrefni og aðstoða við öndun eða hafa eftirlit með henni eftir því sem við á. Viðhalda skal viðunandi líkamshita og inntöku vökva.

Ef fram kemur alvarlegur eða þrálátur lágþrýstingur, ætti að hafa vökvaskort í huga og hafa stjórn á ástandinu með því að veita meðferð með viðeigandi innrennslisvökva.

5. LYFJAFRÆÐILEGAR UPPLÝSINGAR

5.1 Lyfhrif

Flokkun eftir verkun: Verkjalyf; ópíóíðar, ATC flokkur: N02AB03

Verkunarháttur

Fentanýl er ópíóíð verkjalyf sem hefur fyrst og fremst milliverkun við ópíóíð μ-viðtaka sem hreinn hemill með litla samsvörun við δ- og κ-ópíóíð viðtaka. Aðalverkunin er verkjastillandi. Önnur lyfjafræðileg áhrif eru öndunarbæling, hægsláttur, lágur líkamshiti, hægðatregða, ljósopsþrenging, líkamleg fíkn og víma.

Verkun og öryggi

Verkun og öryggi Instanyl (50, 100 og 200 míkrógrömm) hefur verið metið í tveimur slembiúrtaks, tvíblindum, víxlunar, þýðingarmiklum samanburðarrannsóknum við lyfleysu hjá 279 fullorðnum krabbameinssjúklingum með þol fyrir ópíóíði (á aldrinum 32-86 ára) með gegnumbrotsverk. Sjúklingarnir fengu að meðaltali 1 til 4 verkjaköst á dag á meðan þeir fengu viðhaldsmeðferð með ópíóíði. Sjúklingar í seinni þýðingarmiklu rannsókninni höfðu áður tekið þátt í rannsókninni á lyfjahrifafræðilegum áhrifum Instanyl eða í fyrstu þýðingarmiklu rannsókn.

Klínísku rannsóknirnar sýndu fram á verkun og öryggi Instanyl. Ekki hefur verið sýnt fram á skýrt samband á milli viðhaldsskammts af ópíóíði og Instanyl skammts, hins vegar höfðu sjúklingar sem fengu lítinn viðhaldsskammt af ópíóíði í annarri þýðingarmiklu rannsókninni tilhneigingu til að fá viðunandi verkjastillingu með samsvarandi minni styrkleika af Instanyl miðað við sjúklinga sem fengu stærri skammta af viðhaldsópíóíði. Var þetta greinilegast hjá sjúklingum sem að lokum fengu

50 míkrógrömm af Instanyl.

Í klínískum rannsóknum hjá krabbameinssjúklingum voru algengustu styrkleikarnir 100 og

200 míkrógrömm; hins vegar á að stilla skammta sjúklinga að ákjósanlegasta skammti af Instanyl til að meðhöndla gegnumbrotsverk hjá krabbameinssjúklingum (sjá kafla 4.2).

Öllum þrem styrkleikum af Instanyl fylgdi tölfræðilega marktækt (p<0,001) meiri munur á styrkleikastigi verkja eftir 10 mínútur (PID10) miðað við lyfleysu. Auk þess hafði Instanyl marktækt betri áhrif en lyfleysa við meðferð gegnumbrotsverks 10, 20, 40 og 60 mínútum eftir lyfjagjöf. Í niðurstöðum samantektar á mun á styrkleikastigi verks (PID) eftir 60 mínútur (SPID0-60) kemur fram að allir styrkleikar af Instanyl voru með umtalsvert hærri meðaleinkunn SPID0-60 miðað við lyfleysu

(p<0,001) sem sýnir betri linun verkja Instanyl miðað við lyfleysu á 60 mínútna tímabili.

Öryggi og verkun Instanyl hefur verið metið hjá sjúklingum sem taka lyfið í upphafi gegnumbrotsverkjar. Instanyl skal ekki nota í fyrirbyggjandi skyni.

Klínísk reynsla af Instanyl hjá sjúklingum sem fá ópíóíð meðferð við undirliggjandi verkjum sem

svarar til 500 mg/dag af morfíni eða 200 mókrógrömm/klst. af fentanýli í gegnum húð er takmörkuð.

Instanyl hefur ekki verið metið í stærri skömmtum en 400 míkrógrömm í klínískum rannsóknum.

5.2 Lyfjahvörf

Frásog

Fentanýl er mög fitusækið. Fentanýl hefur þrenns konar afmörkuð dreifingarlyfjahvörf. Dýrarannsóknir sýna að eftir frásog dreifist fentanýl hratt til heila, hjarta, lungna, nýra og milta en síðan endurdreifist það hægar í vöðva og fituvef. Próteinbinding fentanýls í blóði er um 80%. Hreint líffræðilegt aðgengi Instanyl er um 89%.

Klínískar upplýsingar sýna að fentanýl frásogast mjög hratt í gegnum slímhúð í nefi. Þegar Instanyl er gefið krabbameinssjúklingum sem þola ópíóíð í stökum skömmtum með 50 til 200 míkrógrömm af fentanýli í hverjum skammti, verður styrkur þess (Cmax ) fljótlega 0,35 til 1,2 ng/ml. Samsvarandi

hámarkstími (Tmax) er að meðaltali 12-15 mínútur. Hins vegar komu fram hærri Tmax gildi í skammtastilltri rannsókn hjá heilbrigðum sjálfboðaliðum.

Dreifing

Eftir lyfjagjöf í æð með fentanýli er helmingunartími dreifingar í upphafi um 6 mínútur og svipaður helmingunartími kemur fram eftir lyfjagjöf með Instanyl í nef. Helmingunartími Instanyl hjá krabbameinssjúklingum er um 3-4 tímar.

Umbrot

Fentanýl umbrotnar að mestu í lifur í gegnum CYP3A4 ensím. Aðalumbrotsefnið norfentanýl er óvirkt.

Brotthvarf

Um 75% af fentanýli skilst út með þvagi, að mestu sem óvirk umbrotsefni, með minna en 10% af óbreyttu virku efni. Um 9% af skammtinum finnst í saur, aðallega sem umbrotsefni.

Línulegt samband

Instanyl hefur línuleg lyfjahvörf. Sýnt hefur verið fram á skammtalínuleika frá 50 míkrógrömmum til 400 míkrógrömm hjá heilbrigðum einstaklingum.

Milliverkum á milli lyfja var rannsökuð með æðaherpandi lyfi í nef (oxýmetazólín). Einstaklingar með ofnæmiskvef fengu oxýmetazólín nefúða einni klukkustund áður en þeir fengu Instanyl. Sambærilegt líffræðilegt aðgengi (AUC) fentanýls næst með og án oxýmetazólíns, en Cmax fentanýls minnkaði og Tmax jókst um stuðulinn tveir þegar oxýmetazólín var gefið. Heildarnæmni sjúklinga fyrir fentanýli sem eru með ofnæmiskvef og hafa ekki áður fengið meðferð með æðaherpandi lyfi í nef er sambærilegt við það sem gerist hjá heilbrigðum sjúklingum. Forðast skal samhliða notkun æðaherpandi lyfs í nef (sjá kafla 4.5).

Jafngildi

Rannsókn á lyfjahvörfum hefur sýnt fram á jafngildi stakskammta og fjölskammta Instanyl nefúða.

5.3 Forklínískar upplýsingar

Forklínískar upplýsingar benda ekki til neinnar sérstakrar hættu fyrir menn, á grundvelli hefðbundinna rannsókna á lyfjafræðilegu öryggi, eiturverkunum eftir endurtekna skammta, eiturverkunum á erfðaefni og krabbameinsvaldandi áhrifum.

Í rannsókn á frjósemi og fyrstu þroskastigum fósturvísis hjá rottum reyndust háir skammtar

(300 g/kg/dag undir húð) hafa áhrif sem miðlast gegnum karldýr og samsvara slævandi áhrifum fentanýls í dýrarannsóknum. Þar að auki leiddu rannsóknir hjá kvenkyns rottum í ljós minnkaða frjósemi og hærri dánartíðni á fósturvísaskeiði. Nýlegri rannsóknir hafa sýnt að áhrif á fósturvísa var vegna eiturverkunar á móður og ekki vegna beinna áhrifa lyfsins á þroska fósturvísa. Í rannsókn á þroska fyrir og eftir fæðingu var tíðni lífvænlegra afkvæma marktækt minni við skammta sem drógu lítillega úr þyngd móður. Þessi áhrif geta verið annað hvort vegna breyttrar umönnunar móður eða beinna áhrifa fentanýls á ungana. Ekki komu fram áhrif á geðvefrænan þroska og hegðun afkvæmis. Ekki hefur verið sýnt fram á vanskapandi áhrif.

Rannsóknir á staðbundnu þoli við Instanyl hjá dvergsvínum sýndu fram á að lyfjagjöf með Instanyl þoldist vel.

Í rannsóknum á krabbameinsvaldandi áhrifum með fentanýl (26 vikna húð- eða kvikmæling (bioassay) hjá Tg.AC erfðabreyttum músum; tveggja ára rannsókn við gjöf undir húð á krabbameinsvaldandi áhrifum hjá rottum) kom ekkert fram sem benti til hugsanlegra æxlisvaldandi áhrifa. Mat á myndum af heila úr rannsókn á krabbameinsvaldandi áhrifum hjá rottum leiddi í ljós meinsemdir í heila hjá dýrum sem fengu stóra skammta af fentanýl sítrati. Þýðing þessara niðurstaðna fyrir menn er ekki þekkt.

6. LYFJAGERÐARFRÆÐILEGAR UPPLÝSINGAR

6.1 Hjálparefni

Natríumdíhýdrógenfosfat díhýdrat

Dínatríumfosfat díhýdrat

Eimað vatn

6.2 Ósamrýmanleiki

Áekki við.

6.3 Geymsluþol

Instanyl 50 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn Instanyl 100 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn Instanyl 200 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn 18 mánuðir.

6.4 Sérstakar varúðarreglur við geymslu

Geymið við lægri hita en 30°C.

Má ekki frjósa.

6.5 Gerð íláts og innihald

Nefúðaílát úr pólýprópýleni sem inniheldur glerglas (brúnt gler af gerð I) með skammtadælu. Nefúðaílátið er með rafrænum skjá, skammtateljara, læsingarbúnaði og barnaöryggisloki.

Fáanlegt í eftirfarandi pakkningastærðum:

Instanyl 50 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn. DoseGuard.

2,0 ml sem innihalda 1.00 mg af fentanýli sem gefur 10 skammta með 50 míkrógrömmum 3,2 ml sem innihalda 1,60 mg af fentanýli sem gefur 20 skammta með 50 míkrógrömmum 4,3 ml sem innihalda 2,15 mg af fentanýli sem gefur 30 skammta með 50 míkrógrömmum 5,3 ml sem innihalda 2,65 mg af fentanýli sem gefur 40 skammta með 50 míkrógrömmum

Instanyl 100 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn. DoseGuard.

2,0 ml sem innihalda 2,00 mg af fentanýli sem gefur 10 skammta með 100 míkrógrömmum 3,2 ml sem innihalda 3,20 mg af fentanýli sem gefur 20 skammta með 100 míkrógrömmum 4,3 ml sem innihalda 4,30 mg af fentanýli sem gefur 30 skammta með 100 míkrógrömmum 5,3 ml sem innihalda 5,30 mg af fentanýli sem gefur 40 skammta með 100 míkrógrömmum

Instanyl 200 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn. DoseGuard.

2,0 ml sem innihalda 4,00 mg af fentanýli sem gefur 10 skammta með 200 míkrógrömmum 3,2 ml sem innihalda 6,40 mg af fentanýli sem gefur 20 skammta með 200 míkrógrömmum 4,3 ml sem innihalda 8,60 mg af fentanýli sem gefur 30 skammta með 200 míkrógrömmum 5,3 ml sem innihalda 10,60 mg af fentanýli sem gefur 40 skammta með 200 míkrógrömmum

Ekki er víst að allar pakkningastærðir séu markaðssettar.

6.6 Sérstakar varúðarráðstafanir við förgun

Vegna mögulegrar misnotkunar fentanýls og vegna þess að lausn getur verið eftir í búnaðinum, þarf að skila notuðum og ónotuðum nefúðum á kerfisbundinn og viðeigandi hátt og farga í samræmi við kröfur á hverjum stað eða skila í apótek.

Nefúðinn inniheldur rafhlöður. Ekki er hægt að skipta um rafhlöðurnar.

7. MARKAÐSLEYFISHAFI

Takeda Pharma A/S

Dybendal Alle 10

DK-2630 Taastrup

Danmörk

8. MARKAÐSLEYFISNÚMER

Instanyl 50 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn. DoseGuard.

EU/1/09/531/022-025

Instanyl 100 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn. DoseGuard.

EU/1/09/531/026-029

Instanyl 200 míkrógrömm/skammt nefúði, lausn. DoseGuard.

EU/1/09/531/030-033

9. DAGSETNING FYRSTU ÚTGÁFU MARKAÐSLEYFIS/ENDURNÝJUNAR MARKAÐSLEYFIS

Dagsetning fyrstu útgáfu markaðsleyfis:

Nýjasta dagsetning endurnýjunar markaðsleyfis:

10. DAGSETNING ENDURSKOÐUNAR TEXTANS

Ítarlegar upplýsingar um lyfið eru birtar á vef Lyfjastofnunar Evrópu (EMA) http://www.ema.europa.eu.

Upplýsingar á íslensku eru á http://www.serlyfjaskra.is.

Athugasemdir

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Hjálp
  • Get it on Google Play
  • Um okkur
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    skráð lyfseðilsskylt lyf