Maltese
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Zerit (stavudine) – Sommarju tal-karatteristiċi tal-prodott - J05AF04

Updated on site: 11-Oct-2017

Isem tal-MediċinaZerit
Kodiċi ATCJ05AF04
Sustanzastavudine
ManifatturBristol-Myers Squibb Pharma EEIG

1.ISEM IL-PRODOTT MEDIĊINALI

Zerit 15 mg kapsula iebsa

Zerit 20 mg kapsula iebsa

Zerit 30 mg kapsula iebsa

Zerit 40 mg kapsula iebsa

2.GĦAMLA KWALITTATIVA U KWANTITATTIVA

Zerit 15 mg kapsula iebsa

Kull kapsula iebsa fiha 15 mg ta’ stavudine.

Eċċipjenti b’effett magħruf

Kull kapsula iebsa fiha 80.84 mg ta’ lactose anhydrous.

Kull kapsula iebsa fiha 40.42 mg ta’ lactose monohydrate.

Zerit 20 mg kapsula iebsa

Kull kapsula iebsa fiha 20 mg ta’ stavudine.

Eċċipjenti b’effett magħruf

Kull kapsula iebsa fiha 121.30 mg ta’ lactose anhydrous.

Kull kapsula iebsa fiha 60.66 mg ta’ lactose monohydrate.

Zerit 30 mg kapsula iebsa

Kull kapsula iebsa fiha 30 mg ta’ stavudine.

Eċċipjenti b’effett magħruf

Kull kapsula iebsa fiha 121.09 mg ta’ lactose anhydrous.

Kull kapsula iebsa fiha 60.54 mg ta’ lactose monohydrate.

Zerit 40 mg kapsula iebsa

Kull kapsula iebsa fiha 40 mg ta’ stavudine.

Eċċipjenti b’effett magħruf

Kull kapsula iebsa fiha 159.06 mg ta’ lactose anhydrous.

Kull kapsula iebsa fiha 79.53 mg ta’ lactose monohydrate.

Għal-lista sħiħa ta’ eċċipjenti, ara sezzjoni 6.1.

3.GĦAMLA FARMAĊEWTIKA

Kapsula iebsa.

Zerit 15 mg kapsula iebsa

Il-kapsula iebsa hija ta’ kulur aħmar u isfar, opaka u għandha l-ittri “BMS” minquxa fuq il-kodiċi BMS “1964” fuq naħa waħda u “15” fuq in-naħa l-oħra.

Zerit 20 mg kapsula iebsa

Il-kapsula iebsa hija ta’ kulur kannella, opaka u għandha l-ittri “BMS” minquxa fuq il-kodiċi BMS “1965” fuq naħa waħda u “20” fuq in-naħa l-oħra.

Zerit 30 mg kapsula iebsa

Il-kapsula iebsa hija ta’ kulur oranġjo ċar u skur, opaka u għandha l-ittri “BMS” minquxa fuq il-kodiċi BMS “1966” fuq naħa waħda u “30” fuq in-naħa l-oħra.

Zerit 40 mg kapsula iebsa

Il-kapsula iebsa hija ta’ kulur oranġjo skur, opaka u għandha l-ittri “BMS” minquxa fuq il-kodiċi BMS “1967” fuq naħa waħda u “40” fuq in-naħa l-oħra.

4.TAGĦRIF KLINIKU

4.1Indikazzjonijiet terapewtiċi

Zerit huwa indikat biex jingħata flimkien ma’ prodotti antiretrovirali mediċinali oħra, għall-kura ta’ pazjenti adulti u pazjenti tfal (aktar minn 3 snin) infettati bl-HIV biss meta antiretrovirali oħrajn ma jkunux jistgħu jintużaw. It-tul tat-terapija b’Zerit għandu jkun limitat għall-inqas żmien possibbli (ara sezzjoni 4.2)

4.2Pożoloġija u metodu ta’ kif għandu jingħata

It-terapija għandha tibda tingħata minn tabib li għandu esperjenza fil-kura ta’ infezzjoni bl-HIV (ara wkoll sezzjoni 4.4).

Għal pazjenti li jibdew terapija b’Zerit, dan għandu jkun limitat għall-inqas żmien u jinbidel minn qelba għal terapija alternattiva xierqa kull meta jkun possibbli. Il-pazjenti li jkomplu l-kura b’Zerit għandhom jiġu vvalutati b’mod frekwenti u għandhom jaqilbu għal fuq terapija alternattiva xierqa kull meta jkun possibbli,

Pożoloġija

Adulti: id-doża orali rrakkomandata hija

Piż tal-pazjent

Doża ta’ Zerit

< 60 kg

30 mg darbtejn kuljum (kull 12-il siegħa)

60 kg

40 mg darbtejn kuljum (kull 12-il siegħa)

Popolazzjoni pedjatrika

Adoloxxenti, tfal u trabi ‘l fuq minn 3 xhur: id-doża orali rrakkomandata hija

Piż tal-pazjent

Doża ta’ Zerit

< 30 kg

1 mg/kg darbtejn kuljum (kull 12il siegħa)

30 kg

Doża ta’ l-adulti

Il-formulazzjoni ta’ trab ta’ Zerit għandha tintuża għal trabi li jkollhom inqas minn 3 xhur. Pazjenti adulti li jkollhom problemi biex jibilgħu l-kapsuli għandhom jitolbu lit-tabib tagħhom dwar il- possibbiltà li jaqilbu għal formolazzjoni tat-trab ta’ din il-mediċina.

Jekk jogħġbok irreferi għas-Sommarju tal-Karatterstiċi tal-Prodott tal-formulazzjoni tat-trab.

Aġġustar tad-doża

Newropatija periferali: jekk jiżviluppaw is-sintomi tan-newropatija periferali (issoltu tintagħraf minn telf ta’ sensazzjoni persistenti, tnemnim, jew uġigħ fis-saqajn u/jew fl-idejn) (ara sezzjoni 4.4), wieħed għandu jikkunsidra li jibdel il-kura tal-pazjent għal waħda oħra. F’dawk il-każijiet rari meta dan ma jkunx adegwat, wieħed jista’ jikkunsidra tnaqqis fid-doża ta’ stavudine, waqt li jkun hemm monitoraġġ mill-qrib tas-sintomi tan-newropatija periferali u jinżamm trażżin viroloġiku sodisfaċenti.

Il-benefiċċji possibbli ta’ tnaqqis fid-doża għandhom ikunu bbilanċjati f’kull każ kontra r-riskju - li jistgħu jirriżultaw minn din il-miżura (konċentrazzjonijiet intraċellulari aktar baxxi).

Popolazzjonijiet speċjali

Anzjani: Zerit ma ġiex studjat speċifikament f’pazjenti li kellhom iżjed minn 65 sena.

Indeboliment fil-fwied: m’hemm bżonn ta’ ebda aġġustament fid-doża tal-bidu.

Indeboliment tal-kliewi: dawn huma d-dożi rrakkomandati

 

Doża ta’ Zerit (skont it-tneħħija ta’ krejatinina)

 

 

 

Piż tal-pazjent

26-50 ml/min

≤ 25 ml/min

 

 

(tinkludi dawk dipendenti fuq id

 

 

dijaliżi*)

< 60 kg

15 mg darbtejn

15 mg kull 24 siegħa

 

kuljum

 

≥ 60 kg

20 mg darbtejn

20 mg kull 24 siegħa

 

kuljum

 

* Pazjenti fuq emodijaliżi, għandhom jieħdu Zerit wara li jlestu mill-emodijaliżi u jżommu l-istess ħin fil-ġurnata meta ma jagħmlux emodijaliżi.

Minħabba l-fatt li t-tneħħija ma’l-urina hija ukoll mezz prinċipali ta’ eliminazzjoni ta’ stavudine f’pazjenti pedjatriċi, it-tneħħija ta’ stavudine tista’ tinbidel f’pazjenti pedjatriċi li għandhom indeboliment tal-kliewi. Għalkemm m’hemmx tagħrif biżżejjed biex tirrakkomanda aġġustament speċifiku ta’ doża ta’ Zerit f’din il-popolazzjoni ta’ pazjenti, wieħed għandu jikkonsidra li jnaqqas id- doża u/jew itawwal l-intervall ta’ bejn id-dożi proporzjonalment mat-tnaqqis fid-doża rrakkomandata fl-adulti. Ma hemm ebda rakkomandazzjoni ta’ doża fi trabi b’indeboliment renali li huma iżgħar minn

3 xhur.

Metodu ta’ kif għandu jingħata

Għall-aħjar assorbiment, Zerit għandu jittieħed fuq stonku vojt (jiġifieri għallinqas 1 siegħa qabel l- ikel) iżda, jekk dan ma jkunx possibbli, jista’ jittieħed ma’ ikla ħafifa. Zerit jista’ jingħata billi l- kapsula iebsa tinfetaħ b’attenzjoni u l-kontenut jitħallat mal-ikel.

4.3Kontraindikazzjonijiet

Ipersensittività għas-sustanza attiva jew għal kwalunkwe eċċipjent elenkat fit-taqsima 6.1.

L-għoti flimkien ma’ didanosine minħabba l-potenzjal għal avvenimenti serji u/jew ta’ periklu għall- ħajja b’mod partikolari aċidożi lattika, anormalitajiet fil-funzjoni tal-fwied, pankreatite u newropatija periferali (ara sezzjonijiet 4.4 u 4.5).

4.4Twissijiet speċjali u prekawzjonijiet għall-użu

Filwaqt li sopressjoni virali b’terapija antiretrovirali effettiva ġiet ippruvata li tnaqqas b’mod sostanzjali r-riskju ta’ trasmissjoni sesswali, riskju residwu ma jistax jiġi eskluż. Għandhom jittieħdu prekawzjonijiet skont il-linji gwida nazzjonali sabiex tiġi evitata t-trasmissjoni tal-marda.

It-terapija bi stavudine hi assoċjata ma’ diversi effetti sekondarji severi, bħal aċidożi lattika, lipoatrofija u polinewropatija, li għalihom mekkaniżmu potenzjali diġà eżistenti huwa tossiċità mitokondrijali. Minħabba dawn ir-riskji potenzjali, għandha ssir evalwazzjoni dwar il-benefiċċji u r-riskji għal kull pazjent, u antiretrovirali alternattiv għandu jiġi kkunsidrat b’attenzjoni (ara Aċidożi lattika, Lipoatrofija u newropatija Periferali hawn taħt u f’sezzjoni 4.8).

Aċidożi lattika: aċidożi lattika, ġeneralment assoċjata ma’ tkabbir tal-fwied u xaħam fil-fwied, ġiet irrappurtata meta ntużaw stavudine. Sintomi tal-bidu (iperlaktejtimja sintomatika) jinkludu sintomi mhux malinji tad-diġestjoni (dardir, remettar u wġigħ ta’ żaqq), mard mhux speċifiku, nuqqas ta’ aptit, tnaqqis fil-piż, sintomi tan-nifs (nifs mgħaġġel u/jew fil-fond) jew tan-nervituri (jinkludu dgħufija tal- muskoli motorjali). L-aċidożi lattika għandha rata ta’ mewt għolja u tista’ tidher ukoll ma’ l- infjammazzjoni tal-frixa, ħsara fil-fwied, falliment tal-kliewi jew paraliżi tal-muskoli motorjali. L-aċidożi lattika ġeneralment tfaċċat wara ftit jew ħafna xhur ta’ kura.

It-trattament bl-stavudine għandu jitwaqqaf jekk ikun hemm iperlaktejtimja sintomatika u aċidożi metabolika/lattika, fwied imkabbar, jew il-livelli ta’ aminotransferase jogħlew bil-għaġġla. Wieħed għandu joqgħod attent meta jagħti stavudine lil kwalunkwe pazjent (speċjalment nisa ħoxnin) b’epatomegalija, epatite jew fatturi oħrajn magħrufin li huma ta’ riskju għal mard fil-fwied u xaħam fil-fwied (steatożi)(jinkludi mediċini oħrajn u alkoħol). Pazjenti li għandhom ukoll infezzjoni bl- epatite C u qegħdin jieħdu alpha interferon u ribavirin għandhom l-akbar riskju.

Pazjenti li għandhom riskju li jkollhom din il-kundizzjoni għandhom jiġu segwiti bir-reqqa (ara wkoll sezzjoni 4.6).

Mard tal-fwied: ġew irrappurtati xi każi ta’ epatite jew insuffiċjenza tal-fwied, li f’xi każi wasslu għall-mewt. Is-sigurtà u l-effikaċja ta’ stavudine għadhom ma ġewx stabbiliti f’pazjenti li għandhom mard tal-fwied sinifikanti. Pazjenti b’epatite kronika B jew C li qegħdin fuq terapija antiretrovirali kombinata għandhom riskju akbar ta’ reazzjonijiet avversi tal-fwied li jistgħu jkunu fatali. F’każi fejn qegħdin ukoll jittieħdu mediċini kontra l-virus ta’ l-epatite B jew C, jekk jogħġbok irreferi wkoll għat- tagħrif tal-prodott għal dawn il-mediċini.

Pazjenti li diġà għandhom mard tal-fwied li jinkludi l-epatite kronika attiva għandhom rata akbar ta’ tibdil fil-funzjoni tal-fwied waqt it-terapija antiretrovirali kombinata u għandhom jiġu segwiti kif isir normalment. Jekk jidher li l-funzjoni tal-fwied qegħda tmur għall-agħar f’dawn il-pazjenti, wieħed għandu jikkonsidra li jwaqqaf jew jinterrompi t-trattament.

Jekk il-livelli tat-transaminases jogħlew malajr (ALT/AST, > 5 darbiet in-normal ULN) għandu jiġi ikkonsidrat il-waqfien ta’ Zerit u mediċini oħra li jistgħu jkunu epatotossiċi.

Lipoatrofija: fuq il-bażi tat-tossiċità mitkondrijali, stavudine intwera li jikkawża tnaqqis fix-xaħam ta’ taħt il-ġilda, li huwa l-iktar evidenti fil-wiċċ, fir-riġlejn u fil-warrani.

Fi studji li fihom il-parteċipanti ntgħażlu b’mod każwali li saru fuq pazjenti inkonsapevoli, żviluppat lipoatrofija klinika fi proporzjon ogħla ta’ pazjenti kkurati bi stavudine meta mqabbel ma’ nucleosides oħrajn (tenofovir jew abacavir). Skans ta’ dual energy x-ray absorptiometry (DEXA) urew telf globali ta’ xaħam fir-riġlejn jew fid-dirgħajn f’pazjenti kkurati bi stavudine meta mqabbel ma’ żieda fix- xaħam fir-riġlejn jew fid-dirgħajn, jew l-ebda tibdil, f’pazjenti kkurati b’NRTIs oħrajn (abacavir, tenofovir jew zidovudine). L-inċidenza u s-severità ta’ lipoatrofija huma kumulattivi maż-żmien b’korsijiet ta’ kura li jkun fihom stavudine. Fi provi kliniċi, il-bidla minn stavudine għal nucleosides oħrajn (tenofovir jew abacavir), irriżultat f’żidiet fix-xaħam fir-riġlejn jew fid-dirgħajn, b’titjib minn modest sa l-ebda titjib ta’lipoatrofija klinika. Minħabba dawn ir-riskji potenzjali meta wieħed juża Zerit, li jinkludu lipoatrofija, għandha ssir evalwazzjoni dwar il-benefiċċji u r-riskji għal kull pazjent, u antiretrovirali alternattiv għandu jiġi kkunsidrat b’attenzjoni. Pazjenti li jkunu qed jirċievu Zerit għandhom jiġu eżaminati spiss u jsirulhom mistoqsijiet għal sinjali ta’ lipoatrofija. Meta jinstab żvilupp bħal dan, it-twaqqif ta’ Zerit għandu jiġi kkunsidrat.

Parametri tal-piż u metaboliċi: matul terapija antiretrovirali tista’ sseħħ żieda fil-piż u fil-livelli ta’ lipidi u glukożju fid-demm. Dawn il-bidliet jistgħu parzjalment ikunu marbutin ma’ kontroll tal-mard u l-istil ta’ ħajja. Għal-lipidi, f’xi każijiet hemm evidenza ta’ effett tal-kura, filwaqt li għaż-żieda fil- piż m’hemm l-ebda evidenza qawwija li tirrelata dan ma’ xi kura partikolari. Għall-monitoraġġ tal- lipidi u glukożju fid-demm, issir referenza għal linji gwida stabbiliti għall-kura tal-HIV. Id-disturbi tal- lipidi għandhom jiġu ġestiti b’mod klinikament xieraq.

Newropatija periferali: sa 20% tal-pazjenti kkurati b’Zerit ser jiżviluppaw newropatija periferali, li ta’ spiss tibda wara xi xhur ta’ kura. Pazjenti li qabel kellhom newropatija, jew fatturi oħra ta’ riskju

(pereżempju alkoħol, mediċini bħal isoniazid) huma f’riskju partikulari. Il-pazjenti għandhom jiġu mmonitorjati għal sintomi (tmewwit, tnemnim jew uġigħ persistenti fis-saqajn/fl-idejn) u jekk ikun hemm is-sintomi, il-pazjenti għandhom jinqalbu fuq kors ta’ kura alternattiva (ara sezzjoni 4.2 u Taħlitiet mhux rakkomandati, hawn taħt).

Pankreatite: pazjenti li kellhompankreatite fil-passat kellhom inċidenza ta’ madwar 5% b’Zerit, meta mqabbla ma’ madwar 2% f’pazjentili ma kellhomx pankreatite Pazjenti b’riskju għoli ta’ pankreatite jew dawk li jkunu qed jirċievu prodotti magħrufa li huma assoċjati ma’ pankreatite, għandhom jiġi segwiti mill-qrib għal sintomi ta’ din kundizzjoni.

Sindromu ta’ reattivitazzjoni immunitarja: f’pazjenti infettati bl-HIV b’nuqqas gravi ta’ immunità fiż- żmien ta’ meta tingħata t-terapija ta’ kombinazzjoni antiretrovirali (CART), jista’ jkun hemm reazzjoni ta’ infjammazzjoni mill-patoġeni opportunisti li ma jkunu wrew l-ebda sintomu jew residwi u jikkawżaw kundizzjonijiet kliniċi serji, jew aggravar tas-sintomi. Tipikament, reazzjonijiet bħal dawn kienu osservati fl-ewwel ftit ġimgħat jew xhur minn meta tinbeda CART. Eżempji relevanti huma cytomegalovirus retinitis, infezzjonijiet mikobatteritiċi ġeneralizzati u/jew fokali, u pnewmonja Pneumocystis carinii. Kull sintomu ta’ infjammazzjoni għandu jiġi mistħarreġ u għandha tingħata l- kura fejn ikun hemm il-ħtieġa. Disturbi awtoimmuni (bħall-marda ta’ Graves) ġew irrappurtati wkoll li jseħħu fl-isfond ta’ attivazzjoni mill-ġdid immuni; madankollu, iż-żmien irrappurtat sal-bidu hu iktar varjabbli u dawn l-avvenimenti jistgħu jseħħu ħafna xhur wara l-bidu tal-kura.

Osteonecrosis: għalkemm l-etjoloġija hi kkunsidrata li għandha ħafna fatturi (inklużi l-użu ta’ sterojdi tal-kortiċi, konsum ta’ alkoħol, trażżin gravi ta’ l-immunità, indiċi ta’ massa tal-ġisem ogħla), każi ta’ osteonecrosis kienu rrapurtati b’mod partikulari f’pazjenti bil-marda ta’ l-HIV avvanzata u/jew b’espożizzjoni fuq medda twila għat-terapija ta’ kombinazzjoni antiretrovirali (CART). Il-pazjenti huma rrakkomandati li jfittxu parir mediku jekk iħossu xi wġigħ fil-ġogi, ebusija fl-għekiesi jew diffikultà biex jiċċaqilqu.

Intolleranza għal-lactose: il-kapsula iebsa fiha lactose. Pazjenti bi problemi ereditarji rari ta’ intolleranza għal galactose, defiċjenza ta’ Lapp lactase jew nuqqas ta’assorbiment ta’ glucose-galactose, ma għandhomx jieħdu din il-mediċina.

Taħlit mhux irrakkomandat: pankreatite (fatali u mhux fatali) u newropatija periferali (severa f’xi każijiet) kienu rrappurtati f’pazjenti infettati bl-HIV li kienu qed jingħataw stavudine flimkien ma’ hydroxyurea u didanosine (ara sezzjoni 4.3). Tossiċità u insuffiċjenza tal-fwied li tirriżulta f’mewt kienu rrappurtati matul is-sorveljanza ta’ wara t-tqegħid fis-suq f’pazjenti infettati bl-HIV ikkurati b’mediċini antiretrovirali u hydroxyurea; avvenimenti fatali tal-fwied kienu rrappurtati fil-biċċa l-kbira f’pazjenti kkurati bi stavudine, hydroxyurea u didanosine. Għalhekk, hydroxyurea m’għandux jintuża fil-kura ta’ infezzjoni bl-HIV

Anzjani: Zerit għadu ma ġiex studjat speċifikament f’pazjenti li għandhom aktar minn 65 sena.

Popolazzjoni pedjatrika

Trabi iżgħar minn tlett xhur: tagħrif dwar is-sigurtà minn provi kliniċi fuq trattament li ħa sa 6

ġimgħat f’179 tarbija tat-twelid u trabi < 3 xhur huwa disponibbli (ara sezzjoni 4.8).

Konsiderazzjoni speċjali għandha tingħata għall-istorja tal-kura antiretrovirali u l-profil tar-reżistenza tat-tip ta’ l-HIV ta’ l-omm.

Disfunzjoni tal-mitokondrija wara esponiment in utero: analogi nukleos(t)ide jista’ jkollhom impatt fuq il-funzjoni mitokondrijali sa grad varjabbli, li jkun jinħass l-iktar bi stavudine, didanosine u zidovudine. Kien hemm rapporti ta’ disfunzjoni tal-mitonkondrija fi trabi li huma negattivi għall-HIV li kienu esposti in utero u/jew wara t-twelid għall-analogi tan-nuklejosidi (ara wkoll sezzjoni 4.8); dawn kellhom x’jaqsmu b’mod predominanti mal-kura b’reġimens li kien fihom zidovudine. Ir- reazzjonijiet avversi l-aktar komuni li kienu rrapurtati jinkludu mard ematoloġiku (anemija, newrotropenja) u mard metaboliku (iperlaktimja, iperlipejżemja). Dawn l-effetti sikwit kienu transitorji. Mard newroloġiku li deher iktar tard ġie irrappurtat b’mod rari (ipertonja, aċċessjoni,

imġiba mhux normali). Bħalissa għadu mhux magħruf jekk mard newroloġiku bħal dan jgħaddix maż- żmien jew huwiex permanenti. Dan it-tagħrif għandu jiġi kkunsidrat għal kull wild espost in utero għal analogi nukleos(t)ide, li jippreżentaw ruħhom b’sejbiet kliniċi severi ta’ etjoloġija mhux magħrufa, b’mod partikolari sejbiet newroloġiċi. Dan it-tagħrif m’għandux jaffetwa ir-rakkomandazzjonijiet nazzjonali kurrenti għall-użu tat-terapija antiretrovirali f’nisa tqal għall-prevenzjoni tat-tixrid vertikali tal-marda ta’ l-HIV.

4.5Interazzjoni ma’ prodotti mediċinali oħra u forom oħra ta’ interazzjoni

Il-kombinazzjoni ta’ stavudine ma’ didanosine hija kontrainidikata minħabba li ż-żewġ mediċini juru riskju għoli ta’ tossiċità mitokondrijali (ara sezzjonijiet 4.3 u 4.4)

Billi stavudine joħroġ b’mod attiv mit-tubi renali, huwa possibbli li dan jirreaġixxi ma’ mediċini oħrajn li joħorġu b’mod attiv ukoll p.e. ma’ -trimethoprim. Madanakollu ma dehret l-ebda interazzjoni farmakokinetika klinikament relevanti ma’ lamivudine.

Zidovudine u stavudine jiġu fosforilizzati bl-enżima ċellulari (thymidine kinase) li preferenzjalment jiffosforiliżża zidovudine, għalhekk inaqqas il-fosforilazzjoni ta’ stavudine għall-forma attiva tiegħu triphosphate. Għalhekk zidovudine m’huwiex irrikmandat li jintuża flimkien ma’ stavudine.

Studji in vitro jindikaw li l-attivazzjoni ta’ stavudine titwaqqaf minn doxorubicin u ribavirin iżda mhux b’mediċini oħrajn li jintużaw fl-infezzjoni bl-HIV li jiġu fosforiliżżati b’mod simili (p.e. didanosine, zalcitabine, ganciclovir u foscarnet) u għalhekk, it-tħalit ta’ stavudine ma’ jew doxorubicin jew ribavirin għandu jsir b’attenzjoni. Għadha ma ġietx investigata l-influwenza ta’ stavudine fuq il- kinetiċi tal-fosforiliżżazzjoni ta’ analogi oħra tan-nuklejosidi barra minn zidovudine.

Interazzjoni klinikament sinifikanti ta’ stavudine jew stavudine plus didanosine, ma’ nelfinavir għadha ma ntwerietx.

Stavudine ma’ jnaqqasx l-effett ta’ l-iżoformi maġġuri taċ-ċitokromju P450 CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 u CYP3A4; għalhekk, m’huwiex probabbli li stavudine jirreaġixxi b’mod klinikament sinifikanti ma’ mediċini li jiġu metabolizzati b’dawn il-metodi.

Minħabba li stavudine ma jorbotx mal-proteini, mhux mistenni li jaffetwa l-farmakokinetika tal- mediċini li jorbtu mal-proteini.

Ma saru l-ebda studji formali dwar l-interazzjoni ma’ mediċini oħra.

Popolazzjoni pedjatrika

Studji ta’ interazzjoni twettqu biss f’adulti.

4.6Fertilità, tqala u treddigħ

Tqala

Zerit m’għandux jintuża waqt it-tqala sakemm mhux meħtieġ b’mod ċar.

L-esperjenza klinika f’nisa tqal hija limitata, imma ġew irrappurtati anomaliji konġenitali u abort.

Fl-istudy AI455-094, li sar fl-Afrika t’Isfel, 362 pari ta’ ommijiet u wliedhom kienu inklużi fi studju ta’ prevenzjoni ta’ trasmissjoni mill-omm għat-tarbija. Nisa tqal li qatt ma ħadu kura ġew miktuba fl- istudju fil-ġimgħat 34-36 tat-tqala u ngħataw kura antiretrovirali sakemm ħelsu. Profilassi antiretrovirali, l-istess mediċina li ngħatat lill-omm, ingħatat lit-tarbija tat-twelid mhux aktar tard minn

36 siegħa wara t-twelid u tkompliet għal 6 ġimgħat. Fil-gruppi li ngħataw stavudine, it-trabi ngħataw stavudine 1 mg/kg BID għal 6 ġimgħat. Iż-żmien li fih ġew segwiti kien sakemm it-trabi kellhom 24 ġimgħa.

Il-pari omm-tarbija ġew magħżulin b’mod każwali biex jirċievu jew stavudine (N= 91), didanosine (N= 94), stavudine+didanosine (N= 88) jew zidovudine (N= 89).

Intervalli tal-kunfidenza ta’ 95% għar-rata ta’ trasmissjoni tal-marda mill-omm għat-tarbija kienu ta’ 5.4-19.3% (stavudine), 5.2-18.7% (didanosine); 1.3-11.2% (stavudine+didanosine); u 1.9-12.6% għal zidovudine.

Tagħrif preliminari tas-sigurtà minn dan l-istudju (ara wkoll sezzjoni 4.8), wera rata ta’ mewt tat-trabi ogħla fil-grupp tat-trattament bi stavudine+didanosine (10%) meta mqabbla mal-grupp ta’ stavudine (2%), didanosine (3%) jew zidovudine (6%), b’numru ikbar ta’ trabi jitwieldu mejta fil-grupp stavudine+didanosine. Tagħrif fuq l-aċidu lattiku fis-serum ma nġabarx f’dan l-istudju.

Madanakollu l-aċidożi lattika, li xi drabi twassal għall-mewt, ġiet irrappurtata f’nisa tqal li ngħataw il- kombinazzjoni ta’ didanosine u stavudine ma’ jew mingħajr trattament antiretrovirali ieħor (ara sezzjonijiet 4.3 u 4.4). Effett tossiku fuq l-embriju-fetu deher biss f’dożi għoljin fl-annimali. Studji ta’ qabel l-użu kliniku wrew trasferiment ta’ stavudine mill-plaċenta (ara sezzjoni 5.3). Sakemm ikun hemm iktar tagħrif, Zerit għandu jingħata waqt it-tqala biss wara konsiderazzjonijiet

speċjali; m’hemmx biżżejjed informazzjoni biex Zerit ikun irrikmandat għall-prevenzjoni tat- trasmissjoni tal-marda ta’ l-HIV mill-omm għat-tarbija.

Treddigħ

Huwa rrakkomandat li nisa li huma nfettati bl-HIV m’għandhom ireddgħu taħt l-ebda ċirkostanza biex ma tkomplix tinxtered il-marda ta’ l-HIV.

It-tagħrif li hemm fuq it-trasferiment ta’ stavudine fil-ħalib tal-bniedem m’huwiex biżżejjed biex wieħed jista’ jkejjel ir-riskju għat-tarbija. Studji fil-firien ireddgħu wrew li stavudine joħroġ fil-ħalib tas-sider. Għalhekk, l-ommijiet għandhom jiġu mgħallma biex iwaqqfu t-treddigħ qabel ma jibdew jieħdu Zerit.

Fertilità

Ma kienet osservata l-ebda evidenza ta’ nuqqas fil-fertilità tal-firien f’livelli għolja ta’ espożizzjoni (sa 216-il darba ta’ dak osservat fid-doża klinika rrakkomandata).

4.7Effetti fuq il-ħila biex issuq u tħaddem magni

Ma sar l-ebda studju fuq l-effetti fuq il-ħila li ssuq u tħaddem magni. Stavudine jista’ jikkawża sturdament u/jew ngħas. Il-pazjenti għandhom jiġu mgħallma li jekk jesperjenzaw dawn is-sintomi, għandhom jevitaw li jwettqu dmirijiet li jistgħu jkunu perikulużi bħalma huma sewqan jew tħaddim ta’ makkinarju.

4.8Effetti mhux mixtieqa

Sommarju tal-profil tas-sigurtà

It-terapija bi stavudine hi assoċjata ma’ diversi reazzjonijiet avversi severi, bħal aċidożi lattika, lipoatrofija u polinewropatija, li għalihom mekkaniżmu potenzjali diġà eżistenti hi tossiċità mitokondrijali. Minħabba dawn ir-riskji potenzjali, għandha ssir evalwazzjoni dwar il-benefiċċji u r-riskji għal kull pazjent, u antiretrovirali alternattiv għandu jiġi kkunsidrat b’attenzjoni (ara sezzjoni 4.4 u hawn taħt).

Każijiet ta’ aċidożi lattika, xi kultant fatali, normalment assoċjata ma’ epatomegalija severa u steatożi tal-fwied, kienu rrappurtati fi < 1% tal-pazjenti li kienu qed jieħdu stavudine flimkien ma’ antiretrovirali oħrajn (ara sezzjoni 4.4).

Dgħufija tal-muskoli ġiet irrappurtata b’mod rari f’pazjenti li kienu qed jingħataw terapija antiretrovirali kkombinata li tinkludi Zerit. Il-biċċa l-kbira ta’ dawn il-każijiet seħħew fl-isfond ta’ iperlaktatemija sintomatika jew is-sindrome tal-aċidożi lattika (ara sezzjoni 4.4). L-evoluzzjoni ta’

dgħjufija tal-muskoli tista’ fil-bidu tkun tixbah klinikament is-sindrome ta’ Guillain-Barré (li tinkludi insuffiċjenza respiratorja). Is-sintomi jistgħu jkomplu jew imorru għall-agħar wara t-twaqqif tat- terapija.

Epatite jew insuffiċjenza tal-fwied, li f’xi każi wasslu għall-mewt, ġew irrappurtati meta ntuża stavudine (ara sezzjoni 4.4).

Lipoatrofija kienet irrappurtata b’mod komuni f’pazjenti kkurati bi stavudine flimkien ma’ antiretrovirali oħrajn (ara sezzjoni 4.4).

Kienet osservata newropatija periferali fi studji li saru dwar kura b’aktar minn mediċina waħda b’Zerit ma’ lamivudine flimkien ma’ efavirenz; il-frekwenza ta’ sintomi newroloġiċi periferali kienet ta’ 19% (6% minn moderata sa severa) b’rata ta’ twaqqif ta’ 2% minħabba newropatija. Il-pazjenti normalment kellhom fejqan tas-sintomi wara tnaqqis fid-doża jew interruzzjoni ta’ stavudine.

Pankreatite, xi kultant fatali, kienet irrappurtata fi2 sa 3% tal-pazjenti rreġistrati fi studji kliniċi b’mediċina waħda (ara sezzjoni 4.4). Pankreatite kienet irrappurtata f’<1% tal-pazjenti fi studji dwar terapija b’aktar minn mediċina waħda ma’ Zerit.

Sommarju tabulat ta’ reazzjonijiet avversi

Reazzjonijiet avversi ta’ severità moderata jew aktar b’mill-inqas relazzjoni possibbli għal kors ta’ kura (ibbażat fuq attribuzzjoni tal-investigatur), irrappurtati minn 467 pazjent ikkurati b’Zerit flimkien ma’ lamivudine u efavirenz f’żewġ provi kliniċi li fihom il-parteċipanti ntgħażlu b’mod każwali, u studju tat-tip fuq perijodu twil ta’ follow-up (follow-up: medjan 56 ta’ ġimgħa li varja sa 119-

il ġimgħa) huma elenkati hawn taħt. Flimkien ma’ dan, hemm elenkati wkoll reazzjonijiet avversi osservati wara t-tqegħid fis-suq b’rabta ma’ kura antiretrovirali li fiha stavudine. Il-frekwenza ta’ reazzjonijiet avversi elenkata hawn taħt hi definita bl-użu tal-konvenzjoni li ġejja: komuni ħafna (≥ 1/10), komuni (≥ 1/100 sa < 1/10), mhux komuni (≥ 1/1,000 sa < 1/100), rari (≥ 1/10,000

sa < 1/1,000), rari ħafna (< 1/10,000), mhux magħruf (ma tistax tittieħed stima mid-data disponibbli). F’kull sezzjoni ta’ frekwenza, l-effetti mhux mixtieqa huma mniżżla skont is-serjetà tagħhom, bl-aktar serji jitniżżlu l-ewwel.

Disturbi tad-demm u tas-sistema

rari: anemija*

limfatika:

rari ħafna: newtropenija*, tromboċitopenija*

Disturbi fis-sistema

mhux komuni: ġinekomastja

endokrinarja:

 

Disturbi fil-metaboliżmu u n-

komuni: lipoatrofija**, iperlaktatemija asintomatika

nutrizzjoni:

mhux komuni: aċidożi lattika (f’xi każijiet tinvolvi dgħufija fil-

 

moviment), anoreksja

 

rari: ipergliċemija*

 

rari ħafna: dijabete mellitus*

Disturbi psikjatriċi:

komuni: dipressjoni

 

mhux komuni: ansjetà, nuqqas ta’ stabbiltà emozzjonali

Disturbi fis-sistema nervuża:

komuni: sintomi newroloġiċi periferali li jinkludu newropatija

 

periferali, parestesija, u newrite periferali; sturdament; ħolm

 

anormali; uġigħ ta’ ras, nuqqas ta’ rqad; ħsibijiet anormali; ngħas

 

tqil

 

rari ħafna: dgħufija fil-moviment* (il-biċċa l-kbira rrappurtata fi

 

sfond ta’ iperlaktatemija sintomatika jew sindrome ta’ aċidożi

 

lattika).

Disturbi gastro-intestinali:

komuni: dijarea, uġigħ ta’ żaqq, nawsja, dispepsja

 

mhux komuni: pankreatite, rimettar

Disturbi fil-fwied u fil-marrara:

mhux komuni: epatite jew suffejra

 

rari: steatożi tal-fwied*

 

rari ħafna: insuffiċjenza tal-fwied*

Disturbi fil-ġilda u fit-tessuti ta’

komuni: raxx, ħakk

taħt il-ġilda:

mhux komuni: urtikarja

Disturbi muskolu-skeletriċi u tat-

mhux komuni: artralġja, mijalġja

tessuti konnettivi:

 

Disturbi ġenerali u

komuni: għeja

kundizzjonijiet ta’ mnejn

mhux komuni: astenja

jingħata:

 

*Reazzjonijiet avversi osservati wara t-tqegħid fis-suq assoċjati ma’ kura antiretrovirali li fiha stavudine

**Ara Sezzjoni Deskrizzjoni ta’ reazzjonijiet avversi magħżula għal aktar dettalji.

Deskrizzjoni ta’ reazzjonijiet avversi magħżula

Sindromu ta’ reattivitazzjoni immunitarja: f’pazjenti infettati bl-HIV b’nuqqas gravi ta’ immunità fiż- żmien ta’ meta tinbeda terapija ta’ kombinazzjoni antiretrovirali (CART), jsita’ jkun hemm reazzjoni ta’ infjammazzjoni fl-infezzjonijiet li ma jkunu wrew l-ebda sintomu jew li jkun għad baqa’. Disturbi awtoimmuni (bħall-marda ta’ Graves) ġew irrappurtati wkoll; madankollu, iż-żmien irrappurtat sal-bidu hu iktar varjabbli u dawn l-avvenimenti jistgħu jseħħu ħafna xhur wara l-bidu tal-kura (ara sezzjoni 4.4).

Lipoatrophy: stavudine intwera li jikkawża tnaqqis fix-xaħam ta’ taħt il-ġilda, li huwa l-iktar evidenti fil-wiċċ, fir-riġlejn u fil-warrani. L-inċidenza u s-severità ta’ lipoatrofija huma relatati ma’ espożizzjoni kumulattiva, u spiss mhumiex riversibbli meta l-kura bi stavudine titwaqqaf. Il-pazjenti li jkunu qegħdin jirċievu Zerit għandhom jiġu eżaminati u jiġu mistoqsija ta’ spiss għal sinjali ta’ lipoatrofija. Meta jinstab żvilupp bħal dan, il-kura b’Zerit ma għandhiex titkompla (ara sezzjoni 4.4).

Parametri metaboliċi: il-piż u l-livelli ta’ lipidi u glukożju fid-demm jistgħu jiżdiedu matul it-terapija antiretrovirali (ara sezzjoni 4.4).

Osteonecrosis: każijiet ta’ osteonecrosis ġew irrapurtati, b’mod partikulari f’pazjenti b’fatturi ġeneralment magħrufin li huma ta’ riskju, marda ta’ l-HIV jew espożizzjoni fuq medda twila għat- terapija ta’ kombinazzjoni antiretrovirali (CART). Mhix magħrufa l-frekwenza ta’ dan (ara sezzjoni 4.4).

Anormalitajiet fir-riżultati tat-testijiet tal-laboratorju: riżultati anormali tat-testijiet fil-laboratorju ġew rrappurtati f’dawn iż-żewġ studji u fi studju fit-tul li għadu għaddej u dan jinkludi livell ogħla ta’ ALT (> 5 x l-ogħla livell normali) fi 3%, ta’ AST (> 5 x l-ogħla livell normali) fi 3%, ta’ lipase (≥ 2.1 x l- ogħla livell normali). Newtropenja (< 750 ċelloli/mm3) ġie rrappurtat f’ 5%, tromboċitopenja

(plejtlets] < 50,000/mm3) fi 2% u emoglobina baxxa (< 8 g/dl) f’1% tal-pazjenti fuq Zerit.

Makroċitożi ma ġietx evalwata f’dawn l-istudji, imma nstab li hi assoċjata ma’ Zerit fi prova li saret aktar kmieni (MCV > 112 fl dehret fi 30% tal-pazjenti li ħadu Zerit.

Popolazzjoni pedjatrika

Adolexxenti, tfal u trabi: reazzjonijiet avversi u testijiet tal-laboratorju mhux normali serji ġew irrapportati f’pazjenti tfal li kellhom età li tvarja mit-twelid sa l-adolexxenza li ħadu stavudine fi studji kliniċi u dawn ġeneralment kienu jixbħu lil dawk li seħħew fl-adulti kemm fil-kwalità kif ukoll fil- kwantità. Iżda n-newropatija periferali fuq skala klinikament sinifikanti hija inqas komuni. Dawn l- istudji jinkludu ACTG 240, fejn 105 pazjenti pedjatriċi bl-età tvarja minn 3 xhur għal 6 snin ngħataw

Zerit 2 mg/kg/jum għal medja ta’ 6.4 xhur; studju kliniku kkontrollat fejn 185 tarbija tat-twelid ingħataw Zerit 2 mg/kg/jum waħdu jew ma’ didanosine mit-twelid sakemm kellhom 6 ġimgħat; u studju kliniku fejn 8 trabi tat-twelid ingħataw Zerit 2 mg/kg/jum b’kombinazzjoni ma’ didanosine u nelfinavir mit-twelid sakemm kellhom 4 ġimgħat.

Fi studju AI455-094 (ara wkoll sezzjoni 4.6), iż-żmien li ġiet segwita s-sigurtà tal-mediċina kien biss ta’ sitt xhur, li jista’ ma jkunx biżżejjed biex wieħed jiġbor tagħrif fit-tul fuq effetti avversi newroloġiċi u fuq effett tossiku fuq il-mitokondrija. Testijiet fil-laboratorju grad 3-4 li għandhom x’jaqsmu ma’ dan fil-91 trabi li ngħataw stavudine wrew livell baxx ta’ newtrofili fid-demm f’7%, livell baxx ta’ emoglobina f’1%, livell ogħla ta’ l-ALT f’1% u l-ebda tibdil fil-livell tal-lipase. Tagħrif fuq l-aċidu lattiku fid-demm ma nġabarx. Ma deher li kien hemm l-ebda differenza sinifikanti fl-effetti mhux mixtieqa bejn iż-żewġ gruppi tat-trattament. Kien hemm rata ogħla ta’ mewt tat-trabi fil-grupp stavudine+didanosine (10%) meta mqabbla mal-gruppi ta’ stavudine (2%), didanosine (3%), jew zidovudine (6%), b’ammont ogħla ta’ trabi jitwieldu mejta fil-grupp stavudine+didanosine.

Mitokondriji ma jaħdmux: ħarsa lejn l-infomazzjoni kollha fuq is-sigurtà tal-mediċina li nġabret wara l-bejgħ, turi li reazzjonijiet avversi li juru li l-mitokondriji ma jaħdmux sew, ġew irrappurtati fi

trabi tat-twelid u trabi taħt is-sentejn li ġew esposti għal wieħed jew ħafna analogi tan-nuklejosidi (ara wkoll sezzjoni 4.4). L-istat ta’ l-HIV fit-trabi tat-twelid u trabi ≤ 3 xhur fl-età kien wieħed negattiv, għat-trabi akbar minn hekk l-istat kellu tendenza jkun pożittiv. Il-profil ta’ l-effetti avversi fit-trabi tat- twelid u trabi ≤ 3 xhur wera żieda fil-livell ta’ l-aċidu lattiku, newtropenja, anemja, tromboċitopenja, livell ogħla tat-transaminases u żieda fil-livell tax-xaħam fid-demm, li jinkludi livell ogħla ta’ trigliċeridi. In-numru tar-rapporti fi trabi akbar kien żgħir wisq biex wieħed ikun jista’ jidentifika stampa ċara.

Rapportar ta’ effetti sekondarji suspettati

Huwa importanti li jiġu rrappurtati effetti sekondarji suspettati wara l-awtorizzazzjoni tal-prodott mediċinali. Dan jippermetti monitoraġġ kontinwu tal-bilanċ bejn il-benefiċċju u r-riskju tal-prodott mediċinali. Il-professjonisti tal-kura tas-saħħa huma mitluba jirrappurtaw kwalunkwe reazzjoni avversa suspettata permezz tas-sistema ta’ rappurtar nazzjonali elenkata f’Appendiċi V.

4.9Doża eċċessiva

L-esperjenza f’adulti li ħadu sa 12-il darba d-doża rrakkomandata ta’ kuljum ma wriet l-ebda effett tossiku akut. Kumplikazzjonijiet li jidhru meta doża eċċessiva tittieħed fit-tul jistgħu jinkludu newropatija periferali u fwied ma jaħdimx tajjeb. Il-clearance medju ta’ stavudine bl-emodijaliżi huwa ta’ 120 ml/min. L-ammont li dan jikkontribwixxi għall-eliminazzjoni kollha f’sitwazzjoni fejn tittieħed doża eċċessiva mhux magħruf. Mhux magħruf jekk stavudine titneħħiex b’-dijaliżi tal-peritonew.

5.PROPRJETAJIET FARMAKOLOĠIĊI

5.1Proprjetajiet farmakodinamiċi

Kategorija farmakoterapewtika: antivirali għal użu sistemiku, inibituri nucleoside u nucleotide reverse transcriptase, kodiċi ATC: J05AF04

Mekkaniżmu ta’ azzjoni

Stavudine, li huwa analogu ta’ thymidine, jiġi fosforilizzat b’enzimi kinasi fiċ-ċelluli għal stavudine triphosphate li jwaqqaf ir-reverse transcriptase ta’ HIV billi jikkompeti mal-molekula li jaħdem fuqha s-soltu, thymidine triphospate. Jinibixxi wkoll is-sinteżi tad-DNA mill-virus billi jagħmel terminazzjoni tal-katina tad-DNA minħabba nuqqas tal-grupp 3’-idroxil li hemm bżonn biex tittawwal id-DNA. Il-polymerase γ tad-DNA fiċ-ċelloli jnaqqas l-attività tiegħu b’stavudine triphospate, waqt

li l-attivitΰ tal-polymerase α u β ta’ ġoċ-ċelloli titnaqqas b’konċentrazzjonijiet 4,000 u 40 darba ogħla rispettivament minn dik li hi meħtieġa biex titnaqqas l-attività tar-reverse transcriptase ta’ l-HIV.

Reżistenza

Il-kura bi stavudine tista’ tkun immirata għal u/jew iżżomm mutazzjonijiet tal-analogu ta’ thymidine (TAMs) assoċjati ma’ reżistenza għal zidovudine. It-tnaqqis tas-suxxettibbilità in vitro hi sottili u teħtieġ żewġ TAMs jew aktar (ġeneralment M41L u T215Y) qabel is-suxxettibbilità ta’ stavudine tonqos (> 1.5 darbiet).

Dawn it-TAMs jiġu osservati fi frekwenza simili bi stavudine u zidovudine f’kura viroloġika. Ir-rilevanza klinika ta’ dawn ir-riżultati tissuġġerixxi li stavudine ġeneralment għandu jiġi evitat fil- preżenza ta’ TAMs, speċjalment M41L u T215Y.

L-attività ta’ stavudine hi affettwata wkoll minn mutazzjonijiet assoċjati mar-reżistenza ta’ diversi mediċini, bħal Q151M. Flimkien ma’ dan, K65R kienet irrappurtata f’pazjenti li kienu qed jingħataw stavudine/didanosine jew stavudine/lamivudine, iżda mhux f’pazjenti li kienu qed jirċievu kura bi stavudine mogħti waħdu. V75T tintgħażel in vitro minn stavudine u tnaqqas bid-doppju s- suxxettibbilità għal stavudine. Isseħħ f’~1 % tal-pazjenti li jkunu qed jirċievu stavudine.

Effikaċja klinika u sigurtà

Zerit ġie studjat b’kombinazzjoni ma’ mediċini antiretrovirali oħra p.e. didanosine, lamivudine, ritonavir, indinavir, saquinavir, efavirenz u nelfinavir.

F’pazjenti li qatt ma ngħataw mediċini antiretrovirali

Studju AI455-099 kien studju ta’ 48 ġimgħa, b’kampjun magħżul kif jinzerta, double blind fejn Zerit (40 mg darbtejn kuljum) flimkien ma’ lamivudine (150 mg darbtejn kuljum) kif ukoll efavirenz

(600 mg darba kuljum), fi 391 pazjent li qatt ma kienu ħadu trattament qabel, b’għadd medju ta’ ċelloli CD4 ta’ 272 ċellolia/mm3 (ammont ivarja bejn 61 u 1,215 ċelloli/mm3) u livell medju ta’ plażma HIV- 1 RNA ta’ 4.80 log10 kopji/ml (livell ivarja bejn 2.6 sa 5.9 log10 kopji/ml) fil-linja bażi. Pazjenti

kienu l-aktar rġiel (70 %) u mhux bojod (58 %) b’età medja ta’ 33 sena (età tvarja bejn 18 sa 68 sena).

Studju AI455-096 kien studju ta’ 48 ġimgħa, b’kampjun magħżul kif jinzerta, double blind fejn Zerit (40 mg darbtejn kuljum) flimkien ma’ lamivudine (150 mg darbtejn kuljum) kif ukoll efavirenz

(600 mg darba kuljum), f’76 pazjenti li qatt ma kienu ħadu trattament qabel, b’għadd medju ta’ ċelloli CD4 ta’ 261 ċelloli/mm3 (ammont ivarja bejn 63 u 962 ċelloli/mm3) u livell medju ta’ plażma HIV-1 RNA ta’ 4.63 log10 kopji/ml (livell ivarja bejn 3.0 sa 5.9 log10 kopji/ml) fil-linja bażi. Pazjenti kienu l- aktar rġiel (76 %) u bojod (66 %) b’età medja ta’ 34 sena (età tvarja bejn 22 u 67 sena).

Ir-riżultati ta’ AI455-099 u AI455-096 huma mniżżla f’Tabella 1. Iż-żewġ studji kienu maħsuba biex iqabblu żewġ formulazzjonijiet ta’ Zerit, li waħda minnhom kienet il-formulazzjoni li qed tinbiegħ bħalissa bħala d-doża approvata kif tidher fuq it-tikketta tal-prodott. Id-dejta mill-formulazzjoni li qed tinbiegħ biss qed tiġi ppreżentata.

Tabella 1: Riżultati tal-Effikaċja f’Ġimgħa 48 (Studji AI455-099 u AI455-096)

 

AI455-099

AI455-096

 

Zerit + lamivudine +

Zerit + lamivudine +

 

efavirenz

efavirenz

Parametru

n=391

n=76

HIV RNA < 400 kopja/ml, rispons għall-kura, %

 

Il-pazjenti kollha

HIV RNA < 50 kopja/ml, rispons għall-kura, %

 

Il-pazjenti kollha

HIV RNA Bidla Medja mil-Linja Bażi, log10 kopji/ml

 

Il-pazjenti kollha

-2.83 (n=321a)

-2.64 (n=58)

CD4 Bidla Medja mil-Linja Bażi, ċelluli/mm3

 

Il-pazjenti kollha

182 (n=314)

195 (n=55)

a Numru ta’ pazjenti li jistgħu jiġu evalwati.

Popolazzjoni pedjatrika

L-użu ta’ stavudine fl-adolexxenti, tfal u trabi, huwa megħjun b’tagħrif minn dwar is-sigurtà u l- farmakokinetika fil-pazjenti pedjatriċi (ara wkoll sezzjonijiet 4.8 u 5.2).

5.2Tagħrif farmakokinetiku

Assorbiment

Il-bijodisponibilità assoluta hija ta’ 86±18 %. Wara li ngħataw ħafna dożi orali ta’ 0.5-0.67 mg/kg, kien hemm livell ta’ Cmax ta’ 810±175 ng/ml. Cmax u AUC wrew żieda proporzjonali mad-doża fil- livelli tad-doża mill-vini 0.0625-0.75 mg/kg u mill-ħalq 0.033-4.0 mg/kg.

Fi tmien pazjenti li ħadu 40 mg darbtejn kuljum waqt li kienu sajma, l-AUC0-12h fi stat stabbli kien 1284±227 ng h/ml (18 %) (medja ± SD [% CV]), Cmax kien 536±146 ng/ml (27 %), u Cmin kien 9±8 ng/ml (89 %). Studju f’pazjenti li ma wrew l-ebda sintomi wera li l-livell tal-espożizzjoni

tas-sistema jixxiebaħ filwaqt li Cmax huwa iktar baxx u Tmax jittawwal meta stavudine jingħata ma ikla standardiżżata, li fiha ħafna xaħam meta mqabbla ma kundizzjonijiet fejn ma ttieħidx ikel. L-importanza klinika ta’ dan għadha mhux magħrufa.

Distribuzzjoni

Il-volum tad-distribuzzjoni apparenti li jidher fi stat stabbli huwa ta’ 46±21 l. Stavudine ma setax jitkejjel fil-fluwidu ċerebrospinali qabel mill-inqas 2 sigħat wara li ngħata mill-ħalq. Erba’ sigħat wara li ngħata, il-livell CSF/plażma kien ta’ 0.39±0.06. Ma dehret l-ebda akkumulazzjoni sinifikanti ta’ stavudine meta dan ingħata kull 6, 8 jew 12-il-siegħa.

L-irbit ta’ stavudine mal-proteini tas-serum kien negliġibbli fejn il-konċentrazzjoni kienet tvarja minn 0.01 sa 11.4 µg/ml. Stavudine jitqassam indaqs bejn iċ-ċelloli ħomor tad-demm u l-plażma.

Metaboliżmu

Stavudine mhux mibdul kien il-komponent ewlieni relatat mal-mediċina fir-radjuattività totali li kienet tiċċirkola fil-plażma wara doża orali ta’ 80 mg ta’ 14C-stavudine f’individwi b’saħħithom. L-AUC(inf)

għal stavudine kienet ta’ 61 % tal-AUC(inf) tar-radjuattività totali li kienet tiċċirkola. Il-metaboliti jinkludu stavudine ossidat, konjugati glucuronide ta’ stavudine u l-metabolit ossidat tiegħu, u konjugat

N-acetylcysteine tar-ribose wara tkissir glikosidiku, u dan jissuġġerixxi li thymine hu wkoll metabolit ta’ stavudine.

Eliminazzjoni

Wara doża orali ta’ 80 mg ta’ 14C-stavudine lil persuni b’saħħithom, madwar 95 % u 3 % tar- radjuattività totali kienet irkuprata fl-awrina u fl-ippurgar, rispettivament. Madwar 70 % tad-doża orali ta’ stavudine tneħħiet bħala mediċina mhux mibdula fl-awrina. Il-medja tat-tneħħija mill-kliewi tal- kompost prinċipali hi ta’ madwar 272 ml/min, li jammonta għal madwar 67 % tat-tneħħija orali apparenti, li tindika tnixxija tubulari attiva flimkien ma’ filtrazzjoni glomerulari.

F’pazjenti infettati bl-HIV, it-tneħħija totali ta’ stavudine hi ta’ 594±164 ml/min, u t-tneħħija mill-kliewi hi ta’ 237±98 ml/min. It-tneħħija totali ta’ stavudine tidher li hi ogħla f’pazjenti infettati bl-HIV, filwaqt li t-tneħħija mill-kliewi hi simili bejn persuni b’saħħithom u pazjenti infettati bl-HIV. Il-mekkaniżmu u r-rilevanza klinika ta’ din id-differenza mhumiex magħrufa. Wara l-għoti

ġol-vini, 42 % (medda: 13 % sa 87 %) tad-doża titneħħa mhux mibdula fl-awrina. Il-valuri li jikkorrispondu wara l-għoti orali ta’ doża waħda u multipla huma 35 % (medda: 8 % sa 72 %) u 40 % (medda: 12 % sa 82 %), rispettivament. Il-medja tal-eliminazzjoni terminali tal-half-life ta’ stavudine hi ta’ 1.3 sa 2.3 sigħat wara dożi waħidhom jew multipli, u hi indipendenti mid-doża. In vitro, stavudine triphosphate għandu half-life intraċellulari ta’ 3.5 sigħat fiċ-ċelluli T CEM (razza ta’ ċelluli limfoblastojdi T tal-bniedem) u ċelluli mononukleari tad-demm periferali, li jsostni dożaġġ ta’ darbtejn kuljum.

Il-farmakokinetika ta’ stavudine kienet indipendenti mill-ħin, minħabba li l-proporzjon ta’ AUC(ss) fi stat stabbli mqabbel ma’ l-AUC(0-t) wara l-ewwel doża kien bejn wieħed u ieħor ta’ 1. Il-varjazzjoni fl- istess individwu u bejn l-individwi tal-karatteristiċi farmakokinetiċi ta’ stavudine kienet baxxa, bejn wieħed u ieħor 15% u 25%, rispettivament, wara amministrazzjoni orali.

Popolazzjonijiet speċjali

Indeboliment tal-kliewi: it-tneħħija ta’ stavudine tonqos hekk kif it-tneħħija tal-krejatinina tonqos; għalhekk, hu rrakkomandat li d-dożaġġ ta’ Zerit ikun aġġustat f’pazjenti li l-funzjoni tal-kliewi hija anqas minn normal(ara sezzjoni 4.2).

Indeboliment tal-fwied: il-farmakokinetiċi ta’ stavudine f’pazjenti b’indeboliment tal-fwied kienet simili għal dik f’pazjenti b’funzjoni normali tal-fwied.

Popolazzjoni pedjatrika

Adolexxenti, tfal u trabi: l-espożizzjoni totali għal stavudine kienet komparabbli bejn adolexxenti tfal u trabi ≥ 14-il ġurnata wara li ħadu d-doża ta’ 2mg/kg/jum u adulti li ħadu 1 mg/kg/jum. Il-clearance orali apparenti kienet ta’ bejn wieħed u ieħor 14 ml/min/kg għal tfal ta’ daqs bejn 5 ġimgħat u 15-il sena, 12 ml/min/kg għal trabi ta’ bejn 14 u 28 ġurnata, u 5 ml/min/kg għal trabi fil-ġurnata li twieldu. Sagħtejn jew tlett siegħat wara d-doża, il-proporzjon CSF/plażma varja minn 16% sa 125% (medja ta’

59%±35%).

5.3Tagħrif ta’ qabel l-użu kliniku dwar is-sigurtà

Tagħrif mill-annimali wrew effett tossiku fuq l-embriju u l-fetu meta ġew esposti għal livelli għoljin ħafna. Studju ex vivo li sar b’mudell tal-plaċenta tal-bniedem wera li stavudine jilħaq iċ-ċirkolazzjoni tal-fetu b’diffużjoni sempliċi. Studju fil-firien ukoll wera trasferiment ta’ stavudine mill-plaċenta, bil- konċentrazzjoni fil-fetu bejn wieħed u ieħor 50% ta’ dak f’demm l-omm.

Stavudine wera ġenotossiċità fi studji in vitro fuq limfoċiti tal-bniedem li setgħu jagħmlu trifosforilizzazzjoni (fejn ġie stabbilit il-livell ta’ bla effett), f’ċelloli fibroblastiċi tal-ġrieden, u fi studju in vivo biex juri aberrazzjonijiet (aberrations) fil-kromożomi. Effetti jixxiebħu ntwerew b’analogi oħra tan-nuklejosidi.

Stavudine kkawża kanċer fil-ġrieden (tumur tal-fwied) u firien (tumur tal-fwied: karċinomi taċ-ċelloli tat-tubi tal-marrara (cholangocellular), taċ-ċelloli tal-fwied, tat-tnejn f’daqqa u/jew vaskulari; u karċinomi tal-bużżieqa ta’ l-awrina) meta ġew esposti għal livelli għoljin ħafna. Ma deher l-ebda effett kanċeroġeniku f’dożi ta 400 mg/kg/jum fil-ġrieden u 600 mg/kg/jum fil-firien, li jissarrfu f’espożizzjoni ta’ bejn wieħed u ieħor 39 u 168-il-darba akbar mill-espożizzjoni fil-bniedem, rispettivament, u dan jissuġġerixxi li l-potenzjal kanċeroġeniku ta’ stavudine huwa insinifikanti.

6.TAGĦRIF FARMAĊEWTIKU

6.1Lista ta’ eċċipjenti

Kontenuti tal-kapsula

Lactose

Magnesium stearate

Microcrystalline cellulose

Sodium starch glycolate

Il-qoxra tal-kapsula

Gelatin

Kulur iron oxide (E172)

Silicon dioxide

Sodium laurilsulphate

Titanium dioxide (E171)

Inka sewda li fiha

Shellac

Propylene Glycol

Ilma ppurifikat

Potassium Hydroxide

Iron Oxide (E172)

6.2Inkompatibbiltajiet

Mhux applikabbli.

6.3Żmien kemm idum tajjeb il-prodott mediċinali

Sentejn.

6.4Prekawzjonijiet speċjali għall-ħażna

Aħżen f’temperatura taħt 25°C (folji aclar/alu).

Taħżinx f’temperatura ‘l fuq minn 30°C (fliexken HDPE).

Aħżen fil-pakkett oriġinali.

6.5In-natura u tal-kontenitur u ta’ dak li hemm ġo fih

Fliexken (HDPE) b’għatu tal-kamin li ma jinfetaħx mit-tfal (60 kapsula ibsin f’kull flixkun).

Folji aclar/aluminju b’14-il kapsula iebsa f’kull kartuna u erba’ kartun (56 kapsuli ibsin) f’kull pakkett.

Mhux id-daqsijiet kollha tal-pakkett jistgħu jitpoġġew fis-suq.

6.6Prekawzjonijiet speċjali għar-rimi u għal ġestjoni ieħor

Kull fdal tal-prodott mediċinali li ma jkunx intuża jew skart li jibqa’ wara l-użu tal-prodott għandu jintrema kif jitolbu l-liġijiet lokali.

7.DETENTUR TAL-AWTORIZZAZZJONI GĦAT-TQEGĦID FIS-SUQ

BRISTOL-MYERS SQUIBB PHARMA EEIG

Uxbridge Business Park

Sanderson Road

Uxbridge UB8 1DH

Ir-Renju Unit

8.NUMRU(I) TAL-AWTORIZZAZZJONI GĦAT-TQEGĦID FIS-SUQ

EU/1/96/009/001 - 008

9.DATA TAL-EWWEL AWTORIZZAZZJONI/TIĠDID TAL-AWTORIZZAZZJONI

Data tal-ewwel awtorizzazzjoni: 8 ta’ Mejju 1996

Data tal-aħħar tiġdid: 20 ta’ April 2011

10.DATA TA’ REVIŻJONI TAT-TEST

Informazzjoni dettaljata dwar dan il-prodott mediċinali tinsab fuq is-sit web tal-Aġenzija Ewropea għall-Mediċini http://www.ema.europa.eu.

1. ISEM IL-PRODOTT MEDIĊINALI

Zerit 200 mg trab għal soluzzjoni orali

2. GĦAMLA KWALITTATIVA U KWANTITATTIVA

Il-flixkun fih 200 mg ta’ stavudine.

Is-soluzzjoni rikostitwita fiha 1 mg ta’ stavudine kull ml.

Eċċipjenti b’effett magħruf

Kull flixkun fih 31.5 mg ta’ propylhydroxybenzoate (E216)

Kull flixkun fih 315 mg ta’ methylhydroxybenzoate (E218)

Kull flixkun fih 10.15 g ta’ sucrose

Għal-lista sħiħa ta’ eċċipjenti, ara sezzjoni 6.1

3. GĦAMLA FARMAĊEWTIKA

Trab għal soluzzjoni orali.

Trab ramli, offwajt għal roża mitfi.

4. TAGĦRIF KLINIKU

4.1 Indikazzjonijiet terapewtiċi

Zerit huwa indikat biex jingħata flimkien ma’ prodotti antiretrovirali mediċinali oħra, għall-kura ta’ pazjenti adulti u pazjenti tfal (aktar minn 3 snin) infettati bl-HIV biss meta antiretrovirali oħrajn ma jkunux jistgħu jintużaw. It-tul tat-terapija b’Zerit għandu jkun limitat għall-inqas żmien possibbli (ara sezzjoni 4.2).

4.2 Pożoloġija u metodu ta’ kif għandu jingħata

It-terapija għandha tibda tingħata minn tabib li għandu esperjenza fil-kura ta’ infezzjoni bl-HIV (ara wkoll sezzjoni 4.4).

Għal pazjenti li jibdew terapija b’Zerit, dan għandu jkun limitat għall-inqas żmien possibbli u jinbidel għal terapija alternattiva xierqa kull meta jkun possibbli. Il-pazjenti li jkomplu l-kura b’Zerit għandhom jiġu vvalutati b’mod frekwenti u għandhom jaqilbu għal fuq terapija alternattiva xierqa kull meta jkun possibbli,

Pożoloġija

Adulti: id-doża orali rrakkomandata hija

 

Piż tal-pazjent

Doża ta’ Zerit

 

< 60 kg

30 mg darbtejn kuljum (kull 12-il

 

60 kg

siegħa)

 

 

40 mg darbtejn kuljum (kull 12-il

 

 

siegħa)

Popolazzjoni pedjatrika

 

Adoloxxenti, tfal u trabi: id-doża orali rrakkomandata hija

Età u piż tal-pazjent

Doża ta’ Zerit

Minn età tat-twelid* sa 13–il

0.5mg/kg darbtejn kuljum (kull 12-il

ġurnata

siegħa)

Għallinqas 14-il ġurnata u

1 mg/kg darbtejn kuljum (kull 12-il

< 30 kg

siegħa)

30 kg

Doża ta’ l-adulti

*Id-doża inqas fit-trabi ta’ età bejn 0 sa 13-il ġurnata hija bbażata fuq tagħrif medju minn studji u tista’ ma tkunx taqbel ma’ varjazzjonijiet individwali fl- iżvilupp tal-kliewi. M’hemmx doża rrakkomandata għal trabi għandhom jitwieldu ta’ < 37 ġimgħa.

Il-formulazzjoni ta’ trab ta’ Zerit għandu jintuża fi trabi taħt l-età ta’ 3 xhur. Pazjenti adulti li jkollhom problemi biex jibilgħu l-kapsuli għandhom jitolbu lit-tabib tagħhom dwar il-possibbiltà li jaqilbu għal formolazzjoni tat-trab ta’ din il-mediċina.

Struzzjonijiet għall-preparazzjoni, ara sezzjoni 6.6.

Aġġustar tad-doża

Newropatija periferali: jekk jiżviluppaw is-sintomi tan-newropatija periferali (issoltu tintagħraf minn telf ta’ sensazzjoni persistenti, tnemnim, jew uġigħ fis-saqajn u/jew fl-idejn) (ara sezzjoni 4.4), wieħed għandu jikkunsidra li jibdel il-kura tal-pazjent għal waħda oħra. F’dawk il-każijiet rari meta dan ma jkunx adegwat, wieħed jista’ jikkunsidra tnaqqis fid-doża ta’ stavudine, waqt li jkun hemm monitoraġġ mill-qrib tas-sintomi tan-newropatija periferali u jinżamm trażżin viroloġiku sodisfaċenti.

Il-benefiċċji possibbli ta’ tnaqqis fid-doża għandhom ikunu bbilanċjati f’kull każ kontra r-riskju li jistgħu jirriżultaw minn din il-miżura (konċentrazzjonijiet intraċellulari aktar baxxi).

Popolazzjonijiet speċjali

Anzjani: Zerit ma ġiex speċifikament mistħarreġ f’pazjenti li għandhom aktar minn 65 sena.

Indeboliment fil-fwied: m’hemm bżonn ta’ ebda aġġustament fid-doża tal-bidu.

Indeboliment tal-kliewi: dawn huma d-dożi rrakkomandati

 

Doża ta’ Zerit (skont it-tneħħija ta’ krejatinina)

 

 

 

Piż tal-pazjent

26-50 ml/min

≤ 25 ml/min

 

 

(tinkludi dawk dipendenti fuq id

 

 

dijaliżi*)

< 60 kg

15 mg darbtejn kuljum

15 mg kull 24 siegħa

 

 

 

60 kg

20 mg darbtejn kuljum

20 mg kull 24 siegħa

 

 

 

* Pazjenti fuq emodijaliżi, għandhom jieħdu Zerit wara li jlestu mill-emodijaliżi u jżommu l-istess ħin fil-ġurnata meta ma jagħmlux emodijaliżi.

Minħabba l-fatt li t-tneħħija ma’ l-urina hija wkoll mezz prinċipali ta’ eliminazzjoni ta’ stavudine f’pazjenti pedjatriċi, it-tneħħija ta’ stavudine tista’ tinbidel f’pazjenti pedjatriċi li għandhom indeboliment tal-kliewi. Għalkemm m’hemmx tagħrif biżżejjed biex tirrakkomanda aġġustament speċifiku ta’ doża ta’ Zerit f’din il-popolazzjoni ta’ pazjenti, wieħed għandu jikkonsidra li jnaqqas id- doża u/jew itawwal l-intervall ta’ bejn id-dożi proporzjonalment mat-tnaqqis fid-doża rrakkomandata fl-adulti. Ma hemm ebda rakkomandazzjoni ta’ doża fi trabi b’indeboliment renali li huma iżgħar minn

3 xhur.

Metodu ta’ kif għandu jingħata

Għall-aħjar assorbiment, Zerit għandu jittieħed fuq stonku vojt (jiġifieri għallinqas siegħa qabel l-ikel) iżda, jekk dan ma jkunx possibbli, jista’ jittieħed ma’ ikla ħafifa. Zerit jista’ jingħata billi l-kapsula iebsa tinfetaħ b’attenzjoni u l-kontenut jitħallat mal-ikel.

4.3 Kontraindikazzjonijiet

Ipersensittività għas-sustanza attiva jew għal kwalunkwe eċċipjent elenkat fit-taqsima 6.1.

L-għoti flimkien ma’ didanosine minħabba l-potenzjal għal avvenimenti serji u/jew ta’ periklu għall- ħajja b’mod partikolari aċidożi lattika, anormalitajiet fil-funzjoni tal-fwied, pankreatite u newropatija periferali (ara sezzjonijiet 4.4 u 4.5)

4.4 Twissijiet speċjali u prekawzjonijiet għall-użu

Filwaqt li sopressjoni virali b’terapija antiretrovirali effettiva ġiet ippruvata li tnaqqas b’mod sostanzjali r-riskju ta’ trasmissjoni sesswali, riskju residwu ma jistax jiġi eskluż. Għandhom jittieħdu prekawzjonijiet skont il-linji gwida nazzjonali sabiex tiġi evitata t-trasmissjoni tal-marda.

It-terapija bi stavudine hi marbuta ma’ diversi effetti sekondarji severi, bħal aċidosi lattika, lipoatrofija u polinewropatija, li għalihom mekkaniżmu potenzjali li diġà jeżisti huwa t-tossiċità mitokondrijali. Minħabba dawn ir-riskji potenzjali, għandha ssir stima tas-siwi-riskju għal kull pazjent u anteretrovirali alternattiv għandu jiġi kkonsidrat bir-reqqa (ara aċidosi Lattika, Lipoatrofija, u newropatija Periferali hawn isfel u f’sezzjoni 4.8).

Aċidożi lattika: aċidożi lattika, ġeneralment assoċjata ma’ tkabbir tal-fwied u xaħam fil-fwied, ġiet irrappurtata meta ntużaw stavudine. Sintomi tal-bidu (iperlaktejtimja sintomatika) jinkludu sintomi mhux malinji tad-diġestjoni (dardir, remettar u wġigħ ta’ żaqq), mard mhux speċifiku, nuqqas ta’ aptit, tnaqqis fil-piż, sintomi tan-nifs (nifs mgħaġġel u/jew fil-fond) jew tan-nervituri (jinkludu dgħufija tal- muskoli motorjali). L-aċidożi lattika għandha rata ta’ mewt għolja u tista’ tidher ukoll ma’ l- infjammazzjoni tal-frixa, falliment tal-fwied, falliment tal-kliewi jew paraliżi tal-muskoli motorjali. L-aċidożi lattika ġeneralment tfaċċat wara ftit jew ħafna xhur ta’ kura.

It-trattament bl- stavudine għandu jitwaqqaf jekk ikun hemm iperlaktejtimja sintomatika u aċidożi metabolika/lattika, fwied imkabbar, jew il-livelli ta’ aminotransferase jogħlew bil-għaġġla. Wieħed għandu joqgħod attent meta jagħti stavudine lil kwalunkwe pazjent (speċjalment nisa ħoxnin) b’epatomegalija, epatite jew fatturi oħrajn magħrufin li huma ta’ riskju għal mard fil-fwied u xaħam fil-fwied (steatożi)(jinkludi mediċini oħrajn u alkoħol). Pazjenti li għandhom ukoll infezzjoni bl- epatite C u qegħdin jieħdu alpha interferon u ribavirin għandhom l-akbar riskju.

Pazjenti li għandhom riskju li jkollhom din il-kundizzjoni għandhom jiġu segwiti bir-reqqa (ara wkoll sezzjoni 4.6).

Mard tal-fwied: ġew irrappurtati xi każi ta’ epatite jew insuffiċjenza tal-fwied, li f’xi każi wasslu għall-mewt. Is-sigurtà u l-effikaċja ta’ stavudine għadhom ma ġewx stabbiliti f’pazjenti li għandhom mard tal-fwied sinifikanti. Pazjenti b’epatite kronika B jew C li qegħdin fuq terapija antiretrovirali kombinata għandhom riskju akbar ta’ reazzjonijiet avversi tal-fwied li jistgħu jkunu fatali. F’każi fejn qegħdin ukoll jittieħdu mediċini kontra l-virus ta’ l-epatite B jew C, jekk jogħġbok irreferi wkoll għat- tagħrif tal-prodott għal dawn il-mediċini.

Pazjenti li diġà għandhom mard tal-fwied li jinkludi l-epatite kronika attiva għandhom rata akbar ta’ tibdil fil-funzjoni tal-fwied waqt it-terapija antiretrovirali kombinata u għandhom jiġu segwiti kif isir normalment. Jekk jidher li l-funzjoni tal-fwied qegħda tmur għall-agħar f’dawn il-pazjenti, wieħed għandu jikkonsidra li jwaqqaf jew jinterrompi t-trattament.

Jekk il-livelli tat-transaminases jogħlew malajr (ALT/AST, > 5 darbiet in-normal ULN) għandu jiġi ikkonsidrat il-waqfien ta’ Zerit u mediċini oħra li jistgħu jkunu epatotossiċi.

Lipoatrofija: fuq il-bażi tat-tossiċità mitkondrijali, stavudine intwera li jikkawża tnaqqis fix-xaħam ta’ taħt il-ġilda, li huwa l-iktar evidenti fil-wiċċ, fir-riġlejn u fil-warrani.

Fi studji li fihom il-parteċipanti ntgħażlu b’mod każwali li saru fuq pazjenti inkonsapevoli, żviluppat lipoatrofija klinika fi proporzjon ogħla ta’ pazjenti kkurati bi stavudine meta mqabbel ma’ nucleosides oħrajn (tenofovir jew abacavir). Skans ta’ dual energy x-ray absorptiometry (DEXA) urew telf globali ta’ xaħam fir-riġlejn jew fid-dirgħajn f’pazjenti kkurati bi stavudine meta mqabbel ma’ żieda fix- xaħam fir-riġlejn jew fid-dirgħajn, jew l-ebda tibdil, f’pazjenti kkurati b’NRTIs oħrajn (abacavir, tenofovir jew zidovudine). L-inċidenza u s-severità ta’ lipoatrofija huma kumulattivi maż-żmien b’korsijiet ta’ kura li jkun fihom stavudine. Fi provi kliniċi, il-bidla minn stavudine għal nucleosides oħrajn (tenofovir jew abacavir), irriżultat f’żidiet fix-xaħam fir-riġlejn jew fid-dirgħajn, b’titjib minn modest sa l-ebda titjib ta’lipoatrofija klinika. Minħabba dawn ir-riskji potenzjali meta wieħed juża

Zerit, li jinkludu lipoatrofija, għandha ssir evalwazzjoni dwar il-benefiċċji u r-riskji għal kull pazjent, u antiretrovirali alternattiv għandu jiġi kkunsidrat b’attenzjoni. Pazjenti li jkunu qed jirċievu Zerit għandhom jiġu eżaminati spiss u jsirulhom mistoqsijiet għal sinjali ta’ lipoatrofija. Meta jinstab żvilupp bħal dan, it-twaqqif ta’ Zerit għandu jiġi kkunsidrat.

Parametri tal-piż u metaboliċi: matul terapija antiretrovirali tista’ sseħħ żieda fil-piż u fil-livelli ta’ lipidi u glukożju fid-demm. Dawn il-bidliet jistgħu parzjalment ikunu marbutin ma’ kontroll tal-mard u l-istil ta’ ħajja. Għal-lipidi, f’xi każijiet hemm evidenza ta’ effett tal-kura, filwaqt li għaż-żieda fil- piż m’hemm l-ebda evidenza qawwija li tirrelata dan ma’ xi kura partikolari. Għall-monitoraġġ tal- lipidi u glukożju fid-demm, issir referenza għal linji gwida stabbiliti għall-kura tal-HIV. Id-disturbi tal- lipidi għandhom jiġu ġestiti b’mod klinikament xieraq.

Newropatija periferali: sa 20% tal-pazjenti kkurati b’Zerit ser jiżviluppaw newropatija periferali, li ta’ spiss tibda wara xi xhur ta’ kura. Pazjenti li qabel kellhom newropatija, jew fatturi oħra ta’ riskju

(pereżempju alkoħol, mediċini bħal isoniazid) huma f’riskju partikulari. Il-pazjenti għandhom jiġu mmonitorjati għal sintomi (tmewwit, tnemnim jew uġigħ persistenti fis-saqajn/fl-idejn) u jekk ikun hemm is-sintomi, il-pazjenti għandhom jinqalbu fuq kors ta’ kura alternattiva (ara sezzjoni 4.2 u mhux rakkomandati).

Pankreatite: pazjenti li kellhompankreatite fil-passat kellhom inċidenza ta’ madwar 5% b’Zerit, meta mqabbla ma’ madwar 2% f’pazjentili ma kellhomx pankreatite Pazjenti b’riskju għoli ta’ pankreatite jew dawk li jkunu qed jirċievu prodotti magħrufa li huma assoċjati ma’ pankreatite, għandhom jiġi segwiti mill-qrib għal sintomi ta’ din kundizzjoni.

Sindromu ta’ riattivitazzjoni immunitarja: f’pazjenti infettati bl-HIV b’nuqqas gravi ta’ immunità fiż- żmien ta’ meta tingħata t-terapija ta’ kombinazzjoni antiretrovirali (CART), jista’ jkun hemm reazzjoni ta’ infjammazzjoni mill-patoġeni opportunisti li ma jkunu wrew l-ebda sintomu jew residwi u jikkawżaw kundizzjonijiet kliniċi serji, jew aggravar tas-sintomi. Tipikament, reazzjonijiet bħal dawn kienu osservati fl-ewwel ftit ġimgħat jew xhur minn meta tinbeda CART. Eżempji relevanti huma cytomegalovirus retinitis, infezzjonijiet mikobatteritiċi ġeneralizzati u/jew fokali, u pnewmonja Pneumocystis carinii. Kull sintomu ta’ infjammazzjoni għandu jiġi mistħarreġ u għandha tingħata l- kura fejn ikun hemm il-ħtieġa. Disturbi awtoimmuni (bħall-marda ta’ Graves) ġew irrappurtati wkoll li jseħħu fl-isfond ta’ attivazzjoni mill-ġdid immuni; madankollu, iż-żmien irrappurtat sal-bidu hu iktar varjabbli u dawn l-avvenimenti jistgħu jseħħu ħafna xhur wara l-bidu tal-kura.

Osteonekrożi: għalkemm l-etjoloġija hi kkunsidrata li għandha ħafna fatturi (inklużi l-użu ta’ sterojdi tal-kortiċi, konsum ta’ alkoħol, trażżin gravi ta’ l-immunità, indiċi ta’ massa tal-ġisem ogħla), każi ta’ osteonekrożi kienu rrappurtati b’mod partikulari f’pazjenti bil-marda ta’ l-HIV avvanzata u/jew b’espożizzjoni fuq medda twila għat-terapija ta’ kombinazzjoni antiretrovirali (CART). Il-pazjenti huma rrakkomandati li jfittxu parir mediku jekk iħossu xi wġigħ fil-ġogi, ebusija fl-għekiesi jew diffikultà biex jiċċaqilqu.

Eċċipjenti: it-trab għal soluzzjoni orali fih 50 mg sucrose kull ml tas-soluzzjoni rikostitwita. Dan għandu jiġi kkunsidrat f’pazjenti bid-dijabete mellitus. Pazjenti bi problemi ereditarji rari ta’

intolleranza għal fructose, għal assorbiment ħażin ta’ glucose-galactose jew insuffiċjenza ta’ sucrase- isomaltase ma għandhomx jieħdu din il-mediċina. Tista’ tagħmel ħsara lis-snien.

Dan il-prodott fih methylhydroxybenzoate (E218) u propylhydroxybenzoate (E216) li jistgħu jikkawżaw reazzjonijiet allerġiċi (li jistgħu jdumu biex joħorġu).

Taħlit mhux irrakkomandat: pankreatite (fatali u mhux fatali) u newropatija periferali (severa f’xi każijiet) kienu rrappurtati f’pazjenti infettati bl-HIV li kienu qed jingħataw stavudine flimkien ma’ hydroxyurea u didanosine (ara sezzjoni 4.3). Tossiċità u insuffiċjenza tal-fwied li tirriżulta f’mewt kienu rrappurtati matul is-sorveljanza ta’ wara t-tqegħid fis-suq f’pazjenti infettati bl-HIV ikkurati b’mediċini antiretrovirali u hydroxyurea; avvenimenti fatali tal-fwied kienu rrappurtati fil-biċċa l-kbira f’pazjenti kkurati bi stavudine, hydroxyurea u didanosine. Għalhekk, hydroxyurea m’għandux jintuża fil-kura ta’ infezzjoni bl-HIV.

Anzjani: Zerit ma ġiex speċifikament mistħarreġ f’pazjenti li għandhom aktar minn 65 sena.

Popolazzjoni pedjatrika

Trabi iżgħar minn tlett xhur: tagħrif dwar is-sigurtà huwa disponibbli minn provi kliniċi fuq trattament li ħa sa 6 ġimgħat f’179 tarbija tat-twelid u trabi < 3 xhur huwa disponibbli (ara sezzjoni 4.8).

Konsiderazzjoni speċjali għandha tingħata għall-istorja tal-kura antiretrovirali u l-profil tar-reżistenza tat-tip tal-HIV tal-omm.

Disfunzjoni tal-mitokondrija wara esponiment in utero: analogi nukleos(t)ide jista’ jkollhom impatt fuq il-funzjoni mitokondrijali sa grad varjabbli, li jkun jinħass l-iktar bi stavudine, didanosine u zidovudine. Kien hemm rapporti ta’ disfunzjoni tal-mitonkondrija fi trabi li huma negattivi għall-HIV li kienu esposti in utero u/jew wara t-twelid għall-analogi tan-nuklejosidi (ara wkoll sezzjoni 4.8); dawn kellhom x’jaqsmu b’mod predominanti mal-kura b’reġimens li kien fihom zidovudine. Ir- reazzjonijiet avversi l-aktar komuni li kienu rrapurtati jinkludu mard ematoloġiku (anemija, newrotropenja) u mard metaboliku (iperlaktimja, iperlipejżemja). Dawn l-effetti sikwit kienu transitorji. Mard newroloġiku li deher iktar tard ġie irrappurtat b’mod rari (ipertonja, aċċessjoni, imġiba mhux normali). Bħalissa għadu mhux magħruf jekk mard newroloġiku bħal dan jgħaddix maż- żmien jew huwiex permanenti. Dan it-tagħrif għandu jiġi kkunsidrat għal kull wild espost in utero għal analogi nukleos(t)ide, li jippreżentaw ruħhom b’sejbiet kliniċi severi ta’ etjoloġija mhux magħrufa, b’mod partikolari sejbiet newroloġiċi. Dan it-tagħrif m’għandux jaffetwa ir-rakkomandazzjonijiet nazzjonali kurrenti għall-użu tat-terapija antiretrovirali f’nisa tqal għall-prevenzjoni tat-tixrid vertikali tal-marda ta’ l-HIV.

4.5 Interazzjoni ma’ prodotti mediċinali oħra u forom oħra ta’ interazzjoni

Il-kombinazzjoni ta’ stavudine ma’ didanosine hija kontrainidikata minħabba li ż-żewġ mediċini juru riskju għoli ta’ tossiċità mitokondrijali (ara sezzjonijiet 4.3 u 4.4).

Billi stavudine joħroġ b’mod attiv mit-tubi renali, huwa possibbli li dan jirreaġixxi ma’ mediċini oħrajn li joħorġu b’mod attiv ukoll p.e. ma’ -trimethoprim. Madanakollu ma dehret l-ebda interazzjoni farmakokinetika klinikament relevanti ma’ lamivudine.

Zidovudine u stavudine jiġu fosforilizzati bl-enżima ċellulari (thymidine kinase) li preferenzjalment jiffosforiliżża zidovudine, għalhekk inaqqas il-fosforilazzjoni ta’ stavudine għall-forma attiva tiegħu triphosphate. Għalhekk zidovudine m’huwiex irrikmandat li jintuża flimkien ma’ stavudine.

Studji in vitro jindikaw li l-attivazzjoni ta’ stavudine titwaqqaf minn doxorubicin u ribavirin iżda mhux b’mediċini oħrajn li jintużaw fl-infezzjoni bl-HIV li jiġu fosforiliżżati b’mod simili (p.e. didanosine, zalcitabine, ganciclovir u foscarnet) u għalhekk, it-tħalit ta’ stavudine ma’ jew doxorubicin jew ribavirin għandu jsir b’attenzjoni. Għadha ma ġietx investigata l-influwenza ta’ stavudine fuq il- kinetiċi tal-fosforiliżżazzjoni ta’ analogi oħra tan-nuklejosidi barra minn zidovudine.

Interazzjoni klinikament sinifikanti ta’ stavudine jew stavudine plus didanosine, ma’ nelfinavir għadha ma ntwerietx.

Stavudine ma’ jnaqqasx l-effett ta’ l-iżoformi maġġuri taċ-ċitokromju P450 CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 u CYP3A4; għalhekk, m’huwiex probabbli li stavudine jirreaġixxi b’mod klinikament sinifikanti ma’ mediċini li jiġu metabolizzati b’dawn il-metodi.

Minħabba li stavudine ma jorbotx mal-proteini, mhux mistenni li jaffetwa l-farmakokinetika tal- mediċini li jorbtu mal-proteini.

Ma saru l-ebda studji formali dwar l-interazzjoni ma’ mediċini oħra.

Popolazzjoni pedjatrika

Studji ta’ interazzjoni twettqu biss f’adulti.

4.6 Fertilità, tqala u treddigħ

Tqala

Zerit m’għandux jintuża waqt it-tqala sakemm mhux meħtieġ b’mod ċar.

L-esperjenza klinika f’nisa tqal hija limitata, imma ġew irrappurtati anomaliji konġenitali u abort.

Fl-istudju AI455-094, li sar fl-Afrika t’Isfel, 362 par ta’ ommijiet u wliedhom kienu inklużi fi studju ta’ prevenzjoni ta’ trasmissjoni mill-omm għat-tarbija. Nisa tqal li qatt ma ħadu kura ġew miktuba fl- istudju fil-ġimgħat 34-36 tat-tqala u ngħataw kura antiretrovirali sakemm ħelsu. Profilassi antiretrovirali, l-istess mediċina li ngħatat lill-omm, ingħatat lit-tarbija tat-twelid mhux aktar tard minn

36 siegħa wara t-twelid u tkompliet għal 6 ġimgħat. Fil-gruppi li ngħataw stavudine, it-trabi ngħataw stavudine 1 mg/kg BID għal 6 ġimgħat. Iż-żmien li fih ġew segwiti kien sakemm it-trabi kellhom 24 ġimgħa.

Il-pari omm-tarbija ġew magħżulin b’mod każwali biex jirċievu jew stavudine (N= 91), didanosine (N= 94), stavudine+didanosine (N= 88) jew zidovudine (N= 89).

Intervalli tal-kunfidenza ta’ 95% għar-rata ta’ trasmissjoni tal-marda mill-omm għat-tarbija kienu ta’ 5.4-19.3% (stavudine), 5.2-18.7% (didanosine); 1.3-11.2% (stavudine+didanosine); u 1.9-12.6% għal zidovudine.

Tagħrif preliminari tas-sigurtà minn dan l-istudju (ara wkoll sezzjoni 4.8), wera rata ta’ mewt tat-trabi ogħla fil-grupp tat-trattament bi stavudine+didanosine (10%) meta mqabbla mal-grupp ta’ stavudine (2%), didanosine (3%) jew zidovudine (6%), b’numru ikbar ta’ trabi jitwieldu mejta fil-grupp stavudine+didanosine. Tagħrif fuq l-aċidu lattiku fis-serum ma nġabarx f’dan l-istudju.

Madanakollu, l-aċidożi lattika li xi drabi twassal għall-mewt, ġiet irrappurtata f’nisa tqal li ngħataw il- kombinazzjoni ta’ didanosine u stavudine ma’ jew mingħajr trattament antiretrovirali ieħor (ara sezzjonijiet 4.3 u 4.4). Effett tossiku fuq l-embriju-fetu deher biss f’dożi għoljin fl-annimali. Studji ta’ qabel l-użu kliniku wrew trasferiment ta’ stavudine mill-plaċenta (ara sezzjoni 5.3). Sakemm ikun hemm iktar tagħrif, Zerit għandu jingħata waqt it-tqala biss wara konsiderazzjonijiet

speċjali; m’hemmx biżżejjed informazzjoni biex Zerit ikun irrikmandat għall-prevenzjoni tat- trasmissjoni tal-marda ta’ l-HIV mill-omm għat-tarbija.

Treddigħ

Huwa rrakkomandat li nisa li huma nfettati bl-HIV m’għandhom ireddgħu taħt l-ebda ċirkostanza biex ma tkomplix tinxtered il-marda ta’ l-HIV.

It-tagħrif li hemm fuq it-trasferiment ta’ stavudine fil-ħalib tal-bniedem m’huwiex biżżejjed biex wieħed jista’ jkejjel ir-riskju għat-tarbija. Studji fil-firien ireddgħu wrew li stavudine joħroġ fil-ħalib tas-sider. Għalhekk, l-ommijiet għandhom jiġu mgħallma biex iwaqqfu t-treddigħ qabel ma jibdew jieħdu Zerit.

Fertilità

Ma kienet osservata l-ebda evidenza ta’ nuqqas fil-fertilità tal-firien f’livelli għolja ta’ espożizzjoni (sa 216-il darba ta’ dak osservat fid-doża klinika rrakkomandata).

4.7 Effetti fuq il-ħila biex issuq u tħaddem magni

Ma sar l-ebda studju fuq l-effetti fuq il-ħila li ssuq u tħaddem magni. Stavudine jista’ jikkawża sturdament u/jew ngħas. Il-pazjenti għandhom jiġu mgħallma li jekk jesperjenzaw dawn is-sintomi, għandhom jevitaw li jwettqu dmirijiet li jistgħu jkunu perikulużi bħalma huma sewqan jew tħaddim ta’ makkinarju.

4.8 Effetti mhux mixtieqa

Profil tas-sigurtà fil-qosor

It-terapija bi stavudine hi marbuta ma’ diversi reazzjonijiet avversi severi, bħal aċidosi lattika, lipoatrofija u polinewropatija, li għalihom mekkaniżmu potenzjali li diġà jeżisti hi t-tossiċità mitokondrijali. Minħabba dawn ir-riskji potenzjali, għandha ssir stima tal-benefiċċju-riskju għal kull pazjent u anteretrovirali alternattiv għandu jiġi kkonsidrat bir-reqqa (ara sezzjoni 4.4 u isfel).

Każijiet ta’ aċidosi lattika, xi kultant fatali, ġeneralment assoċjata ma’ epatomegalija severa u steatosi epatika ġew rapportati f’< 1% tal-pazjenti li qed jieħdu stavudine flimkien ma’ antiretrovirali oħra (ara sezzjoni 4.4).

Dgħjufija tal-muskoli ġiet irrappurtata b’mod rari f’pazjenti li kienu qed jingħataw terapija antiretrovirali kkombinata li tinkludi Zerit. Il-biċċa l-kbira ta’ dawn il-każijiet seħħew fl-isfond ta’ iperlaktatemija sintomatika jew is-sindrome tal-aċidożi lattika (ara sezzjoni 4.4). L-evoluzzjoni ta’ dgħjufija tal-muskoli tista’ fil-bidu tkun tixbah klinikament is-sindrome ta’ Guillain-Barré (li tinkludi insuffiċjenza respiratorja). Is-sintomi jistgħu jkomplu jew imorru għall-agħar wara t-twaqqif tat- terapija.

Epatite jew insuffiċjenza tal-fwied, li f’xi każi wasslu għall-mewt, ġew irrappurtati meta ntuża stavudine (ara sezzjoni 4.4).

Il-lipoatrofija ġiet rapportata b’mod komuni f’pazjenti trattati b’stavudine flimkien ma’ antiretrovirali oħra (ara sezzjoni 4.4).

In-newropatija periferali ntweriet fi studji flimkien ta’ Zerit ma’ lamivudine flimkien ma’ efavirenz, bil-frekwenza ta’ sintomi newroloġiċi periferali ikun ta’ 19% (6% bejn moderati sa severi) b’rata ta’ waqfien minħabba newropatija ta’ 2 %. Il-pazjenti ġeneralment esperjenzaw fejqan tas-sintomi wara tnaqqis tad-doża jew interruzzjoni ta’ stavudine.

Pankreatite, xi kultant fatali, kienet irrappurtata fi2 sa 3% tal-pazjenti rreġistrati fi studji kliniċi b’mediċina waħda (ara sezzjoni 4.4). Pankreatite kienet irrappurtata f’<1% tal-pazjenti fi studji dwar terapija b’aktar minn mediċina waħda ma’ Zerit.

Reazzjonijiet avversi fil-qosor ittabulati

Reazzjonijiet avversi ta’ severità moderata jew aktar b’mill-inqas relazzjoni possibbli għal kors ta’ kura (ibbażat fuq attribuzzjoni tal-investigatur), irrappurtati minn 467 pazjent ikkurati b’Zerit flimkien ma’ lamivudine u efavirenz f’żewġ provi kliniċi li fihom il-parteċipanti ntgħażlu b’mod każwali, u studju tat-tip fuq perijodu twil ta’ follow-up (follow-up: medjan 56 ta’ ġimgħa li varja sa 119-

il ġimgħa) huma elenkati hawn taħt. Flimkien ma’ dan, hemm elenkati wkoll reazzjonijiet avversi osservati wara t-tqegħid fis-suq b’rabta ma’ kura antiretrovirali li fiha stavudine. Il-frekwenza ta’ reazzjonijiet avversi elenkata hawn taħt hi definita bl-użu tal-konvenzjoni li ġejja: komuni ħafna (≥ 1/10), komuni (≥ 1/100 sa < 1/10), mhux komuni (≥ 1/1,000 sa < 1/100), rari (≥ 1/10,000

sa < 1/1,000), rari ħafna (< 1/10,000), mhux magħruf (ma tistax tittieħed stima mid-data disponibbli). F’kull sezzjoni ta’ frekwenza, l-effetti mhux mixtieqa huma mniżżla skont is-serjetà tagħhom, bl-aktar serji jitniżżlu l-ewwel.

Disturbi fid-demm u fis-sistema

rari: anemija*

limfatika

rari ħafna: newtropenija*, tromboċitopenija*

Disturbi fis-sistema

mhux komuni: ġinekomastja

endokrinarja:

 

Disturbi fil-metaboliżmu u

komuni: lipoatrofija**, iperlaktatemija asintomatika

n-nutrizzjoni:

mhux komuni: aċidożi lattika (f’xi każijiet tinvolvi dgħufija fil-

 

moviment), anoreksja

 

rari: ipergliċemija*

 

rari ħafna: dijabete mellitus*

Disturbi psikjatriċi

komuni: dipressjoni

 

mhux komuni: ansjetà, nuqqas ta’ stabbiltà emozzjonali

Disturbi fis-sistema nervuża

komuni: sintomi newroloġiċi periferali li jinkludu newropatija

 

periferali, parestesija, u newrite periferali; sturdament; ħolm

 

anormali; uġigħ ta’ ras, nuqqas ta’ rqad; ħsibijiet anormali; ngħas

 

tqil

 

rari ħafna: dgħufija fil-moviment* (il-biċċa l-kbira rrappurtata fi

 

sfond ta’ iperlaktatemija sintomatika jew sindrome ta’ aċidożi

 

lattika).

Disturbi gastrointestinali

komuni: dijarea, uġigħ ta’ żaqq, nawsja, dispepsja

 

mhux komuni: pankreatite, rimettar

Disturbi fil-fwied u fil-marrara:

mhux komuni: epatite jew suffejra

 

rari: steatożi tal-fwied*

 

rari ħafna: insuffiċjenza tal-fwied*

Disturbi fil-ġilda u fit-tessuti ta’

komuni: raxx, ħakk

taħt il-ġilda

mhux komuni: urtikarja

Disturbi muskolo-skeletriċi u tat-

mhux komuni: artralġja, mijalġja

tessuti konnettivi

 

Disturbi ġenerali u

komuni: għeja

kondizzjonijiet ta’ mnejn

mhux komuni: telqa gravi (asthenia)

jingħata:

 

*Reazzjonijiet avversi osservati wara t-tqegħid fis-suq assoċjati ma’ kura antiretrovirali li fiha stavudine

**Ara Sezzjoni Deskrizzjoni ta’ reazzjonijiet avversi magħżula għal aktar dettalji.

Deskrizzjoni ta’ reazzjonijiet avversi magħżula

Sindromu ta’ riattivitazzjoni immunitarja: f’pazjenti infettati bl-HIV b’nuqqas gravi ta’ immunità fiż- żmien ta’ meta tinbeda terapija ta’ kombinazzjoni antiretrovirali (CART), jista’ jkun hemm reazzjoni

ta’ infjammazzjoni għal infezzjonijiet opportunistiċi li ma jkunu wrew l-ebda sintomu jew residwi. Disturbi awtoimmuni (bħall-marda ta’ Graves) ġew irrappurtati wkoll; madankollu, iż-żmien irrappurtat sal-bidu hu iktar varjabbli u dawn l-avvenimenti jistgħu jseħħu ħafna xhur wara l-bidu tal-kura (ara sezzjoni 4.4).

Lipoatrophy: stavudine intwera li jikkawża tnaqqis fix-xaħam ta’ taħt il-ġilda, li huwa l-iktar evidenti fil-wiċċ, fir-riġlejn u fil-warrani. L-inċidenza u s-severità ta’ lipoatrofija huma relatati ma’ espożizzjoni kumulattiva, u spiss mhumiex riversibbli meta l-kura bi stavudine titwaqqaf. Il-pazjenti li jkunu qegħdin jirċievu Zerit għandhom jiġu eżaminati u jiġu mistoqsija ta’ spiss għal sinjali ta’ lipoatrofija. Meta jinstab żvilupp bħal dan, il-kura b’Zerit ma għandhiex titkompla (ara sezzjoni 4.4).

Parametri metaboliċi: il-piż u l-livelli ta’ lipidi u glukożju fid-demm jistgħu jiżdiedu matul it-terapija antiretrovirali (ara sezzjoni 4.4).

Osteonekrożi: każijiet ta’ osteonekrożi ġew irrappurtati, b’mod partikulari f’pazjenti b’fatturi ġeneralment magħrufin li huma ta’ riskju, marda ta’ l-HIV jew espożizzjoni fuq medda twila għat- terapija ta’ kombinazzjoni antiretrovirali (CART). Mhix magħrufa l-frekwenza ta’ dan (ara sezzjoni 4.4).

Anormalitajiet tal-laboratorju: riżultati anormali tat-testijiet fil-laboratorju ġew rrappurtati f’dawn iż- żewġ studji u fi studju fit-tul li għadu għaddej u dan jinkludi livell ogħla ta’ ALT (> 5 x l-ogħla livell normali) fi 3%, ta’ AST (> 5 x l-ogħla livell normali) fi 3%, ta’ lipase (≥ 2.1 x l-ogħla livell normali). Newtropenja (< 750 ċelloli/mm3) ġie rrappurtat f’ 5%, tromboċitopenja (plejtlets] < 50,000/mm3) fi 2% u emoglobina baxxa (< 8 g/dl) f’1% tal-pazjenti fuq Zerit.

Makroċitożi ma ġietx evalwata f’dawn l-istudji, imma nstab li hi assoċjata ma’ Zerit fi prova li saret aktar kmieni (MCV > 112 fl dehret fi 30% tal-pazjenti li ħadu Zerit.

Popolazzjoni pedjatrika

Adolexxenti, tfal u trabi: reazzjonijiet avversi u testijiet tal-laboratorju mhux normali serji ġew irrapportati f’pazjenti tfal li kellhom età li tvarja mit-twelid sa l-adolexxenza li ħadu stavudine fi studji kliniċi u dawn ġeneralment kienu jixbħu lil dawk li seħħew fl-adulti kemm fil-kwalità kif ukoll fil- kwantità. Iżda n-newropatija periferali fuq skala klinikament sinifikanti hija inqas komuni. Dawn l- istudji jinkludu ACTG 240, fejn 105 pazjenti pedjatriċi bl-età tvarja minn 3 xhur għal 6 snin ngħataw

Zerit 2 mg/kg/jum għal medja ta’ 6.4 xhur; studju kliniku kkontrollat fejn 185 tarbija tat-twelid ingħataw Zerit 2 mg/kg/jum waħdu jew ma’ didanosine mit-twelid sakemm kellhom 6 ġimgħat; u studju kliniku fejn 8 trabi tat-twelid ingħataw Zerit 2 mg/kg/jum b’kombinazzjoni ma’ didanosine u nelfinavir mit-twelid sakemm kellhom 4 ġimgħat.

Fi studju AI455-094 (ara wkoll sezzjoni 4.6), iż-żmien li ġiet segwita s-sigurtà tal-mediċina kien biss ta’ sitt xhur, li jista’ ma jkunx biżżejjed biex wieħed jiġbor tagħrif fit-tul fuq effetti avversi newroloġiċi u fuq effett tossiku fuq il-mitokondrija. Testijiet fil-laboratorju grad 3-4 li għandhom x’jaqsmu ma’ dan fil-91 trabi li ngħataw stavudine wrew livell baxx ta’ newtrofili fid-demm f’7%, livell baxx ta’ emoglobina f’1%, livell ogħla ta’ l-ALT f’1% u l-ebda tibdil fil-livell tal-lipase. Tagħrif fuq l-aċidu lattiku fid-demm ma nġabarx. Ma deher li kien hemm l-ebda differenza sinifikanti fl-effetti mhux mixtieqa bejn iż-żewġ gruppi tat-trattament. Kien hemm rata ogħla ta’ mewt tat-trabi fil-grupp stavudine+didanosine (10%) meta mqabbla mal-gruppi ta’ stavudine (2%), didanosine (3%), jew zidovudine (6%), b’ammont ogħla ta’ trabi jitwieldu mejta fil-grupp stavudine+didanosine.

Mitokondriji ma jaħdmux: ħarsa lejn l-infomazzjoni kollha fuq is-sigurtà tal-mediċina li nġabret wara l-bejgħ, turi li reazzjonijiet avversi li juru li l-mitokondriji ma jaħdmux sew, ġew irrappurtati fi

trabi tat-twelid u trabi taħt is-sentejn li ġew esposti għal wieħed jew ħafna analogi tan-nuklejosidi (ara wkoll sezzjoni 4.4). L-istat ta’ l-HIV fit-trabi tat-twelid u trabi ≤ 3 xhur fl-età kien wieħed negattiv, għat-trabi akbar minn hekk l-istat kellu tendenza jkun pożittiv. Il-profil ta’ l-effetti avversi fit-trabi tat- twelid u trabi ≤ 3 xhur wera żieda fil-livell ta’ l-aċidu lattiku, newtropenja, anemja, tromboċitopenja, livell ogħla tat-transaminases u żieda fil-livell tax-xaħam fid-demm, li jinkludi livell ogħla ta’

trigliċeridi. In-numru tar-rapporti fi trabi akbar kien żgħir wisq biex wieħed ikun jista’ jidentifika stampa ċara.

Rapportar ta’ effetti sekondarji suspettati

Huwa importanti li jiġu rrappurtati effetti sekondarji suspettati wara l-awtorizzazzjoni tal-prodott mediċinali. Dan jippermetti monitoraġġ kontinwu tal-bilanċ bejn il-benefiċċju u r-riskju tal-prodott mediċinali. Il-professjonisti tal-kura tas-saħħa huma mitluba jirrappurtaw kwalunkwe reazzjoni avversa suspettata permezz tas-sistema ta’ rappurtar nazzjonali elenkata f’Appendiċi V.

4.9 Doża eċċessiva

L-esperjenza f’adulti li ħadu sa 12-il darba d-doża rrakkomandata ta’ kuljum ma wriet l-ebda effett tossiku akut. Kumplikazzjonijiet li jidhru meta doża eċċessiva tittieħed fit-tul jistgħu jinkludu newropatija periferali u fwied ma jaħdimx tajjeb. Il-clearance medju ta’ stavudine bl-emodijaliżi huwa ta’ 120 ml/min. L-ammont li dan jikkontribwixxi għall-eliminazzjoni kollha f’sitwazzjoni fejn tittieħed doża eċċessiva mhux magħruf. Mhux magħruf jekk stavudine titneħħiex b’-dijaliżi tal-peritonew.

5. PROPRJETAJIET FARMAKOLOĠIĊI

5.1 Proprjetajiet farmakodinamiċi

Kategorija farmakoterapewtika: antivirali għal użu sistemiku, inibituri nucleoside u nucleotide reverse transcriptase, kodiċi ATC: J05AF04

Mekkaniżmu ta’ azzjoni

Stavudine, li huwa analogu ta’ thymidine, ċellolijiġi fosforilizzat b’enzimi kinasi fiċ-ċelluli għal stavudine triphosphate li jwaqqaf ir-reverse transcriptase ta’ HIV billi jikkompeti mal-molekula li jaħdem fuqha s-soltu, thymidine triphospate. Jinibixxi wkoll is-sinteżi tad-DNA mill-virus billi jagħmel terminazzjoni tal-katina tad-DNA minħabba nuqqas tal-grupp 3’-idroxil li hemm bżonn biex tittawwal id-DNA jittawwal. Il-polymerase γ tad-DNA fiċ-ċelloli jnaqqas l-attivitΰ tiegħu b’stavudine triphospate, waqt li l-attivitΰ tal-polymerase α u β ta’ ġoċ-ċelloli titnaqqas b’konċentrazzjonijiet 4,000 u 40 darba ogħla rispettivament minn dik li hi meħtieġa biex titnaqqas l-attività tar-reverse transcriptase ta’ l-HIV.

Reżistenza

Il-kura bi stavudine tista’ tkun immirata għal u/jew iżżomm mutazzjonijiet tal-analogu ta’ thymidine

(TAMs) assoċjati ma’ reżistenza għal zidovudine. It-tnaqqis tas-suxxettibbilità in vitro hi sottili u teħtieġ żewġ TAMs jew aktar (ġeneralment M41L u T215Y) qabel is-suxxettibbilità ta’ stavudine tonqos (>1.5 darbiet).

Dawn it-TAMs jiġu osservati fi frekwenza simili bi stavudine u zidovudine f’kura viroloġika. Ir-rilevanza klinika ta’ dawn ir-riżultati tissuġġerixxi li stavudine ġeneralment għandu jiġi evitat fil- preżenza ta’ TAMs, speċjalment M41L u T215Y.

L-attività ta’ stavudine hi affettwata wkoll minn mutazzjonijiet assoċjati mar-reżistenza ta’ diversi mediċini, bħal Q151M. Flimkien ma’ dan, K65R kienet irrappurtata f’pazjenti li kienu qed jingħataw stavudine/didanosine jew stavudine/lamivudine, iżda mhux f’pazjenti li kienu qed jirċievu kura bi stavudine mogħti waħdu. V75T tintgħażel in vitro minn stavudine u tnaqqas id-doppju s- suxxettibbilità għal stavudine. Isseħħ f’~1% tal-pazjenti li jkunu qed jirċievu stavudine.

Effikaċja klinika u sigurtà

Zerit ġie studjat b’kombinazzjoni ma’ mediċini antiretrovirali oħra p.e. didanosine, lamivudine, ritonavir, indinavir, saquinavir, efavirenz u nelfinavir.

F’pazjenti li qatt ma ngħataw antiretrovirali

Studju AI455-099 kien studju ta’ 48 ġimgħa, b’kampjun magħżul kif jinzerta, double blind fejn Zerit (40 mg darbtejn kuljum) flimkien ma’ lamivudine (150 mg darbtejn kuljum) kif ukoll efavirenz

(600 mg darba kuljum), fi 391 pazjent li qatt ma kienu ħadu trattament qabel, b’għadd medju ta’ ċelloli CD4 ta’ 272 ċellolia/mm3 (ammont ivarja bejn 61 u 1,215 ċelloli/mm3) u livell medju ta’ plażma HIV- 1 RNA ta’ 4.80 log10 kopji/ml (livell ivarja bejn 2.6 sa 5.9 log10 kopji/ml) fil-linja bażi. Pazjenti

kienu l-aktar rġiel (70%) u mhux bojod (58%) b’età medja ta’ 33 sena (età tvarja bejn 18 sa 68 sena).

Studju AI455-096 kien studju ta’ 48 ġimgħa, b’kampjun magħżul kif jinzerta, double blind fejn Zerit (40 mg darbtejn kuljum) flimkien ma’ lamivudine (150 mg darbtejn kuljum) kif ukoll efavirenz

(600 mg darba kuljum), f’76 pazjenti li qatt ma kienu ħadu trattament qabel, b’għadd medju ta’ ċelloli CD4 ta’ 261 ċellolia/mm3 (ammont ivarja bejn 63 u 962 ċelloli/mm3) u livell medju ta’ plażma HIV-1 RNA ta’ 4.63 log10 kopji/ml (livell ivarja bejn 3.0 sa 5.9 log10 kopji/ml) fil-linja bażi. Pazjenti kienu l- aktar rġiel (76%) u bojod (66%) b’età medja ta’ 34 sena (età tvarja bejn 22 u 67 sena).

Ir-riżultati ta’ AI455-099 u AI455-096 huma mniżżla f’Tabella 1. Iż-żewġ studji kienu maħsuba biex iqabblu żewġ formulazzjonijiet ta’ Zerit, li waħda minnhom kienet il-formulazzjoni li qed tinbiegħ bħalissa bħala d-doża approvata kif tidher fuq it-tikketta tal-prodott. Id-dejta mill-formulazzjoni li qed tinbiegħ biss qed tiġi ppreżentata.

Tabella 1: Riżultati tal-Effikaċja f’Ġimgħa 48 (Studji AI455-099 u AI455-096)

 

AI455-099

AI455-096

 

Zerit + lamivudine +

Zerit + lamivudine +

 

efavirenz

efavirenz

Parametru

n=391

n=76

HIV RNA < 400 kopja/ml, rispons għall-kura, %

 

Il-pazjenti kollha

HIV RNA < 50 kopja/ml, rispons għall-kura, %

 

Il-pazjenti kollha

Bidla Medja tal-HIV RNA mil-Linja Bażi, log10 kopji/ml

 

Il-pazjenti kollha

-2.83 (n=321a)

-2.64 (n=58)

CD4 Bidla Medja mil-Linja Bażi, ċelluli/mm3

 

Il-pazjenti kollha

182 (n=314)

195 (n=55)

a Numru ta’ pazjenti li jistgħu jiġu evalwati.

Popolazzjoni pedjatrika

L-użu ta’ stavudine fl-adolexxenti, tfal u trabi, huwa megħjun b’tagħrif fuq is-sigurtà u l- farmakokinetika fil-pazjenti pedjatriċi (ara wkoll sezzjonijiet 4.8 u 5.2).

5.2 Tagħrif farmakokinetiku

Assorbiment

Il-bijodisponibilità assoluta hija ta’ 86±18%. Wara li ngħataw ħafna dożi orali ta’ 0.5-0.67 mg/kg, kien hemm livell ta’ Cmax ta’ 810±175 ng/ml. Cmax u AUC wrew żieda proporzjonali mad-doża fil-livelli tad-doża mill-vini 0.0625-0.75 mg/kg u mill-ħalq 0.033-4.0 mg/kg.

Fi tmien pazjenti li ħadu 40 mg darbtejn kuljum waqt li kienu sajma, l-AUC0-12h fi stat stabbli kien 1284±227 ng h/ml (18%) (medja ± SD [% CV]), Cmax kien 536±146 ng/ml (27%), u Cmin kien

9±8 ng/ml (89%). Studju f’pazjenti li ma wrew l-ebda sintomi wera li l-livell ta’ l-espożizzjoni tas- sistema jixxiebaħ filwaqt li Cmax huwa iktar baxx u Tmax jittawwal meta stavudine jingħata ma ikla standardiżżata, li fiha ħafna xaħam meta mqabbla ma kundizzjonijiet fejn ma ttieħidx ikel. L- importanza klinika ta’ dan għadha mhux magħrufa.

Distribuzzjoni

Il-volum tad-distribuzzjoni apparenti li jidher fi stat stabbli huwa ta’ 46±21 l. Stavudine ma setax jitkejjel fil-fluwidu ċerebrospinali qabel mill-inqas 2 sigħat wara li ngħata mill-ħalq. Erba’ sigħat wara li ngħata, il-livell CSF/plażma kien ta’ 0.39±0.06. Ma dehret l-ebda akkumulazzjoni sinifikanti ta’ stavudine meta dan ingħata kull 6, 8 jew 12-il-siegħa.

L-irbit ta’ stavudine mal-proteini tas-serum kien negliġibbli fejn il-konċentrazzjoni kienet tvarja minn 0.01 sa 11.4 µg/ml. Stavudine jitqassam indaqs bejn iċ-ċelloli ħomor tad-demm u l-plażma.

Metaboliżmu

Stavudine mhux mibdul kien il-komponent ewlieni relatat mal-mediċina fir-radjuattività totali li kienet tiċċirkola fil-plażma wara doża orali ta’ 80 mg ta’ 14C-stavudine f’persuni b’saħħithom. L-AUC(inf) għal stavudine kienet ta’ 61 % tal-AUC(inf) tar-radjuattività totali li kienet tiċċirkola. Il-metaboliti jinkludu stavudine ossidat, konjugati glucuronide ta’ stavudine u l-metabolit ossidat tiegħu, u konjugat

N-acetylcysteine tar-ribose wara tkissir glikosidiku, u dan jissuġġerixxi li thymine hi wkoll metabolit ta’ stavudine.

Eliminazzjoni

Wara doża orali ta’ 80 mg ta’ 14C-stavudine lil persuni b’saħħithom, madwar 95 % u 3 % tar- radjuattività totali kienet irkuprata fl-awrina u fl-ippurgar, rispettivament. Madwar 70 % tad- doża orali ta’ stavudine tneħħiet bħala mediċina mhux mibdula fl-awrina. Il-medja tat-tneħħija mill-kliewi tal-kompost prinċipali hi ta’ madwar 272 ml/min, li jammonta għal madwar 67 % tat-tneħħija orali apparenti, li tindika tnixxija tubulari attiva flimkien ma’ filtrazzjoni glomerulari.

F’pazjenti infettati bl-HIV, it-tneħħija totali ta’ stavudine hi ta’ 594±164 ml/min, u t-tneħħija mill-kliewi hi ta’ 237±98 ml/min. It-tneħħija totali ta’ stavudine tidher li hi ogħla f’pazjenti infettati bl-HIV, filwaqt li t-tneħħija mill-kliewi hi simili bejn persuni b’saħħithom u pazjenti infettati bl-HIV. Il-mekkaniżmu u r-rilevanza klinika ta’ din id-differenza mhumiex magħrufa. Wara l-għoti

ġol-vini, 42 % (medda: 13 % sa 87 %) tad-doża titneħħa mhux mibdula fl-awrina. Il-valuri li jikkorrispondu wara l-għoti orali ta’ doża waħda u multipla huma 35 % (medda: 8 % sa 72 %) u 40 % (medda: 12 % sa 82 %), rispettivament. Il-medja tal-eliminazzjoni terminali tal-half-life ta’ stavudine hi ta’ 1.3 sa 2.3 sigħat wara dożi waħidhom jew multipli, u hi indipendenti mid-doża. In vitro, stavudine triphosphate għandu half-life intraċellulari ta’ 3.5 sigħat fiċ-ċelluli T CEM (razza ta’ ċelluli limfoblastojdi T tal-bniedem) u ċelluli mononukleari tad-demm periferali, li jsostni dożaġġ ta’ darbtejn kuljum.

Il-farmakokinetika ta’ stavudine kienet indipendenti mill-ħin, minħabba li l-proporzjon ta’ AUC(ss) fi stat stabbli mqabbel ma’ l-AUC(0-t) wara l-ewwel doża kien bejn wieħed u ieħor ta’ 1. Il-varjazzjoni fl- istess individwu u bejn l-individwi tal-karatteristiċi farmakokinetiċi ta’ stavudine kienet baxxa, bejn wieħed u ieħor 15% u 25%, rispettivament, wara amministrazzjoni orali.

Popolazzjonijiet speċjali

Indeboliment tal-kliewi: it-tneħħija ta’ stavudine tonqos hekk kif it-tneħħija tal-krejatinina tonqos; għalhekk, hu rrakkomandat li d-dożaġġ ta’ Zerit ikun aġġustat f’pazjenti li l-funzjoni tal-kliewi hija anqas minn normal(ara sezzjoni 4.2).

Indeboliment tal-fwied: il-farmakokinetiċi ta’ stavudine f’pazjenti b’indeboliment tal-fwied kienu jixbħu lil dawk f’pazjenti fejn il-fwied tagħhom kien jaħdem tajjeb.

Popolazzjoni pedjatrika

Adolexxenti, tfal u trabi: l-espożizzjoni totali għal stavudine kienet komparabbli bejn adolexxenti tfal u trabi ≥ 14-il ġurnata wara li ħadu d-doża ta’ 2mg/kg/jum u adulti li ħadu 1 mg/kg/jum. Il-clearance orali apparenti kienet ta’ bejn wieħed u ieħor 14 ml/min/kg għal tfal ta’ daqs bejn 5 ġimgħat u 15-il sena, 12 ml/min/kg għal trabi ta’ bejn 14 u 28 ġurnata, u 5 ml/min/kg għal trabi fil-ġurnata li twieldu.

Sagħtejn jew tlett siegħat wara d-doża, il-proporzjon CSF/plażma varja minn 16% sa 125% (medja ta’

59%±35%).

5.3 Tagħrif ta’ qabel l-użu kliniku dwar is-sigurtà

Tagħrif mill-annimali wrew effett tossiku fuq l-embriju u l-fetu meta ġew esposti għal livelli għoljin ħafna. Studju ex vivo li sar b’mudell tal-plaċenta tal-bniedem wera li stavudine jilħaq iċ-ċirkolazzjoni tal-fetu b’diffużjoni sempliċi. Studju fil-firien ukoll wera trasferiment ta’ stavudine mill-plaċenta, bil- konċentrazzjoni fil-fetu bejn wieħed u ieħor 50% ta’ dak f’demm l-omm.

Stavudine wera ġenotossiċità fi studji in vitro fuq limfoċiti tal-bniedem li setgħu jagħmlu trifosforilizzazzjoni (fejn ġie stabbilit il-livell ta’ bla effett), f’ċelloli fibroblastiċi tal-ġrieden, u fi studju in vivo biex juri aberrazzjonijiet (aberrations) fil-kromożomi. Effetti jixxiebħu ntwerew b’analogi oħra tan-nuklejosidi.

Stavudine kkawża kanċer fil-ġrieden (tumur tal-fwied) u firien (tumur tal-fwied: karċinomi taċ-ċelloli tat-tubi tal-marrara (cholangocellular), taċ-ċelloli tal-fwied, tat-tnejn f’daqqa u/jew vaskulari; u karċinomi tal-bużżieqa ta’ l-awrina) meta ġew esposti għal livelli għoljin ħafna. Ma deher l-ebda effett kanċeroġeniku f’dożi ta 400 mg/kg/jum fil-ġrieden u 600 mg/kg/jum fil-firien, li jissarrfu f’espożizzjoni ta’ bejn wieħed u ieħor 39 u 168-il-darba akbar mill-espożizzjoni fil-bniedem, rispettivament, u dan jissuġġerixxi li l-potenzjal kanċeroġeniku ta’ stavudine huwa insinifikanti.

6. TAGĦRIF FARMAĊEWTIKU

6.1 Lista ta’ eċċipjenti

Togħma taċ-ċirasa

Methylhydroxybenzoate (E218)

Propylhydroxybenzoate (E216)

Silicon dioxide

Simethicone

Sodium carmellose

Sorbic acid

Emulsifikanti tal-istearate

Sukrose

6.2 Inkompatibbiltajiet

Mhux applikabbli.

6.3 Żmien kemm idum tajjeb il-prodott mediċinali

Sentejn.

Wara rikostituzzjoni, aħżen is-soluzzjoni orali ppreparata fil-friġġ għal 30 ġurnata (2°C-8°C).

6.4 Prekawzjonijiet speċjali għall-ħażna

Taħżinx it-trab f’temperatura ‘l fuq minn 30°C.

Aħżen fil-pakkett oriġinali

Żomm il-flixkun magħluq sew sabiex tilqa’ minn umdità eċċessiva. Għall-kondizzjonijiet ta’ ħżin tal-prodott mediċinali rikostitwit, ara t-taqsima 6.3.

6.5 In-natura u tal-kontenitur u ta’ dak li hemm ġo fih

Flixkun (HDPE) b’għatu tal-kamin li ma jinfetaħx mit-tfal, b’marka sa fejn jimtela’ (200 ml ta’ likwidu wara t-taħlita) u tazza tad-doża.

6.6 Prekawzjonijiet speċjali għar-rimi u għal ġestjoni ieħor

Struzzjonijiet dwar il-preparazzjoni

Zerit għandu jiġi rikostitwit bl-ilma sakemm ikun hemm volum ta’ likwidu ta’ 200 ml

(konċentrazzjoni ta’ stavudine ta’ 1 mg/ml).

Biex tirrikostitwixxi Zerit, żid 202 ml ta’ ilma fil-flixkun oriġinali (meta l-pazjent jagħmel is- soluzzjoni, għandu jimla sat-tarf ta’ fuq tat-tikketta tal-flixkun, indikata bil-marki forma ta’ vleġġa). Erġa’ poġġi l-għatu f’postu.

Il-flixkun għandu jitħallat sew sakemm it-trab jinħall kompletament. Is-soluzzjoni tidher bħala soluzzjoni bla kulur għal kemmxejn roża u ftit imċajpra.

Is-soluzzjoni għandha titqassam bit-tazza tad-doża pprovduta, jew għal dożi ta’ inqas minn 10 ml, agħti l-mediċina b’siringa. Il-pazjent għandu jiġi mgħarraf biex iħallat il-flixkun tajjeb qabbel ma jkejjel kull doża.

Rimi

Kull fdal tal-prodott mediċinali li ma jkunx intuża jew skart li jibqa’ wara l-użu tal-prodott għandu jintrema kif jitolbu l-liġijiet lokali.

7. DETENTUR TAL-AWTORIZZAZZJONI GĦAT-TQEGĦID FIS-SUQ

BRISTOL-MYERS SQUIBB PHARMA EEIG

Uxbridge Business Park

Sanderson Road

Uxbridge UB8 1DH

Ir-Renju Unit

8. NUMRU(I) TAL-AWTORIZZAZZJONI GĦAT-TQEGĦID FIS-SUQ

EU/1/96/009/009

9. DATA TAL-EWWEL AWTORIZZAZZJONI/TIĠDID TAL-AWTORIZZAZZJONI

Data tal-ewwel awtorizzazzjoni: 8 ta’ Mejju 1996

Data tal-aħħar tiġdid: 20 ta’ April 2011

10. DATA TA’ REVIŻJONI TAT-TEST

Informazzjoni dettaljata dwar dan il-prodott mediċinali tinsab fuq is-sit web tal-Aġenzija Ewropea għall-Mediċini http://www.ema.europa.eu.

Kummenti

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Għajnuna
  • Get it on Google Play
  • Dwar
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    Drogi ta’ preskrizzjoni elenkati