Slovenian
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Insuman (insulin human) – Povzetek glavnih značilnosti zdravila - A10ABCD01

Updated on site: 08-Oct-2017

Ime zdravilaInsuman
ATC kodaA10ABCD01
Substancainsulin human
ProizvajalecSanofi-aventis Deutschland GmbH

1.IME ZDRAVILA

Insuman Rapid 40 i.e./ml raztopina za injiciranje v viali Insuman Rapid 100 i.e./ml raztopina za injiciranje v viali Insuman Rapid 100 i.e./ml raztopina za injiciranje v vložku

Insuman Rapid SoloStar 100 i.e./ml raztopina za injiciranje v napolnjenem injekcijskem peresniku

2.KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA

Insuman Rapid 40 i.e./ml v viali

En mililiter vsebuje 40 i.e. humanega insulina (kar ustreza 1,4 mg).

Vsaka viala vsebuje 10 ml raztopine za injiciranje, kar ustreza 400 i.e. insulina.

Insuman Rapid 100 i.e./ml v viali

En mililiter vsebuje 100 i.e. humanega insulina (kar ustreza 3,5 mg).

Vsaka viala vsebuje 5 ml raztopine za injiciranje, kar ustreza 500 i.e. insulina ali 10 ml raztopine za injiciranje, kar ustreza 1000 i.e insulina.

Insuman Rapid 100 i.e./ml v vložku, Insuman Rapid SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

En mililiter vsebuje 100 i.e. humanega insulina (kar ustreza 3,5 mg).

Vsak vložek ali injekcijski peresnik vsebuje 3 ml raztopine zs injiciranje, kar ustreza 300 i.e. insulina

Ena i.e. (mednarodna enota) ustreza 0,035 mg brezvodnega humanega insulina*.

Insuman Rapid je nevtralna raztopina insulina (navadni insulin).

* Humani insulin je pridobljen s tehnologijo rekombinantne DNA iz bakterij Escherichia coli.

Za celoten seznam pomožnih snovi glejte poglavje 6.1.

3.FARMACEVTSKA OBLIKA

Raztopina za injiciranje.

Raztopina je bistra, brezbarvna.

4.KLINIČNI PODATKI

4.1Terapevtske indikacije

Diabetes mellitus, kadar je potrebno zdravljenje z insulinom. Insuman Rapid je primeren tudi za zdravljenje hiperglikemične kome in ketoacidoze ter za doseganje pred-, med- in pooperacijske stabilizacije pri bolnikih z diabetesom mellitusom.

4.2Odmerjanje in način uporabe

Odmerjanje

Želeno koncentracijo glukoze v krvi, ustrezni pripravek insulina in shemo njegovega odmerjanja (odmerke in čas uporabe) je treba določiti individualno in jih prilagoditi tako, da ustrezajo bolnikovi prehrani, telesni dejavnosti in življenjskemu slogu.

Dnevni odmerki in čas uporabe

Za shemo odmerjanja insulina ni trdnih pravil. Pogosto pa je povprečna potreba po insulinu od 0,5 do 1,0 i.e. na kilogram telesne mase na dan. Osnovna presnovna potreba predstavlja od 40 do 60 % celotne dnevne potrebe. Insuman Rapid injiciramo subkutano od 15 do 20 minut pred obrokom.

Insuman Rapid 40 i.e./ml v viali, Insuman Rapid 100 i.e./ml v viali, Insuman Rapid 100 i.e./ml v vložku

Zlasti med zdravljenjem hude hiperglikemije ali ketoacidoze je uporaba insulina del kompleksne terapevtske sheme, ki obsega tudi ukrepe za zavarovanje bolnika pred možnimi hudimi zapleti razmeroma hitrega znižanja glukoze v krvi. Takšna shema zahteva natančno kontrolo (presnovnega, acido-baznega in elektrolitskega ravnovesja, vitalnih parametrov idr.) v enoti za intenzivno nego ali podobnem okolju.

Insuman Rapid SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Z injekcijskim peresnikom SoloStar je mogoče nastaviti odmerke od 1 do 80 enot v korakih po 1 enoto. Vsak injekcijski peresnik je večodmerni.

Sekundarna prilagoditev odmerka

Izboljšan nadzor presnove lahko zveča občutljivost za insulin in tako zmanjša potrebo po insulinu. Prav tako utegne biti prilagoditev odmerka potrebna npr. če se

-spremeni bolnikova telesna masa,

-spremeni bolnikov življenjski slog,

-pojavijo druge okoliščine, ki lahko sprožijo večjo nagnjenost k hipo- ali hiperglikemiji (glejte poglavje 4.4).

Posebne populacije Starejša populacija (≥65 let)

Pri starejših bolnikih lahko napredujoče slabšanje delovanja ledvic povzroči stalno zmanjševanje potrebe po insulinu.

Okvara ledvic

Bolnikom z okvaro ledvic se lahko potreba po insulinu zmanjša zaradi zmanjšane presnove insulina.

Okvara jeter

Bolnikom s hudo okvaro jeter se lahko potreba po insulinu zmanjša zaradi zmanjšane zmožnosti za glukoneogenezo in zmanjšane presnove insulina.

Način uporabe

Insulina Insuman Rapid se ne sme uporabljati v zunanjih ali vsajenih insulinskih črpalkah ali v peristaltičnih črpalkah s silikonskimi cevkami.

Insuman Rapid injiciramo subkutano.

Absorpcija insulina – in s tem njegov hipoglikemični učinek – se lahko razlikuje od enega predela injiciranja do drugega (npr. trebušna stena v primerjavi s stegnom). Mesto injiciranja na posameznem predelu je treba od injekcije do injekcije krožno menjavati.

Insuman Rapid 40 i.e./ml v viali

Uporabljati se sme le injekcijske brizge, namenjene za to koncentracijo insulina (40 i.e./ml). Injekcijske brizge ne smejo vsebovati nobenega drugega zdravila ali ostankov (npr. sledov heparina).

Insuman Rapid 100 i.e./ml v viali

Uporabljati se sme le injekcijske brizge, namenjene za to koncentracijo insulina (100 i.e./ml). Injekcijske brizge ne smejo vsebovati nobenega drugega zdravila ali ostankov (npr. sledov heparina).

Insuman Rapid lahko apliciramo tudi intravensko. Intravensko zdravljenje z insulinom mora praviloma potekati v enoti za intenzivno nego oz. v primerljivih pogojih za nadzor in zdravljenje (glejte "Dnevni odmerki in čas uporabe").

Insuman Rapid 100 i.e./ml v vložku

Insuman Rapid lahko apliciramo tudi intravensko. Intravensko zdravljenje z insulinom mora praviloma potekati v enoti za intenzivno nego oz. v primerljivih pogojih za nadzor in zdravljenje (glejte "Dnevni odmerki in čas uporabe").

Insuman Rapid SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Pred uporabo SoloStarja natančno preberite navodila za ravnanje s SoloStarjem v navodilu za uporabo.

Za podrobnosti o ravnanju z zdravilom glejte poglavje 6.6.

4.3Kontraindikacije

Preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

4.4Posebna opozorila in previdnostni ukrepi

Bolniki, ki so preobčutljivi za Insuman Rapid, a tudi nobenega drugega pripravka ne prenašajo bolje, smejo zdravljenje nadaljevati le pod skrbnim zdravniškim nadzorom in – če je potrebno – ob hkratnem antialergijskem zdravljenju.

Pri bolnikih, alergičnih na živalski insulin, je pred prehodom na Insuman Rapid priporočljivo opraviti intradermalno testiranje, ker obstaja možnost imunoloških navzkrižnih reakcij.

V primeru nezadostne urejenosti glukoze ali nagnjenosti k hiper- ali hipoglikemijam je treba pred spreminjanjem odmerka preveriti, ali bolnik upošteva predpisano shemo zdravljenja, mesta injiciranja, ustreznost načina injiciranja in vse druge pomembne dejavnike.

Prehod na Insuman Rapid

Na drugo vrsto ali znamko insulina sme bolnik preiti le pod strogim zdravniškim nadzorstvom. Spremembe jakosti, zaščitne znamke (izdelovalec), tipa (običajni humani insulin, NPH, lente, dolgo delujoči), izvora (živalski, humani, analog humanega insulina) in/ali načina izdelave, lahko posledično vplivajo na spremembo odmerjanja.

Potreba po prilagoditvi (npr. zmanjšanju) odmerka se lahko pokaže takoj po prehodu. Po drugi strani pa se lahko pojavi postopoma med obdobjem več tednov.

Po prehodu z živalskega insulina na humanega utegne biti potrebno zmanjšanje odmerka zlasti pri bolnikih, ki

-so bili pred tem že urejeni na dokaj nizki koncentraciji glukoze v krvi,

-so nagnjeni k hipoglikemiji,

-so zaradi insulinskih protiteles prej potrebovali velike odmerke insulina.

Med prehodom in v prvih tednih po njem je potreben natančen nadzor presnove. Pri bolnikih, ki zaradi insulinskih protiteles potrebujejo velike odmerke insulina, je treba razmisliti o prehodu pod zdravniškim nadzorom v bolnišnici ali podobnem okolju.

Hipoglikemija

Hipoglikemija se lahko pojavi, če je odmerek insulina prevelik glede na potrebo po insulinu.

Pri bolnikih, za katere imajo hipoglikemije lahko posebno izrazite klinične posledice, je potrebna previdnost; priporočljivo je intenzivirano nadziranje glukoze v krvi. Med takšnimi bolniki so bolniki s pomembnimi stenozami koronarnih arterij ali možganskih žil (nevarnost srčnih ali možganskih zapletov zaradi hipoglikemije), pa tudi bolniki s proliferativno retinopatijo, zlasti če ni zdravljena s fotokoagulacijo (nevarnost prehodne slepote po hipoglikemiji).

Bolniki morajo poznati okoliščine, v katerih se opozorilni simptomi hipoglikemije lahko zmanjšajo. V nekaterih ogroženih skupinah bolnikov se opozorilni simptomi hipoglikemije lahko spremenijo, postanejo manj izraziti ali jih sploh ni. Med takšne spadajo bolniki:

-ki se jim nadzor nad glikemijo občutno izboljša,

-ki se jim hipoglikemija razvije počasi,

-ki so starejši,

-po prehodu z živalskega na humani insulin,

-ki imajo avtonomno nevropatijo,

-z dolgo anamnezo diabetesa,

-s psihiatrično boleznijo,

-ki sočasno prejemajo določena druga zdravila (glejte poglavje 4.5).

V takšnih okoliščinah se lahko pojavi huda hipoglikemija (in celo izguba zavesti), preden se bolnik hipoglikemije zave.

Če se pojavijo normalne ali znižane vrednosti glikiranega hemoglobina, je treba pomisliti na možnost ponavljajočih se, neugotovljenih (zlasti nočnih) hipoglikemij.

Za zmanjšanje nevarnosti hipoglikemije mora bolnik nujno upoštevati shemo odmerjanja in načrt prehrane, pravilno aplicirati insulin in poznati simptome hipoglikemije. V primeru dejavnikov, ki zvečujejo nagnjenost k hipoglikemiji, mora biti nadzor posebno natančen; potrebna utegne biti prilagoditev odmerka. Med takšne spadajo:

-sprememba predela injiciranja,

-boljša občutljivost za insulin (npr. zaradi odprave dejavnikov stresa),

-nevajena, večja ali dolgotrajnejša telesna dejavnost,

-sočasna bolezen (npr. bruhanje, driska),

-nezadostno uživanje hrane,

-izpuščeni obroki,

-pitje alkohola,

-določene nekompenzirane endokrine motnje (npr. hipotiroidizem, insuficienca sprednjega režnja hipofize ali insuficienca nadledvične skorje),

-sočasno zdravljenje z določenimi drugimi zdravili (glejte poglavje 4.5).

Sočasne bolezni

V primeru sočasnih bolezni je potreben intenzivnejši presnovni nadzor. V številnih primerih je indicirano testiranje ketonov v urinu in odmerek insulina je pogosto treba prilagoditi. Potreba po insulinu se pogosto zveča. Bolniki z diabetesom tipa 1 morajo še naprej redno uživati vsaj malo ogljikovih hidratov, čeprav zmorejo užiti le malo ali nič hrane ali če bruhajo itd., ter ne smejo nikoli povsem opustiti insulina.

Insuman Rapid 100 i.e./ml v vložku

Uporaba injekcijskih peresnikov z vložki zdravila Insuman Rapid

Vložki zdravila Insuman Rapid se lahko uporabljajo samo s sledečimi injekcijskimi peresniki:

-JuniorSTAR, s katerim odmerjamo zdravilo Insuman Rapid z odmerki po 0,5 enot

-OptiPen, ClikSTAR, Tactipen, Autopen 24, AllStar in AllStar PRO, s katerimi odmerjamo zdravilo Insuman Rapid z odmerki po 1 enoto.

Ti vložki se ne smejo uporabljati z drugimi injekcijskimi peresniki za ponovno uporabo, ker je natančnost odmerjanja dokazana samo za omenjene injekcijske peresnike.

Na trgu ni nujno vseh navedenih injekcijskih peresnikov.

Insuman Rapid SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Ravnanje z injekcijskim peresnikom

Pred uporabo SoloStarja natančno preberite navodila za ravnanje s SoloStarjem v navodilu za uporabo. SoloStar uporabljajte kot je priporočeno v navodilih za ravnanje s SoloStarjem (glejte poglavje 6.6).

Napake zdravljenja

O napakah zdravljenja so poročali, ko so bile druge oblike zdravila Insuman ali drugi insulini pomotoma aplicirani. Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem.

Kombinacija zdravila Insuman s pioglitazonom

Ob uporabi pioglitazona v kombinaciji z insulinom, so poročali o primerih srčnega popuščanja, predvsem pri bolnikih z dejavniki tveganja za razvoj srčnega popuščanja. To je potrebno upoštevati pri zdravljenju s kombinacijo pioglitazona in zdravila Insuman. Pri uporabi omenjene kombinacije, je pri bolnikih potrebno nadzorovati znake in simptome srčnega popuščanja, povečanja telesne mase in pojava edemov. Uporabo pioglitazona je potrebno nemudoma ukiniti, v primeru pojava poslabšanja srčnih simptomov.

4.5Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij

Na presnovo glukoze vplivajo številna zdravila oz. snovi in potrebna utegne biti prilagoditev odmerka humanega insulina.

Med zdravili oz. snovmi, ki lahko stopnjujejo hipoglikemično delovanje in zvečajo nagnjenost k hipoglikemiji, so peroralni antidiabetiki, zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE), dizopiramid, fibrati, fluoksetin, zaviralci monoaminooksidaze (MAO), pentoksifilin, propoksifen, salicilati in sulfonamidni antibiotiki.

Med zdravili oz. snovmi, ki lahko oslabijo hipoglikemično delovanje, so kortikosteroidi, danazol, diazoksid, diuretiki, glukagon, izoniazid, estrogeni in progestageni (npr. v peroralnih kontraceptivih), derivati fenotiazina, somatropin, simpatikomimetiki (npr. adrenalin, salbutamol, terbutalin), ščitnični hormoni, zaviralci proteaz in netipična antipsihotična zdravila (npr. olanzapin in klozapin).

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, klonidin, litijeve soli in alkohol lahko hipoglikemično delovanje insulina bodisi stopnjujejo ali oslabijo. Pentamidin lahko povzroči hipoglikemijo, ki ji včasih sledi hiperglikemija.

Poleg tega se lahko pod vplivom simpatikolitičnih zdravil, npr. zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta, klonidina, gvanetidina in reserpina, znaki adrenergične protiregulacije zmanjšajo ali izginejo.

4.6Plodnost, nosečnost in dojenje

Nosečnost

Za humani insulin ni na voljo kliničnih podatkov od nosečnic, ki so bile izpostavljene zdravilu. Insulin ne prestopa placentne pregrade. Pri predpisovanju zdravila nosečnicam je potrebna previdnost.

Nujno je, da bolnice z obstoječim ali gestacijskim diabetesom vso nosečnost vzdržujejo dobro presnovno urejenost. V prvem trimesečju se lahko potreba po insulinu zmanjša, v drugem in tretjem trimesečju pa se praviloma zveča. Takoj po porodu se potreba po insulinu hitro zmanjša (zato se zveča nevarnost hipoglikemije). Nujno je skrbno nadziranje urejenosti glukoze.

Dojenje

Učinki na dojenčke niso pričakovani. Zdravilo Insuman Rapid je med dojenjem dovoljeno uporabljati. Pri doječih ženskah utegne biti potrebna prilagoditev odmerka insulina in prehrane.

Plodnost

Kliničnih podatkov ali podatkov iz študij na živalih o vplivu humanega insulina na moško ali žensko plodnost ni na voljo.

4.7Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji

Bolnikova zmožnost koncentracije in reagiranja se lahko poslabša zaradi hipoglikemije ali hiperglikemije, pa tudi npr. zaradi prizadetosti vida. To je lahko nevarno v okoliščinah, v katerih sta ti zmožnosti posebno pomembni (npr. pri vožnji avta ali upravljanju s stroji).

Bolnikom je treba svetovati, naj upoštevajo ustrezne varnostne ukrepe, da bi se izognili hipoglikemiji med upravljanjem vozila. To je posebno pomembno pri bolnikih z zmanjšanim ali odsotnim zaznavanjem opozorilnih znakov hipoglikemije in pri tistih, ki imajo pogoste hipoglikemije. V takšnih okoliščinah je treba razmisliti, ali je priporočljivo, da bolnik vozi ali upravlja s stroji.

4.8Neželeni učinki

Povzetek varnostnega profila

Hipoglikemija je na splošno najpogostejši neželeni učinek zdravljenja z insulinom. Pojavi se, če je odmerek insulina prevelik glede na potrebo po insulinu. V kliničnih preskušanjih in med marketinško uporabo se je pogostnost razlikovala glede na populacijo bolnikov in sheme odmerjanja. Zato specifične pogostnosti ni mogoče navesti.

Tabelarični seznam neželenih učinkov

Naslednji neželeni učinki iz kliničnih raziskav, povezani z uporabo zdravila, so našteti spodaj po organskih sistemih in upadajoči pogostnosti: zelo pogosti ( 1/10), pogosti ( 1/100 do <1/10), občasni

( 1/1.000 do <1/100), redki ( 1/10.000 do <1/1.000), zelo redki (<1/10.000), ni znano (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

Organski sistemi po

Pogosti

Občasni

Pogostnost neznana

MedDRA

 

 

 

Bolezni imunskega

 

šok

takojšnje alergijske

sistema

 

 

reakcije (hipotenzija,

 

 

 

angionevrotični edem,

 

 

 

bronhospazem,

 

 

 

generalizirane kožne

 

 

 

reakcije); protitelesa proti

 

 

 

insulinu

Presnovne in

edemi

 

hipoglikemija;

prehranske motnje

 

 

zastajanje natrija

Očesne bolezni

 

 

proliferativna

 

 

 

retinopatija; diabetična

 

 

 

retinopatija; okvara vida

Bolezni kože in

 

 

lipodistrofija

podkožja

 

 

 

Splošne težave in

reakcije na mestu

urtikarija na mestu

vnetje na mestu

spremembe na mestu

injiciranja

injiciranja

injiciranja; bolečina na

aplikacije

 

 

mestu injiciranja; srbenje

 

 

 

na mestu injiciranja;

 

 

 

eritem na mestu

 

 

 

injiciranja; oteklost na

 

 

 

mestu injiciranja

Opis izbranih neželenih učinkov

Bolezni imunskega sistema

Takojšnje alergijske reakcije na insulin ali pomožne snovi so lahko smrtno nevarne.

Uporaba insulina lahko povzroči nastanek protiteles proti njemu. V redkih primerih je zaradi prisotnosti takšnih protiteles proti insulinu treba prilagoditi odmerek insulina, da bi odpravili nagnjenost k hiper- ali hipoglikemiji.

Presnovne in prehranske motnje

Hude hipoglikemije lahko povzročijo nevrološke okvare, zlasti če se ponavljajo. Dolgotrajne ali hude hipoglikemije so lahko smrtno nevarne.

Pri mnogih bolnikih se pred znaki in simptomi nevroglikopenije pojavijo znaki adrenergične protiregulacije. Praviloma so pojav protiregulacije in njegovi simptomi toliko izrazitejši, kolikor večje in hitrejše je zmanjšanje koncentracije glukoze v krvi.

Insulin lahko povzroči zadrževanje natrija in edeme, zlasti če se prej slaba presnovna urejenost z intenziviranim insulinskim zdravljenjem izboljša.

Očesne bolezni

Izrazita sprememba glikemične urejenosti lahko prehodno poslabša vid zaradi prehodno spremenjenega turgorja in lomnega količnika indeksa leče.

Dolgoročno izboljšanje glikemične urejenosti zmanjša nevarnost za napredovanje diabetične retinopatije. Vendar se lahko z intenziviranjem insulinskega zdravljenja in nenadnim izboljšanjem glikemične urejenosti diabetična retinopatija prehodno poslabša.

Bolezni kože in podkožja

Tako kot pri zdravljenju z vsakim insulinom se lahko na mestu injiciranja pojavi lipodistrofija, ki upočasni lokalno absorpcijo insulina. Stalna krožna menjava mest injiciranja na posameznem injekcijskem predelu pomaga zmanjšati ali preprečiti te reakcije.

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Večina manjših reakcij na insuline na mestu injiciranja ponavadi mine v nekaj dneh do nekaj tednih.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden v Prilogi V.

4.9Preveliko odmerjanje

Simptomi

Preveliko odmerjanje insulina lahko povzroči hudo ter včasih dolgotrajno in smrtno nevarno hipoglikemijo.

Ukrepanje

Blage hipoglikemije je ponavadi mogoče obvladati z uživanjem ogljikovih hidratov. Potrebne utegnejo biti prilagoditve sheme odmerjanja zdravila, razporeda obrokov ali telesne dejavnosti.

Hujše primere s komo, epileptiformnimi napadi ali nevrološko prizadetostjo je mogoče zdraviti z glukagonom intramuskularno ali subkutano oz. s koncentrirano glukozo intravensko. Potrebno utegne biti dolgotrajnejše uživanje ogljikovih hidratov in opazovanje, kajti hipoglikemija se lahko po navideznem kliničnem izboljšanju ponovi.

5.FARMAKOLOŠKE LASTNOSTI

5.1Farmakodinamične lastnosti

Farmakoterapevtska skupina: Zdravila za zdravljenje diabetesa, insulini za injiciranje s hitrim delovanjem in analogi, oznaka ATC: A10AB01.

Mehanizem delovanja

Insulin

-znižuje glukozo v krvi, spodbuja anabolne učinke in zmanjšuje katabolne učinke,

-zvečuje transport glukoze v celice, nastajanje glikogena v mišicah in jetrih in izboljšuje izrabo piruvata. Zavira glikogenolizo in glukoneogenezo,

-zvečuje lipogenezo v jetrih in maščevju in zavira lipolizo,

-spodbuja privzem aminokislin v celice in spodbuja sintezo beljakovin,

-zvečuje vstopanje kalija v celice.

Farmakodinamični učinki

Insuman Rapid je insulin s hitrim začetkom in kratkim trajanjem delovanja. Delovati začne v 30 minutah po subkutanem injiciranju, največji učinek doseže od 1 do 4 ure po injiciranju in deluje od 7 do 9 ur.

5.2Farmakokinetične lastnosti

Pri zdravih osebah je razpolovni čas insulina v serumu približno 4 do 6 minut. Pri bolnikih s hudo ledvično insuficienco je daljši. Treba pa je opozoriti, da farmakokinetika insulina ne odseva njegovega presnovnega delovanja.

5.3Predklinični podatki o varnosti

Akutno toksičnost so proučili po subkutani uporabi pri podganah. Ugotovili niso nobenih toksičnih učinkov. Raziskave lokalnega prenašanja po subkutani in intramuskularni uporabi pri kuncih niso odkrile posebnosti. Raziskave farmakodinamičnih učinkov po subkutani uporabi pri kuncih in psih so pokazale pričakovane hipoglikemične reakcije.

6.FARMACEVTSKI PODATKI

6.1Seznam pomožnih snovi

Metakrezol,

natrijev dihidrogenfosfat dihidrat, glicerol,

natrijev hidroksid,

klorovodikova kislina (za uravnavanje pH), voda za injekcije.

6.2Inkompatibilnosti

Zdravila ne smemo mešati z drugimi zdravili razen s tistimi, ki so omenjena v poglavju 6.6.

Zdravila Insuman Rapid se ne sme mešati z raztopinami, ki vsebujejo reducente, npr. tiole ali sulfite.

Mešanje insulinov

Insuman Rapid 40 i.e./ml v viali, Insuman Rapid 100 i.e./ml v viali

Zdravila Insuman Rapid se sme mešati z humanimi insulini, ki so posebej pripravljeni za uporabo v insulinskih črpalkah.

Zdravila Insuman Rapid se prav tako ne sme mešati z insulini živalskega izvora ali insulinskimi analogi.

Insulinov različne koncentracije (npr. 100 i.e./ml in 40 i.e./ml) se ne sme mešati.

Paziti je treba, da v raztopino insulina ne pridejo alkohol ali drugi dezinficiensi.

Insuman Rapid 100 i.e./ml v vložku

Zdravila Insuman Rapid se sme mešati z humanimi insulini, ki so posebej pripravljeni za uporabo v insulinskih črpalkah.

Zdravila Insuman Rapid se prav tako ne sme mešati z insulini živalskega izvora ali insulinskimi analogi.

Paziti je treba, da v raztopino insulina ne pridejo alkohol ali drugi dezinficiensi.

Insuman Rapid SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Insuman Rapid se ne sme mešati z nobenim drugim insulinom ali insulinskimi analogi.

Paziti je treba, da v raztopino insulina ne pridejo alkohol ali drugi dezinficiensi.

6.3Rok uporabnosti

2 leti.

Rok uporabnosti po prvi uporabi viale:

Zdravilo lahko shranjujete največ 4 tedne pri temperaturi do 25°C in zaščiteno pred neposredno toploto ali svetlobo.

Vialo shranjujte v zunanji ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo. Priporočljivo je na nalepko vpisati datum prve uporabe viale.

Rok uporabnosti po prvi uporabi vložka, injekcijskega peresnika

Vložek, ki ga uporabljate (v insulinskem injekcijskem peresniku) ali ga imate pri sebi za rezervo, injekcijski peresnik, ki ga uporabljate ali ga imate pri sebi za rezervo, lahko shranjujete največ 4 tedne pri temperaturi do 25°C in zaščiteno pred neposredno toploto ali svetlobo.

Injekcijskega peresnika z vstavljenim vložkom ali injekcijskega peresnika, ki ga uporabljate, ne smete shranjevati v hladilniku.

Po vsakem injiciranju dajte pokrovček injekcijskega peresnika nazaj na injekcijski peresnik za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

6.4Posebna navodila za shranjevanje

Neodprte viale, neodprti vložki, injekcijski peresniki, ki jih ne uporabljate Shranjujte v hladilniku (2°C - 8°C).

Ne zamrzujte.

Zdravila Insuman Rapid ne shranjujte v bližini zamrzovalnega razdelka ali zamrzovalnega vložka. Viale, vložek ali napolnjene injekcijske peresnike shranjujte v zunanji ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

Odprte viale, vložki, ki jih uporabljate, injekcijski peresniki, ki jih uporabljate Za pogoje shranjevanja po prvem odprtju zdravila glejte poglavje 6.3.

6.5Vrsta ovojnine in vsebina

Insuman Rapid 40 i.e./ml v viali

10 ml raztopina v viali (iz brezbarvnega stekla tipa 1) s prirobljeno zaporko (iz aluminija), z zamaškom (iz klorobutilne gume (tipa 1)) in s pokrovčkom, ki se odtrga (iz polipropilena).

Na voljo sta pakiranji z 1 in 5 vialami.

Na trgu morda ni vseh navedenih pakiranj.

Insuman Rapid 100 i.e./ml v viali

5 ml raztopine v viali in 10 ml raztopine v viali (iz brezbarvnega stekla tipa 1) s prirobljeno zaporko (iz aluminija), z zamaškom (iz klorobutilne gume (tipa 1)) in zaporko, ki se odtrga (iz polipropilena). Na voljo sta pakiranji z 1 in 5 vialami.

Na trgu morda ni vseh navedenih pakiranj.

Insuman Rapid 100 i.e./ml v vložku, Insuman Rapid SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

3 ml raztopina v vložku (iz brezbarvnega stekla tipa 1) z batom (iz brombutilne gume (tipa 1)) in prirobljeno zaporko ( iz aluminija) z zamaškom (iz brombutilne ali laminata poliizoprenske in brombutilne gume (tipa 1)).

Napolnjen injekcijski peresnik

Vložki so zapečateni v injekcijski peresnik za enkratno uporabo.

Injekcijske igle niso priložene v pakiranju.

Velikost pakiranja

Na voljo so pakiranja s 3, 4, 5, 6, 9 ali 10 vložki.

Na voljo so pakiranja s 3, 4, 5, 6, 9 ali 10 injekcijskimi peresniki.

Na trgu morda ni vseh navedenih pakiranj.

6.6Posebni varnostni ukrepi za odstranjevanje in ravnanje z zdravilom

Insuman Rapid 40 i.e./ml v viali, Insuman Rapid 100 i.e./ml v viali

Pred prvim izvlekom insulina iz viale odstranite plastično zaščitno zaporko.

Viale ne stresajte močno, ker to lahko povzroči penjenje. Penjenje lahko oteži pravilno odmero odmerka.

Insuman Rapid uporabite le, če je raztopina bistra, brezbarvna, ne vsebuje vidnih trdnih delcev in je vodi podobne konsistence.

Insulina Insuman Rapid se ne sme uporabljati v zunanjih ali vsajenih insulinskih črpalkah ali v peristaltičnih črpalkah s silikonskimi cevkami.

Zavedati se je treba, da nevtralni navadni insulin precipitira v območju pH približno od 4,5 do 6,5.

Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem (glejte poglavje 4.4).

Mešanje insulinov

Insuman Rapid se sme mešati z vsemi humanimi insulini, razen s tistimi, ki so posebej pripravljeni za uporabo v insulinskih črpalkah. Glede inkompatibilnosti z drugimi insulini, glejte poglavje 6.2.

Če je treba v eno samo injekcijsko brizgo potegniti dva različna insulina, je priporočljivo najprej izvleči krajše delujoči insulin, da bi preprečili onesnaženje viale z dlje delujočim pripravkom. Mešanico je priporočljivo injicirati takoj po mešanju.

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

Insuman Rapid 100 i.e./ml v vložku

Insulinski injekcijski peresnik

Vložki zdravila Insuman Rapid se uporabljajo samo skupaj z injekcijskimi peresniki OptiPen, ClikSTAR, Autopen 24, Tactipen, AllStar, AllStar PRO ali JuniorSTAR (glejte poglavje 4.4). Na trgu ni nujno vseh navedenih injekcijskih peresnikov.

Injekcijski peresnik se uporablja po navodilih izdelovalca.

Dosledno upoštevajte izdelovalčeva navodila za uporabo injekcijskega peresnika glede nameščanja vložka in injekcijske igle ter injiciranja insulina.

Če je insulinski injekcijski peresnik poškodovan ali ne deluje pravilno (zaradi mehanskih poškodb), ga zavrzite in uporabite novega.

Če se injekcijski peresnik pokvari (glejte navodila za uporabo injekcijskega peresnika), je mogoče raztopino potegniti iz vložka z injekcijsko brizgo (primerno za insulin s 100 i.e./ml) in injicirati.

Vložki

Pred vstavitvijo v injekcijski peresnik mora biti Insuman Rapid 1 do 2 uri na sobni temperaturi. Vložek pred uporabo preglejte. Insuman Rapid uporabite le, če je raztopina bistra, brezbarvna, ne vsebuje vidnih trdnih delcev in je vodi podobne konsistence.

Pred injiciranjem je treba iz vložka odstraniti zračne mehurčke (glejte navodila za uporabo injekcijskega peresnika).Praznih vložkov se ne sme ponovno polniti.

Insulina Insuman Rapid se ne sme uporabljati v zunanjih ali vsajenih insulinskih črpalkah ali v peristaltičnih črpalkah s silikonskimi cevkami.

Zavedati se je treba, da nevtralni navadni insulin precipitira v območju pH približno od 4,5 do 6,5.

Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem (glejte poglavje 4.4).

Mešanje insulinov

Insuman Rapid se sme mešati z vsemi humanimi insulini, razen s tistimi, ki so posebej pripravljeni za uporabo v insulinskih črpalkah Glede inkompatibilnosti z drugimi insulini, glejte poglavje 6.2.

Vložki Insuman Rapid niso zasnovani tako, da bi dovoljevali mešanje kakšnega drugega insulina v vložku.

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

Insuman Rapid SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Insuman Rapid uporabite le, če je raztopina bistra, brezbarvna, ne vsebuje vidnih trdnih delcev in je vodi podobne konsistence.

Praznih injekcijskih peresnikov se nikoli ne sme ponovno uporabiti in jih je treba pravilno zavreči.

Da bi preprečili možen prenos bolezni, mora vsak injekcijski peresnik uporabljati en sam bolnik.

Zavedati se je treba, da nevtralni navadni insulin precipitira v območju pH približno od 4,5 do 6,5.

Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem (glejte poglavje 4.4).

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

Pred uporabo SoloStar napolnjenega injekcijskega peresnika natančno preberite navodila za ravnanje s SoloStarjem v navodilu za uporabo.

7.IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Nemčija

8. ŠTEVILKA (ŠTEVILKE) DOVOLJENJA (DOVOLJENJ) ZA PROMET Z ZDRAVILOM

EU/1/97/030/028

EU/1/97/030/029

EU/1/97/030/030

EU/1/97/030/031

EU/1/97/030/032

EU/1/97/030/055

EU/1/97/030/056

EU/1/97/030/085

EU/1/97/030/090

EU/1/97/030/095

EU/1/97/030/140

EU/1/97/030/141

EU/1/97/030/142

EU/1/97/030/143

EU/1/97/030/144

EU/1/97/030/145

EU/1/97/030/196

EU/1/97/030/197

9. DATUM PRIDOBITVE/PODALJŠANJA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Datum prve odobritve: 21. februar 1997

Datum zadnjega podaljšanja: 21. februar 2007

10.DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA

Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila http://www.ema.europa.eu.

1. IME ZDRAVILA

Insuman Basal 40 i.e./ml suspenzija za injiciranje v viali Insuman Basal 100 i.e./ml suspenzija za injiciranje v viali Insuman Basal 100 i.e./ml suspenzija za injiciranje v vložku

Insuman Basal SoloStar 100 i.e./ml suspenzija za injiciranje v napolnjenem injekcijskem peresniku

2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA

Insuman Basal 40 i.e./ml v viali

En mililiter vsebuje 40 i.e. humanega insulina (kar ustreza 1,4 mg).

Vsaka viala vsebuje 10 ml suspenzije za injiciranje, kar ustreza 400 i.e. insulina.

Insuman Basal 100 i.e./ml v viali

En mililiter vsebuje 100 i.e. humanega insulina (kar ustreza 3,5 mg).

Vsaka viala vsebuje 5 ml suspenzije za injiciranje, kar ustreza 500 i.e. insulina, ali 10 ml suspenzije za injiciranje, kar ustreza 1000 i.e. insulina.

Insuman Basal 100 i.e./ml v vložku, Insuman Basal SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

En mililiter vsebuje 100 i.e. humanega insulina (kar ustreza 3,5 mg).

Vsak vložek vsebuje 3 ml suspenzije za injiciranje, kar ustreza 300 i.e. insulina.

Ena i.e. (mednarodna enota) ustreza 0,035 mg brezvodnega humanega insulina*.

Insuman Basal je suspenzija insulina izofana.

*Humani insulin je pridobljen s tehnologijo rekombinantne DNA iz bakterij Escherichia coli.

Za celoten seznam pomožnih snovi glejte poglavje 6.1.

3. FARMACEVTSKA OBLIKA

Suspenzija za injiciranje.

Po ponovnem suspendiranju je suspenzija mlečno bela.

4. KLINIČNI PODATKI

4.1 Terapevtske indikacije

Diabetes mellitus, kadar je potrebno zdravljenje z insulinom.

4.2 Odmerjanje in način uporabe

Odmerjanje

Želeno koncentracijo glukoze v krvi, ustrezni pripravek insulina in shemo njegovega odmerjanja (odmerke in čas uporabe) je treba določiti individualno in jih prilagoditi tako, da ustrezajo bolnikovi prehrani, telesni dejavnosti in življenjskemu slogu.

Dnevni odmerki in čas uporabe

Za odmerjanje insulina ni trdnih pravil. Pogosto pa je povprečna potreba po insulinu od 0,5 do 1,0 i.e. na kilogram telesne mase na dan. Osnovna presnovna potreba predstavlja od 40 do 60 % celotne dnevne potrebe. Insuman Basal injiciramo subkutano od 45 do 60 minut pred obrokom.

Insuman Basal SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Z injekcijskim peresnikom SoloStar je mogoče nastaviti odmerke od 1 do 80 enot v korakih po 1 enoto. Vsak injekcijski peresnik je večodmerni.

Sekundarna prilagoditev odmerka

Izboljšan nadzor presnove lahko zveča občutljivost za insulin in tako zmanjša potrebo po insulinu. Prav tako utegne biti prilagoditev odmerka potrebna npr. če se

-spremeni bolnikova telesna masa,

-spremeni bolnikov življenjski slog,

-pojavijo druge okoliščine, ki lahko sprožijo večjo nagnjenost k hipo- ali hiperglikemiji (glejte poglavje 4.4).

Posebne populacije Starejša populacija (≥65 let)

Pri starejših bolnikih lahko napredujoče slabšanje delovanja ledvic povzroči stalno zmanjševanje potrebe po insulinu.

Okvara ledvic

Bolnikom z okvaro ledvic se lahko potreba po insulinu zmanjša zaradi zmanjšane presnove insulina.

Okvara jeter

Bolnikom s hudo okvaro jeter se lahko potreba po insulinu zmanjša zaradi zmanjšane zmožnosti za glukoneogenezo in zmanjšane presnove insulina.

Način uporabe

Insulina Insuman Basal se ne sme dajati intravensko in se ga ne sme uporabljati v infuzijskih črpalkah ali v zunanjih ali vsajenih insulinskih črpalkah.

Insuman Basal injiciramo subkutano. Nikoli ga ne smemo injicirati intravensko.

Absorpcija insulina – in s tem njegov hipoglikemični učinek – se lahko razlikuje od enega predela injiciranja do drugega (npr. trebušna stena v primerjavi s stegnom). Mesto injiciranja na posameznem predelu je treba od injekcije do injekcije krožno menjavati.

Insuman Basal 40 i.e./ml v viali

Uporabljati se sme le injekcijske brizge, namenjene za to koncentracijo insulina (40 i.e./ml). Injekcijske brizge ne smejo vsebovati nobenega drugega zdravila ali ostankov (npr. sledov heparina).

Insuman Basal 100 i.e./ml v viali

Uporabljati se sme le injekcijske brizge, namenjene za to koncentracijo insulina (100 i.e./ml). Injekcijske brizge ne smejo vsebovati nobenega drugega zdravila ali ostankov (npr. sledov heparina).

Insuman Basal SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Pred uporabo SoloStarja natančno preberite navodila za ravnanje s SoloStarjem v navodilu za uporabo.

Za podrobnosti o ravnanju z zdravilom glejte poglavje 6.6.

4.3 Kontraindikacije

Preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

4.4 Posebna opozorila in previdnostni ukrepi

Bolniki, ki so preobčutljivi za Insuman Basal, a tudi nobenega drugega pripravka ne prenašajo bolje, smejo zdravljenje nadaljevati le pod skrbnim zdravniškim nadzorom in – če je potrebno – ob hkratnem antialergijskem zdravljenju.

Pri bolnikih, alergičnih na živalski insulin, je pred prehodom na Insuman Basal priporočljivo opraviti intradermalno testiranje, ker obstaja možnost imunoloških navzkrižnih reakcij.

V primeru nezadostne urejenosti glukoze ali nagnjenosti k hiper- ali hipoglikemijam je treba pred spreminjanjem odmerka preveriti, ali bolnik upošteva predpisano shemo zdravljenja, mesta injiciranja, ustreznost načina injiciranja in vse druge pomembne dejavnike.

Prehod na Insuman Basal

Na drugo vrsto ali znamko insulina sme bolnik preiti le pod strogim zdravniškim nadzorstvom. Spremembe jakosti, zaščitne znamke (izdelovalec), tipa (običajni humani insulin, NPH, lente, dolgo delujoči), izvora (živalski, humani, analog humanega insulina) in/ali načina izdelave, lahko posledično vplivajo na spremembo odmerjanja.

Potreba po prilagoditvi (npr. zmanjšanju) odmerka se lahko pokaže takoj po prehodu. Po drugi strani pa se lahko pojavi postopoma med obdobjem več tednov.

Po prehodu z živalskega insulina na humanega utegne biti potrebno zmanjšanje odmerka zlasti pri bolnikih, ki

-so bili pred tem že urejeni na dokaj nizki koncentraciji glukoze v krvi,

-so nagnjeni k hipoglikemiji,

-so zaradi insulinskih protiteles prej potrebovali velike odmerke insulina.

Med prehodom in v prvih tednih po njem je potreben natančen nadzor presnove. Pri bolnikih, ki zaradi insulinskih protiteles potrebujejo velike odmerke insulina, je treba razmisliti o prehodu pod zdravniškim nadzorom v bolnišnici ali podobnem okolju.

Hipoglikemija

Hipoglikemija se lahko pojavi, če je odmerek insulina prevelik glede na potrebo po insulinu.

Pri bolnikih, za katere imajo hipoglikemije lahko posebno izrazite klinične posledice, je potrebna previdnost; priporočljivo je intenzivirano nadziranje glukoze v krvi. Med takšnimi bolniki so bolniki s pomembnimi stenozami koronarnih arterij ali možganskih žil (nevarnost srčnih ali možganskih zapletov zaradi hipoglikemije), pa tudi bolniki s proliferativno retinopatijo, zlasti če ni zdravljena s fotokoagulacijo (nevarnost prehodne slepote po hipoglikemiji).

Bolniki morajo poznati okoliščine, v katerih se opozorilni simptomi hipoglikemije lahko zmanjšajo. V nekaterih ogroženih skupinah bolnikov se opozorilni simptomi hipoglikemije lahko spremenijo, postanejo manj izraziti ali jih sploh ni. Med takšne spadajo bolniki:

-ki se jim nadzor nad glikemijo občutno izboljša,

-ki se jim hipoglikemija razvije počasi,

-ki so starejši,

-po prehodu z živalskega na humani insulin,

-ki imajo avtonomno nevropatijo,

-z dolgo anamnezo diabetesa,

-s psihiatrično boleznijo,

-ki sočasno prejemajo določena druga zdravila (glejte poglavje 4.5).

V takšnih okoliščinah se lahko pojavi huda hipoglikemija (in celo izguba zavesti), preden se bolnik hipoglikemije zave.

Če se pojavijo normalne ali znižane vrednosti glikiranega hemoglobina, je treba pomisliti na možnost ponavljajočih se, neugotovljenih (zlasti nočnih) hipoglikemij.

Za zmanjšanje nevarnosti hipoglikemije mora bolnik nujno upoštevati shemo odmerjanja in načrt prehrane, pravilno aplicirati insulin in poznati simptome hipoglikemije. V primeru dejavnikov, ki

zvečujejo nagnjenost k hipoglikemiji, mora biti nadzor posebno natančen; potrebna utegne biti prilagoditev odmerka. Med takšne spadajo:

-sprememba predela injiciranja,

-boljša občutljivost za insulin (npr. zaradi odprave dejavnikov stresa),

-nevajena, večja ali dolgotrajnejša telesna dejavnost,

-sočasna bolezen (npr. bruhanje, driska),

-nezadostno uživanje hrane,

-izpuščeni obroki,

-pitje alkohola,

-določene nekompenzirane endokrine motnje (npr. hipotiroidizem, insuficienca sprednjega režnja hipofize ali insuficienca nadledvične skorje),

-sočasno zdravljenje z določenimi drugimi zdravili (glejte poglavje 4.5).

Sočasne bolezni

V primeru sočasnih bolezni je potreben intenzivnejši presnovni nadzor. V številnih primerih je indicirano testiranje ketonov v urinu in odmerek insulina je pogosto treba prilagoditi. Potreba po insulinu se pogosto zveča. Bolniki z diabetesom tipa 1 morajo še naprej redno uživati vsaj malo ogljikovih hidratov, čeprav zmorejo užiti le malo ali nič hrane ali če bruhajo itd., ter ne smejo nikoli povsem opustiti insulina.

Insuman Basal 100 i.e./ml v vložku

Uporaba injekcijskih peresnikov z vložki zdravila Insuman Basal

Vložki zdravila Insuman Basal se lahko uporabljajo samo s sledečimi injekcijskimi peresniki:

-JuniorSTAR, s katerimi odmerjamo zdravilo Insuman Basal z odmerki po 0,5 enot

-OptiPen, ClikSTAR, Tactipen, Autopen 24, AllStar in AllStar PRO, s katerimi odmerjamo zdravilo Insuman Basal z odmerki po 1 enoto

Ti vložki se ne smejo uporabljati z drugimi injekcijskimi peresniki za ponovno uporabo, ker je natančnost odmerjanja dokazana samo za omenjene injekcijske peresnike.

Na trgu ni nujno vseh navedenih injekcijskih peresnikov.

Insuman Basal SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Ravnanje z injekcijskim peresnikom

Pred uporabo SoloStarja natančno preberite navodila za ravnanje s SoloStarjem v navodilu za uporabo. SoloStar uporabljajte kot je priporočeno v navodilih za ravnanje s SoloStarjem (glejte poglavje 6.6).

Napake zdravljenja

O napakah zdravljenja so poročali, ko so bile druge oblike zdravila Insuman ali drugi insulini pomotoma aplicirani. Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem.

Kombinacija zdravila Insuman s pioglitazonom

Ob uporabi pioglitazona v kombinaciji z insulinom, so poročali o primerih srčnega popuščanja, predvsem pri bolnikih z dejavniki tveganja za razvoj srčnega popuščanja. To je potrebno upoštevati pri zdravljenju s kombinacijo pioglitazona in zdravila Insuman. Pri uporabi omenjene kombinacije, je pri bolnikih potrebno nadzorovati znake in simptome srčnega popuščanja, povečanja telesne mase in pojava edemov. Uporabo pioglitazona je potrebno nemudoma ukiniti, v primeru pojava poslabšanja srčnih simptomov.

4.5 Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij

Na presnovo glukoze vplivajo številna zdravila oz. snovi in potrebna utegne biti prilagoditev odmerka humanega insulina.

Med zdravili oz. snovmi, ki lahko stopnjujejo hipoglikemično delovanje in zvečajo nagnjenost k hipoglikemiji, so peroralni antidiabetiki, zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE), dizopiramid, fibrati, fluoksetin, zaviralci monoaminooksidaze (MAO), pentoksifilin, propoksifen, salicilati in sulfonamidni antibiotiki.

Med zdravili oz. snovmi, ki lahko oslabijo hipoglikemično delovanje, so kortikosteroidi, danazol, diazoksid, diuretiki, glukagon, izoniazid, estrogeni in progestageni (npr. v peroralnih kontraceptivih), derivati fenotiazina, somatropin, simpatikomimetiki (npr. adrenalin, salbutamol, terbutalin), ščitnični hormoni, zaviralci proteaz in netipična antipsihotična zdravila (npr. olanzapin in klozapin).

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, klonidin, litijeve soli in alkohol lahko hipoglikemično delovanje insulina bodisi stopnjujejo ali oslabijo. Pentamidin lahko povzroči hipoglikemijo, ki ji včasih sledi hiperglikemija.

Poleg tega se lahko pod vplivom simpatikolitičnih zdravil, npr. zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta, klonidina, gvanetidina in reserpina, znaki adrenergične protiregulacije zmanjšajo ali izginejo.

4.6 Plodnost, nosečnost in dojenje

Nosečnost

Za humani insulin ni na voljo kliničnih podatkov od nosečnic, ki so bile izpostavljene zdravilu. Insulin ne prestopa placentne pregrade. Pri predpisovanju zdravila nosečnicam je potrebna previdnost.

Nujno je, da bolnice z obstoječim ali gestacijskim diabetesom vso nosečnost vzdržujejo dobro presnovno urejenost. V prvem trimesečju se lahko potreba po insulinu zmanjša, v drugem in tretjem trimesečju pa se praviloma zveča. Takoj po porodu se potreba po insulinu hitro zmanjša (zato se zveča nevarnost hipoglikemije). Nujno je skrbno nadziranje urejenosti glukoze.

Dojenje

Učinki na dojenčke niso pričakovani. Zdravilo Insuman Basal je med dojenjem dovoljeno uporabljati. Pri doječih ženskah utegne biti potrebna prilagoditev odmerka insulina in prehrane.

Plodnost

Kliničnih podatkov ali podatkov iz študij na živalih o vplivu humanega insulina na moško ali žensko plodnost ni na voljo.

4.7 Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji

Bolnikova zmožnost koncentracije in reagiranja se lahko poslabša zaradi hipoglikemije ali hiperglikemije, pa tudi npr. zaradi prizadetosti vida. To je lahko nevarno v okoliščinah, v katerih sta ti zmožnosti posebno pomembni (npr. pri vožnji avta ali upravljanju s stroji).

Bolnikom je treba svetovati, naj upoštevajo ustrezne varnostne ukrepe, da bi se izognili hipoglikemiji med upravljanjem vozila. To je posebno pomembno pri bolnikih z zmanjšanim ali odsotnim zaznavanjem opozorilnih znakov hipoglikemije in pri tistih, ki imajo pogoste hipoglikemije. V takšnih okoliščinah je treba razmisliti, ali je priporočljivo, da bolnik vozi ali upravlja s stroji.

4.8 Neželeni učinki

Povzetek varnostnega profila

Hipoglikemija je na splošno najpogostejši neželeni učinek zdravljenja z insulinom. Pojavi se, če je odmerek insulina prevelik glede na potrebo po insulinu. V kliničnih preskušanjih in med marketinško uporabo se je pogostnost razlikovala glede na populacijo bolnikov in sheme odmerjanja. Zato specifične pogostnosti ni mogoče navesti.

Tabelarični seznam neželenih učinkov

Naslednji neželeni učinki iz kliničnih raziskav, povezani z uporabo zdravila, so našteti spodaj po organskih sistemih in upadajoči pogostnosti: zelo pogosti ( 1/10), pogosti ( 1/100 do <1/10), občasni ( 1/1.000 do <1/100), redki ( 1/10.000 do <1/1.000), zelo redki (<1/10.000), ni znano (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

Organski sistemi po

Pogosti

Občasni

Pogostnost neznana

MedDRA

 

 

 

Bolezni imunskega

 

šok

takojšnje alergijske

sistema

 

 

reakcije (hipotenzija,

 

 

 

angionevrotični edem,

 

 

 

bronhospazem,

 

 

 

generalizirane kožne

 

 

 

reakcije); protitelesa proti

 

 

 

insulinu

Presnovne in

edemi

 

hipoglikemija;

prehranske motnje

 

 

zastajanje natrija

Očesne bolezni

 

 

proliferativna

 

 

 

retinopatija; diabetična

 

 

 

retinopatija; okvara vida

Bolezni kože in

 

 

lipodistrofija

podkožja

 

 

 

Splošne težave in

reakcije na mestu

urtikarija na mestu

vnetje na mestu

spremembe na mestu

injiciranja

injiciranja

injiciranja; bolečina na

aplikacije

 

 

mestu injiciranja; srbenje

 

 

 

na mestu injiciranja;

 

 

 

eritem na mestu

 

 

 

injiciranja; oteklost na

 

 

 

mestu injiciranja

Opis izbranih neželenih učinkov

Bolezni imunskega sistema

Takojšnje alergijske reakcije na insulin ali pomožne snovi so lahko smrtno nevarne.

Uporaba insulina lahko povzroči nastanek protiteles proti njemu. V redkih primerih je zaradi prisotnosti takšnih protiteles proti insulinu treba prilagoditi odmerek insulina, da bi odpravili nagnjenost k hiper- ali hipoglikemiji.

Presnovne in prehranske motnje

Hude hipoglikemije lahko povzročijo nevrološke okvare, zlasti če se ponavljajo. Dolgotrajne ali hude hipoglikemije so lahko smrtno nevarne.

Pri mnogih bolnikih se pred znaki in simptomi nevroglikopenije pojavijo znaki adrenergične protiregulacije. Praviloma so pojav protiregulacije in njegovi simptomi toliko izrazitejši, kolikor večje in hitrejše je zmanjšanje koncentracije glukoze v krvi.

Insulin lahko povzroči zadrževanje natrija in edeme, zlasti če se prej slaba presnovna urejenost z intenziviranim insulinskim zdravljenjem izboljša.

Očesne bolezni

Izrazita sprememba glikemične urejenosti lahko prehodno poslabša vid zaradi prehodno spremenjenega turgorja in lomnega količnika indeksa leče.

Dolgoročno izboljšanje glikemične urejenosti zmanjša nevarnost za napredovanje diabetične retinopatije. Vendar se lahko z intenziviranjem insulinskega zdravljenja in nenadnim izboljšanjem glikemične urejenosti diabetična retinopatija prehodno poslabša.

Bolezni kože in podkožja

Tako kot pri zdravljenju z vsakim insulinom se lahko na mestu injiciranja pojavi lipodistrofija, ki upočasni lokalno absorpcijo insulina. Stalna krožna menjava mest injiciranja na posameznem injekcijskem predelu pomaga zmanjšati ali preprečiti te reakcije.

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Večina manjših reakcij na insuline na mestu injiciranja ponavadi mine v nekaj dneh do nekaj tednih.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden v Prilogi V.

4.9 Preveliko odmerjanje

Simptomi

Preveliko odmerjanje insulina lahko povzroči hudo ter včasih dolgotrajno in smrtno nevarno hipoglikemijo.

Ukrepanje

Blage hipoglikemije je ponavadi mogoče obvladati z uživanjem ogljikovih hidratov. Potrebne utegnejo biti prilagoditve sheme odmerjanja zdravila, razporeda obrokov ali telesne dejavnosti.

Hujše primere s komo, epileptiformnimi napadi ali nevrološko prizadetostjo je mogoče zdraviti z glukagonom intramuskularno ali subkutano oz. s koncentrirano glukozo intravensko. Potrebno utegne biti dolgotrajnejše uživanje ogljikovih hidratov in opazovanje, kajti hipoglikemija se lahko po navideznem kliničnem izboljšanju ponovi.

5. FARMAKOLOŠKE LASTNOSTI

5.1 Farmakodinamične lastnosti

Farmakoterapevtska skupina: Zdravila za zdravljenje diabetesa, insulini za injiciranje s srednje dolgim delovanjem in analogi, oznaka ATC: A10AC01.

Mehanizem delovanja

Insulin

-znižuje glukozo v krvi, spodbuja anabolne učinke in zmanjšuje katabolne učinke,

-zvečuje transport glukoze v celice, nastajanje glikogena v mišicah in jetrih in izboljšuje izrabo piruvata. Zavira glikogenolizo in glukoneogenezo,

-zvečuje lipogenezo v jetrih in maščevju in zavira lipolizo,

-spodbuja privzem aminokislin v celice in spodbuja sintezo beljakovin,

-zvečuje vstopanje kalija v celice.

Farmakodinamični učinki

Insuman Basal (suspenzija insulina izofana) je insulin s postopnim začetkom in dolgim trajanjem delovanja. Delovati začne v 60 minutah po subkutanem injiciranju, največji učinek doseže od 3 do 4 ure po injiciranju in deluje od 11 do 20 ur.

5.2 Farmakokinetične lastnosti

Pri zdravih osebah je razpolovni čas insulina v serumu približno 4 do 6 minut. Pri bolnikih s hudo ledvično insuficienco je daljši. Treba pa je opozoriti, da farmakokinetika insulina ne odseva njegovega presnovnega delovanja.

5.3 Predklinični podatki o varnosti

Akutno toksičnost so proučili po subkutani uporabi pri podganah. Ugotovili niso nobenih toksičnih učinkov. Raziskave farmakodinamičnih učinkov po subkutani uporabi pri kuncih in psih so pokazale pričakovane hipoglikemične reakcije.

6. FARMACEVTSKI PODATKI

6.1 Seznam pomožnih snovi

Protaminijev sulfat, metakrezol,

fenol,

cinkov klorid,

natrijev dihidrogenfosfat dihidrat, glicerol,

natrijev hidroksid,

klorovodikova kislina (za uravnavanje pH), voda za injekcije.

6.2 Inkompatibilnosti

Zdravila ne smemo mešati z drugimi zdravili razen s tistimi, ki so omenjena v poglavju 6.6.

Zdravila Insuman Basal se ne sme mešati z raztopinami, ki vsebujejo reducente, npr. tiole ali sulfite.

Mešanje insulinov

Insuman Basal 40 i.e./ml v viali, Insuman Basal 100 i.e./ml v viali

Zdravila Insuman Basal se sme mešati z humanimi insulini, ki so posebej pripravljeni za uporabo v insulinskih črpalkah.

Zdravila Insuman Basal se prav tako ne sme mešati z insulini živalskega izvora ali insulinskimi analogi.

Insulinov različne koncentracije (npr. 100 i.e./ml in 40 i.e./ml) se ne sme mešati.

Paziti je treba, da v suspenzijo insulina ne pridejo alkohol ali drugi dezinficiensi.

Insuman Basal 100 i.e./ml v vložku

Zdravila Insuman Basal se sme mešati z humanimi insulini, ki so posebej pripravljeni za uporabo v insulinskih črpalkah.

Zdravila Insuman Basal se prav tako ne sme mešati z insulini živalskega izvora ali insulinskimi analogi.

Paziti je treba, da v suspenzijo insulina ne pridejo alkohol ali drugi dezinficiensi.

Insuman Basal SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Insuman Basal se ne sme mešati z nobenim drugim insulinom ali insulinskimi analogi.

Paziti je treba, da v suspenzijo insulina ne pridejo alkohol ali drugi dezinficiensi.

6.3 Rok uporabnosti

2 leti.

Rok uporabnosti po prvi uporabi viale

Zdravilo lahko shranjujete največ 4 tedne pri temperaturi do 25°C in zaščiteno pred neposredno toploto ali svetlobo. Vialo shranjujte v zunanji ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo. Priporočljivo je na nalepko vpisati datum prve uporabe viale.

Rok uporabnosti po prvi uporabi vložka, injekcijskega peresnika

Vložek, ki ga uporabljate ali ga imate pri sebi za rezervo, injekcijski peresnik, ki ga uporabljate ali ga imate pri sebi za rezervo, lahko shranjujete največ 4 tedne pri temperaturi do 25°C in zaščiteno pred neposredno toploto ali svetlobo.

Injekcijskega peresnika z vstavljenim vložkom ne smete shranjevati v hladilniku.

Po vsakem injiciranju dajte pokrovček injekcijskega peresnika nazaj na injekcijski peresnik za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

6.4 Posebna navodila za shranjevanje

Neodprte viale, neodprti vložki, injekcijski peresniki, ki jih ne uporabljate Shranjujte v hladilniku (2°C - 8°C).

Ne zamrzujte.

Zdravila Insuman Basal ne shranjujte v bližini zamrzovalnega razdelka ali zamrzovalnega vložka. Viale, vložek ali napolnjene injekcijske peresnike shranjujte v zunanji ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

Odprte viale, vložki, ki jih uporabljate, injekcijski peresniki, ki jih uporabljate Za pogoje shranjevanja po prvem odprtju zdravila glejte poglavje 6.3.

6.5 Vrsta ovojnine in vsebina

Insuman Basal 40 i.e./ml v viali

10 ml suspenzija v viali (iz brezbarvnega stekla tipa 1) s prirobljeno zaporko (iz aluminija), z zamaškom (iz klorobutilne gume (tipa 1)) in s pokrovčkom, ki se odtrga (iz polipropilena). Na voljo sta pakiranji z 1 in 5 vialami.

Na trgu morda ni vseh navedenih pakiranj.

Insuman Basal 100 i.e./ml v viali

5 ml suspenzije v viali in 10 ml suspenzije v viali (iz brezbarvnega stekla tipa 1) s prirobljeno zaporko (iz aluminija), z zamaškom (iz klorobutilne gume (tipa 1)) in s pokrovčkom, ki se odtrga (iz polipropilena).

Na voljo sta pakiranji z 1 in 5 vialami.

Na trgu morda ni vseh navedenih pakiranj.

Insuman Basal 100 i.e./ml v vložku, Insuman Basal SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

3 ml suspenzija v vložku (iz brezbarvnega stekla tipa 1) z batom (iz brombutilne gume (tipa 1)) in s prirobljeno zaporko (iz aluminija) z zamaškom (iz brombutilne ali laminata poliizoprenske in brombutilne gume (tipa 1)).

V vsakem vložku so 3 kroglice (iz nerjavnega jekla).

Napolnjen injekcijski peresnik

Vložki so zapečateni v injekcijski peresnik za enkratno uporabo.

Igle niso priložene.

Velikost pakiranja

Na voljo so pakiranja s 3, 4, 5, 6, 9 ali 10 vložki.

Na voljo so pakiranja s 3, 4, 5, 6, 9 ali 10 injekcijskimi peresniki.

Na trgu morda ni vseh navedenih pakiranj.

6.6 Posebni varnostni ukrepi za odstranjevanje in ravnanje z zdravilom

Insuman Basal 40 i.e./ml v viali, Insuman Basal 100 i.e./ml v viali

Pred prvim izvlekom insulina iz viale odstranite plastično zaščitno zaporko.

Tik pred izvlekom iz viale v injekcijsko brizgo je treba insulin ponovno suspendirati. Najprimernejši način za to je, da se postrani nagnjeno vialo zavrti med dlanmi. Viale ne stresajte močno, ker to lahko povzroči spremembe v suspenziji (ji da "zamrznjen" videz, glejte spodaj) in povzroči penjenje.

Penjenje lahko oteži pravilno odmero odmerka.

Po ponovnem suspendiranju mora biti tekočina enakomerno mlečnega videza. Insulina Insuman Basal se ne sme uporabiti, če tega ni mogoče doseči – če suspenzija npr. ostane bistra, se v insulinu pojavijo grude, delci ali kosmi ali se lepijo na steno ali dno viale. Te spremembe včasih dajo videz, kot bi bila viala zamrznjena. V takšnem primeru je treba uporabiti novo vialo, ki da enakomerno suspenzijo.

Novo vialo je treba uporabiti tudi v primeru, da se potreba po insulinu bistveno spremeni.

Insulina Insuman Basal se ne sme dajati intravensko in se ga ne sme uporabljati v infuzijskih črpalkah ali v zunanjih ali vsajenih insulinskih črpalkah.

Zavedati se je treba, da se kristali insulin protamina raztapljajo v kislem pH območju.

Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem (glejte poglavje 4.4).

Mešanje insulinov

Insuman Basal se sme mešati z vsemi humanimi insulini, razen s tistimi, ki so posebej pripravljeni za uporabo v insulinskih črpalkah. Glede inkompatibilnosti z drugimi insulini, glejte poglavje 6.2.

Če je treba v eno samo injekcijsko brizgo potegniti dva različna insulina, je priporočljivo najprej izvleči krajše delujoči insulin, da bi preprečili onesnaženje viale z dlje delujočim pripravkom. Mešanico je priporočljivo injicirati takoj po mešanju. Insulinov različne koncentracije (npr. 100 i.e./ml in 40 i.e./ml) se ne sme mešati.

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

Insuman Basal 100 i.e./ml v vložku

Insulinski injekcijski peresnik

Vložki zdravila Insuman Basal se uporabljajo samo skupaj z injekcijskimi peresniki OptiPen, ClikSTAR, Autopen 24, Tactipen, AllStar, AllStar PRO ali JuniorSTAR (glejte poglavje 4.4). Na trgu ni nujno vseh navedenih injekcijskih peresnikov.

Injekcijski peresnik se uporablja po navodilih izdelovalca.

Dosledno upoštevajte izdelovalčeva navodila za uporabo injekcijskega peresnika glede nameščanja vložka in injekcijske igle ter injiciranja insulina.

Če je insulinski injekcijski peresnik poškodovan ali ne deluje pravilno (zaradi mehanskih poškodb), ga zavrzite in uporabite novega.

Če se injekcijski peresnik pokvari (glejte navodila za uporabo injekcijskega peresnika), je mogoče suspenzijo potegniti iz vložka z injekcijsko brizgo (primerno za insulin s 100 i.e./ml) in injicirati.

Vložki

Pred vstavitvijo v injekcijski peresnik mora biti Insuman Basal 1 do 2 uri na sobni temperaturi, potem pa ga je treba za preverjanje vsebine ponovno suspendirati. Najprimernejši način za to je, da se vložek narahlo (vsaj desetkrat) nagne sem in tja. V vsakem vložku so tri drobne kovinske kroglice, ki olajšajo hitro in temeljito premešanje vsebine.

Med poznejšo uporabo, ko je vložek že vstavljen v injekcijskem peresniku, je treba insulin pred vsakim injiciranjem ponovno suspendirati. Najprimernejši način za to je, da se injekcijski peresnik narahlo (vsaj desetkrat) nagne sem in tja.

Po ponovnem suspendiranju mora biti tekočina enakomerno mlečnega videza. Insulina Insuman Basal se ne sme uporabiti, če tega ni mogoče doseči – če suspenzija npr. ostane bistra, se v insulinu pojavijo grude, delci ali kosmi ali se lepijo na steno ali dno vložka. Te spremembe včasih dajo videz, kot bi bil vložek zamrznjen. V takšnem primeru je treba uporabiti nov vložek, ki da enakomerno suspenzijo.

Nov vložek je treba uporabiti tudi v primeru, da se potreba po insulinu bistveno spremeni.

Pred injiciranjem je treba iz vložka odstraniti zračne mehurčke (glejte navodila za uporabo injekcijskega peresnika). Praznih vložkov se ne sme ponovno polniti.

Insulina Insuman Basal se ne sme dajati intravensko in se ga ne sme uporabljati v infuzijskih črpalkah ali v zunanjih ali vsajenih insulinskih črpalkah.

Zavedati se je treba, da se kristali insulin protamina raztapljajo v kislem pH območju.

Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem (glejte poglavje 4.4).

Mešanje insulinov

Insuman Basal se sme mešati z vsemi humanimi insulini, razen s tistimi, ki so posebej pripravljeni za uporabo v insulinskih črpalkah. Glede inkompatibilnosti z drugimi insulini, glejte poglavje 6.2.

Vložki Insuman Basal niso zasnovani tako, da bi dovoljevali mešanje kakšnega drugega insulina v vložku.

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

Insuman Basal SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Pred prvo uporabo mora biti Insuman Basal 1 do 2 uri na sobni temperaturi; potem ga je treba za preverjanje vsebine ponovno suspendirati. Najprimernejši način za to je, da se injekcijski peresnik narahlo (vsaj desetkrat) nagne sem in tja. V vsakem vložku so tri drobne kovinske kroglice, ki olajšajo hitro in temeljito premešanje vsebine. Med poznejšo uporabo je treba insulin pred vsakim injiciranjem ponovno suspendirati.

Po ponovnem suspendiranju mora biti tekočina enakomernega mlečnega videza. Insulina Insuman Basal se ne sme uporabiti, če tega ni mogoče doseči, tj. suspenzija npr. ostane bistra, se v insulinu pojavijo grude, delci ali kosmi ali se lepijo na steno ali dno vložka. Te spremembe včasih dajo videz, kot bi bila vložek zamrznjen. V takšnem primeru je treba uporabiti nov injekcijski peresnik, ki da enakomerno suspenzijo. Nov injekcijski peresnik je treba uporabiti tudi v primeru, da se potreba po insulinu bistveno spremeni.

Praznih injekcijskih peresnikov se nikoli ne sme ponovno uporabiti in jih je treba pravilno zavreči.

Da bi preprečili možen prenos bolezni, mora vsak injekcijski peresnik uporabljati en sam bolnik.

Zavedati se je treba, da se kristali insulin protamina raztapljajo v kislem pH območju.

Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem (glejte poglavje 4.4).

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

Pred uporabo SoloStar napolnjenega injekcijskega peresnika natančno preberite navodila za ravnanje s SoloStarjem v navodilu za uporabo.

7. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Nemčija

8. ŠTEVILKA (ŠTEVILKE) DOVOLJENJA (DOVOLJENJ) ZA PROMET Z ZDRAVILOM

EU/1/97/030/033

EU/1/97/030/034

EU/1/97/030/035

EU/1/97/030/036

EU/1/97/030/037

EU/1/97/030/057

EU/1/97/030/058

EU/1/97/030/086

EU/1/97/030/091

EU/1/97/030/096

EU/1/97/030/146

EU/1/97/030/147

EU/1/97/030/148

EU/1/97/030/149

EU/1/97/030/150

EU/1/97/030/151

EU/1/97/030/198

EU/1/97/030/199

9. DATUM PRIDOBITVE/PODALJŠANJA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Datum prve odobritve: 21. februar 1997

Datum zadnjega podaljšanja: 21. februar 2007

10. DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA

Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila http://www.ema.europa.eu.

1. IME ZDRAVILA

Insuman Comb 15 100 i.e./ml suspenzija za injiciranje v viali Insuman Comb 15 100 i.e./ml suspenzija za injiciranje v vložku

Insuman Comb 15 SoloStar 100 i.e./ml suspenzija za injiciranje v napolnjenem injekcijskem peresniku

2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA

Insuman Comb 15 100 i.e./ml v viali

En mililiter vsebuje 100 i.e. humanega insulina (kar ustreza 3,5 mg).

Vsaka viala vsebuje 5 ml suspenzije za injiciranje, kar ustreza 500 i.e. insulina.

Insuman Comb 15 100 i.e./ml v vložku, Insuman Comb 15 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

En mililiter vsebuje 100 i.e. humanega insulina (kar ustreza 3,5 mg).

Vsak vložek ali injekcijski peresnik vsebuje 3 ml suspenzije za injiciranje, kar ustreza 300 i.e. insulina.

Ena i.e. (mednarodna enota) ustreza 0,035 mg brezvodnega humanega insulina*.

Insuman Comb 15 je dvofazna suspenzija insulina izofana, sestavljena iz 15 % raztopljenega insulina in 85 % kristalnega protamin-insulina.

* Humani insulin je pridobljen s tehnologijo rekombinantne DNA iz bakterij Escherichia coli.

Za celoten seznam pomožnih snovi glejte poglavje 6.1.

3. FARMACEVTSKA OBLIKA

Suspenzija za injiciranje.

Po ponovnem suspendiranju je suspenzija mlečno bela.

4. KLINIČNI PODATKI

4.1 Terapevtske indikacije

Diabetes mellitus, kadar je potrebno zdravljenje z insulinom.

4.2 Odmerjanje in način uporabe

Odmerjanje

Želeno koncentracijo glukoze v krvi, ustrezni pripravek insulina in njegovo odmerjanje (odmerke in čas uporabe) je treba določiti individualno in jih prilagoditi tako, da ustrezajo bolnikovi prehrani, telesni dejavnosti in življenjskemu slogu.

Dnevni odmerki in čas uporabe

Za shemo odmerjanja insulina ni trdnih pravil. Pogosto pa je povprečna potreba po insulinu od 0,5 do 1,0 i.e. na kilogram telesne mase na dan. Osnovna presnovna potreba predstavlja od 40 do 60 % celotne dnevne potrebe. Insuman Comb 15 injiciramo subkutano od 30 do 45 minut pred obrokom.

Insuman Comb 15 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Z injekcijskim peresnikom SoloStar je mogoče nastaviti odmerke od 1 do 80 enot v korakih po 1 enoto. Vsak injekcijski peresnik je večodmerni.

Sekundarna prilagoditev odmerka

Izboljšan nadzor presnove lahko zveča občutljivost za insulin in tako zmanjša potrebo po insulinu. Prav tako utegne biti prilagoditev odmerka potrebna npr. če se

-spremeni bolnikova telesna masa,

-spremeni bolnikov življenjski slog,

-pojavijo druge okoliščine, ki lahko sprožijo večjo nagnjenost k hipo- ali hiperglikemiji (glejte poglavje 4.4).

Posebne populacije Starejša populacija (≥65 let)

Pri starejših bolnikih lahko napredujoče slabšanje delovanja ledvic povzroči stalno zmanjševanje potrebe po insulinu.

Okvara ledvic

Bolnikom z okvaro ledvic se lahko potreba po insulinu zmanjša zaradi zmanjšane presnove insulina.

Okvara jeter

Bolnikom s hudo okvaro jeter se lahko potreba po insulinu zmanjša zaradi zmanjšane zmožnosti za glukoneogenezo in zmanjšane presnove insulina.

Način uporabe

Insulina Insuman Comb 15 se ne sme dajati intravensko in se ga ne sme uporabljati v infuzijskih črpalkah ali v zunanjih ali vsajenih insulinskih črpalkah.

Insuman Comb 15 injiciramo subkutano. Nikoli ga ne smemo injicirati intravensko.

Absorpcija insulina – in s tem njegov hipoglikemični učinek – se lahko razlikuje od enega predela injiciranja do drugega (npr. trebušna stena v primerjavi s stegnom). Mesto injiciranja na posameznem predelu je treba od injekcije do injekcije krožno menjavati.

Insuman Comb 15 100 i.e./ml v viali

Uporabljati se sme le injekcijske brizge, namenjene za to koncentracijo insulina (100 i.e./ml). Injekcijske brizge ne smejo vsebovati nobenega drugega zdravila ali ostankov (npr. sledov heparina).

Insuman Comb 15 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Pred uporabo SoloStarja natančno preberite navodila za ravnanje s SoloStarjem v navodilu za uporabo.

Za podrobnosti o ravnanju z zdravilom glejte poglavje 6.6.

4.3 Kontraindikacije

Preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

4.4 Posebna opozorila in previdnostni ukrepi

Bolniki, ki so preobčutljivi za Insuman Comb 15, a tudi nobenega drugega pripravka ne prenašajo bolje, smejo zdravljenje nadaljevati le pod skrbnim zdravniškim nadzorom in – če je potrebno – ob hkratnem antialergijskem zdravljenju.

Pri bolnikih, alergičnih na živalski insulin, je pred prehodom na Insuman Comb 15 priporočljivo opraviti intradermalno testiranje, ker obstaja možnost imunoloških navzkrižnih reakcij.

V primeru nezadostne urejenosti glukoze ali nagnjenosti k hiper- ali hipoglikemijam je treba pred spreminjanjem odmerka preveriti, ali bolnik upošteva predpisano shemo zdravljenja, mesta injiciranja, ustreznost načina injiciranja in vse druge pomembne dejavnike.

Prehod na Insuman Comb 15

Na drugo vrsto ali znamko insulina sme bolnik preiti le pod strogim zdravniškim nadzorstvom. Spremembe jakosti, zaščitne znamke (izdelovalec), tipa (običajni humani insulin, NPH, lente, dolgo delujoči), izvora (živalski, humani, analog humanega insulina) in/ali načina izdelave, lahko posledično vplivajo na spremembo odmerjanja.

Potreba po prilagoditvi (npr. zmanjšanju) odmerka se lahko pokaže takoj po prehodu. Po drugi strani pa se lahko pojavi postopoma med obdobjem več tednov.

Po prehodu z živalskega insulina na humanega utegne biti potrebno zmanjšanje odmerka zlasti pri bolnikih, ki

-so bili pred tem že urejeni na dokaj nizki koncentraciji glukoze v krvi,

-so nagnjeni k hipoglikemiji,

-so zaradi insulinskih protiteles prej potrebovali velike odmerke insulina.

Med prehodom in v prvih tednih po njem je potreben natančen nadzor presnove. Pri bolnikih, ki zaradi insulinskih protiteles potrebujejo velike odmerke insulina, je treba razmisliti o prehodu pod zdravniškim nadzorom v bolnišnici ali podobnem okolju.

Hipoglikemija

Hipoglikemija se lahko pojavi, če je odmerek insulina prevelik glede na potrebo po insulinu.

Pri bolnikih, za katere imajo hipoglikemije lahko posebno izrazite klinične posledice, je potrebna previdnost; priporočljivo je intenzivirano nadziranje glukoze v krvi. Med takšnimi bolniki so bolniki s pomembnimi stenozami koronarnih arterij ali možganskih žil (nevarnost srčnih ali možganskih zapletov zaradi hipoglikemije), pa tudi bolniki s proliferativno retinopatijo, zlasti če ni zdravljena s fotokoagulacijo (nevarnost prehodne slepote po hipoglikemiji).

Bolniki morajo poznati okoliščine, v katerih se opozorilni simptomi hipoglikemije lahko zmanjšajo. V nekaterih ogroženih skupinah bolnikov se opozorilni simptomi hipoglikemije lahko spremenijo, postanejo manj izraziti ali jih sploh ni. Med takšne spadajo bolniki:

-ki se jim nadzor nad glikemijo občutno izboljša,

-ki se jim hipoglikemija razvije počasi,

-ki so starejši,

-po prehodu z živalskega na humani insulin,

-ki imajo avtonomno nevropatijo,

-z dolgo anamnezo diabetesa,

-s psihiatrično boleznijo,

-ki sočasno prejemajo določena druga zdravila (glejte poglavje 4.5).

V takšnih okoliščinah se lahko pojavi huda hipoglikemija (in celo izguba zavesti), preden se bolnik hipoglikemije zave.

Če se pojavijo normalne ali znižane vrednosti glikiranega hemoglobina, je treba pomisliti na možnost ponavljajočih se, neugotovljenih (zlasti nočnih) hipoglikemij.

Za zmanjšanje nevarnosti hipoglikemije mora bolnik nujno upoštevati shemo odmerjanja in načrt prehrane, pravilno aplicirati insulin in poznati simptome hipoglikemije. V primeru dejavnikov, ki zvečujejo nagnjenost k hipoglikemiji, mora biti nadzor posebno natančen; potrebna utegne biti prilagoditev odmerka. Med takšne spadajo:

-sprememba predela injiciranja,

-boljša občutljivost za insulin (npr. zaradi odprave dejavnikov stresa),

-nevajena, večja ali dolgotrajnejša telesna dejavnost,

-sočasna bolezen (npr. bruhanje, driska),

-nezadostno uživanje hrane,

-izpuščeni obroki,

-pitje alkohola,

-določene nekompenzirane endokrine motnje (npr. hipotiroidizem, insuficienca sprednjega režnja hipofize ali insuficienca nadledvične skorje),

-sočasno zdravljenje z določenimi drugimi zdravili (glejte poglavje 4.5).

Sočasne bolezni

V primeru sočasnih bolezni je potreben intenzivnejši presnovni nadzor. V številnih primerih je indicirano testiranje ketonov v urinu in odmerek insulina je pogosto treba prilagoditi. Potreba po insulinu se pogosto zveča. Bolniki z diabetesom tipa 1 morajo še naprej redno uživati vsaj malo ogljikovih hidratov, čeprav zmorejo užiti le malo ali nič hrane ali če bruhajo itd., ter ne smejo nikoli povsem opustiti insulina.

Insuman Comb 15 100 i.e./ml v vložku

Uporaba injekcijskih peresnikov z vložki zdravila Insuman Comb 15

Vložki zdravila Insuman Comb 15 se lahko uporabljajo samo s sledečimi injekcijskimi peresniki:

-JuniorSTAR, s katerimi odmerjamo zdravilo Insuman Comb 15 z odmerki po 0,5 enot

-OptiPen, ClikSTAR, Tactipen, Autopen 24, AllStar in AllStar PRO, s katerimi odmerjamo zdravilo Insuman Comb 15 po 1 enoto.

Ti vložki se ne smejo uporabljati z drugimi injekcijskimi peresniki za ponovno uporabo, ker je

natančnost odmerjanja dokazana samo za omenjene injekcijske peresnike. Na trgu ni nujno vseh navedenih injekcijskih peresnikov.

Insuman Comb 15 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Ravnanje z injekcijskim peresnikom

Pred uporabo SoloStarja natančno preberite navodila za ravnanje s SoloStarjem v navodilu za uporabo. SoloStar uporabljajte kot je priporočeno v navodilih za ravnanje s SoloStarjem (glejte poglavje 6.6).

Napake zdravljenja

O napakah zdravljenja so poročali, ko so bile druge oblike zdravila Insuman ali drugi insulini pomotoma aplicirani. Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem.

Kombinacija zdravila Insuman s pioglitazonom

Ob uporabi pioglitazona v kombinaciji z insulinom, so poročali o primerih srčnega popuščanja, predvsem pri bolnikih z dejavniki tveganja za razvoj srčnega popuščanja. To je potrebno upoštevati pri zdravljenju s kombinacijo pioglitazona in zdravila Insuman. Pri uporabi omenjene kombinacije, je pri bolnikih potrebno nadzorovati znake in simptome srčnega popuščanja, povečanja telesne mase in pojava edemov. Uporabo pioglitazona je potrebno nemudoma ukiniti, v primeru pojava poslabšanja srčnih simptomov.

4.5 Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij

Na presnovo glukoze vplivajo številna zdravila oz. snovi in potrebna utegne biti prilagoditev odmerka humanega insulina.

Med zdravili oz. snovmi, ki lahko stopnjujejo hipoglikemično delovanje in zvečajo nagnjenost k hipoglikemiji, so peroralni antidiabetiki, zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE), dizopiramid, fibrati, fluoksetin, zaviralci monoaminooksidaze (MAO), pentoksifilin, propoksifen, salicilati in sulfonamidni antibiotiki.

Med zdravili oz. snovmi, ki lahko oslabijo hipoglikemično delovanje, so kortikosteroidi, danazol, diazoksid, diuretiki, glukagon, izoniazid, estrogeni in progestageni (npr. v peroralnih kontraceptivih), derivati fenotiazina, somatropin, simpatikomimetiki (npr. adrenalin, salbutamol, terbutalin), ščitnični hormoni, zaviralci proteaz in netipična antipsihotična zdravila (npr. olanzapin in klozapin).

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, klonidin, litijeve soli in alkohol lahko hipoglikemično delovanje insulina bodisi stopnjujejo ali oslabijo. Pentamidin lahko povzroči hipoglikemijo, ki ji včasih sledi hiperglikemija.

Poleg tega se lahko pod vplivom simpatikolitičnih zdravil, npr. zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta, klonidina, gvanetidina in reserpina, znaki adrenergične protiregulacije zmanjšajo ali izginejo.

4.6 Plodnost, nosečnost in dojenje

Nosečnost

Za humani insulin ni na voljo kliničnih podatkov od nosečnic, ki so bile izpostavljene zdravilu. Insulin ne prestopa placentne pregrade. Pri predpisovanju zdravila nosečnicam je potrebna previdnost.

Nujno je, da bolnice z obstoječim ali gestacijskim diabetesom vso nosečnost vzdržujejo dobro presnovno urejenost. V prvem trimesečju se lahko potreba po insulinu zmanjša, v drugem in tretjem trimesečju pa se praviloma zveča. Takoj po porodu se potreba po insulinu hitro zmanjša (zato se zveča nevarnost hipoglikemije). Nujno je skrbno nadziranje urejenosti glukoze.

Dojenje

Učinki na dojenčke niso pričakovani. Zdravilo Insuman Comb 15 je med dojenjem dovoljeno uporabljati. Pri doječih ženskah utegne biti potrebna prilagoditev odmerka insulina in prehrane.

Plodnost

Kliničnih podatkov ali podatkov iz študij na živalih o vplivu humanega insulina na moško ali žensko plodnost ni na voljo.

4.7 Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji

Bolnikova zmožnost koncentracije in reagiranja se lahko poslabša zaradi hipoglikemije ali hiperglikemije, pa tudi npr. zaradi prizadetosti vida. To je lahko nevarno v okoliščinah, v katerih sta ti zmožnosti posebno pomembni (npr. pri vožnji avta ali upravljanju s stroji).

Bolnikom je treba svetovati, naj upoštevajo ustrezne varnostne ukrepe, da bi se izognili hipoglikemiji med upravljanjem vozila. To je posebno pomembno pri bolnikih z zmanjšanim ali odsotnim zaznavanjem opozorilnih znakov hipoglikemije in pri tistih, ki imajo pogoste hipoglikemije. V takšnih okoliščinah je treba razmisliti, ali je priporočljivo, da bolnik vozi ali upravlja s stroji.

4.8 Neželeni učinki

Povzetek varnostnega profila

Hipoglikemija je na splošno najpogostejši neželeni učinek zdravljenja z insulinom. Pojavi se, če je odmerek insulina prevelik glede na potrebo po insulinu. V kliničnih preskušanjih in med marketinško uporabo se je pogostnost razlikovala glede na populacijo bolnikov in sheme odmerjanja. Zato specifične pogostnosti ni mogoče navesti.

Tabelarični seznam neželenih učinkov

Naslednji neželeni učinki iz kliničnih raziskav, povezani z uporabo zdravila, so našteti spodaj po organskih sistemih in upadajoči pogostnosti: zelo pogosti ( 1/10), pogosti ( 1/100 do <1/10), občasni

( 1/1.000 do <1/100), redki ( 1/10.000 do <1/1.000), zelo redki (<1/10.000), ni znano (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

Organski sistemi po

Pogosti

 

Občasni

Pogostnost neznana

MedDRA

 

 

 

 

Bolezni imunskega

 

 

šok

takojšnje alergijske

sistema

 

 

 

reakcije (hipotenzija,

 

 

 

 

angionevrotični edem,

 

 

 

 

bronhospazem,

 

 

 

 

generalizirane kožne

 

 

 

 

reakcije); protitelesa proti

 

 

 

 

insulinu

Presnovne in

edemi

 

 

hipoglikemija;

 

 

 

Organski sistemi po

Pogosti

Občasni

Pogostnost neznana

MedDRA

 

 

 

prehranske motnje

 

 

zastajanje natrija

Očesne bolezni

 

 

proliferativna

 

 

 

retinopatija; diabetična

 

 

 

retinopatija; okvara vida

Bolezni kože in

 

 

lipodistrofija

podkožja

 

 

 

Splošne težave in

reakcije na mestu

urtikarija na mestu

vnetje na mestu

spremembe na mestu

injiciranja

injiciranja

injiciranja; bolečina na

aplikacije

 

 

mestu injiciranja; srbenje

 

 

 

na mestu injiciranja;

 

 

 

eritem na mestu

 

 

 

injiciranja; oteklost na

 

 

 

mestu injiciranja

Opis izbranih neželenih učinkov

Bolezni imunskega sistema

Takojšnje alergijske reakcije na insulin ali pomožne snovi so lahko smrtno nevarne.

Uporaba insulina lahko povzroči nastanek protiteles proti njemu. V redkih primerih je zaradi prisotnosti takšnih protiteles proti insulinu treba prilagoditi odmerek insulina, da bi odpravili nagnjenost k hiper- ali hipoglikemiji.

Presnovne in prehranske motnje

Hude hipoglikemije lahko povzročijo nevrološke okvare, zlasti če se ponavljajo. Dolgotrajne ali hude hipoglikemije so lahko smrtno nevarne.

Pri mnogih bolnikih se pred znaki in simptomi nevroglikopenije pojavijo znaki adrenergične protiregulacije. Praviloma so pojav protiregulacije in njegovi simptomi toliko izrazitejši, kolikor večje in hitrejše je zmanjšanje koncentracije glukoze v krvi.

Insulin lahko povzroči zadrževanje natrija in edeme, zlasti če se prej slaba presnovna urejenost z intenziviranim insulinskim zdravljenjem izboljša.

Očesne bolezni

Izrazita sprememba glikemične urejenosti lahko prehodno poslabša vid zaradi prehodno spremenjenega turgorja in lomnega količnika indeksa leče.

Dolgoročno izboljšanje glikemične urejenosti zmanjša nevarnost za napredovanje diabetične retinopatije. Vendar se lahko z intenziviranjem insulinskega zdravljenja in nenadnim izboljšanjem glikemične urejenosti diabetična retinopatija prehodno poslabša.

Bolezni kože in podkožja

Tako kot pri zdravljenju z vsakim insulinom se lahko na mestu injiciranja pojavi lipodistrofija, ki upočasni lokalno absorpcijo insulina. Stalna krožna menjava mest injiciranja na posameznem injekcijskem predelu pomaga zmanjšati ali preprečiti te reakcije.

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Večina manjših reakcij na insuline na mestu injiciranja ponavadi mine v nekaj dneh do nekaj tednih.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden v Prilogi V.

4.9 Preveliko odmerjanje

Simptomi

Preveliko odmerjanje insulina lahko povzroči hudo ter včasih dolgotrajno in smrtno nevarno hipoglikemijo.

Ukrepanje

Blage hipoglikemije je ponavadi mogoče obvladati z uživanjem ogljikovih hidratov. Potrebne utegnejo biti prilagoditve sheme odmerjanja zdravila, razporeda obrokov ali telesne dejavnosti.

Hujše primere s komo, epileptiformnimi napadi ali nevrološko prizadetostjo je mogoče zdraviti z glukagonom intramuskularno ali subkutano oz. s koncentrirano glukozo intravensko. Potrebno utegne biti dolgotrajnejše uživanje ogljikovih hidratov in opazovanje, kajti hipoglikemija se lahko po navideznem kliničnem izboljšanju ponovi.

5. FARMAKOLOŠKE LASTNOSTI

5.1 Farmakodinamične lastnosti

Farmakoterapevtska skupina: Zdravila za zdravljenje diabetesa, insulini za injiciranje s srednje dolgim delovanjem, s takojšnjim učinkom in analogi, oznaka ATC: A10AD01.

Mehanizem delovanja

Insulin

-znižuje glukozo v krvi, spodbuja anabolne učinke in zmanjšuje katabolne učinke,

-zvečuje transport glukoze v celice, nastajanje glikogena v mišicah in jetrih in izboljšuje izrabo piruvata. Zavira glikogenolizo in glukoneogenezo,

-zvečuje lipogenezo v jetrih in maščevju in zavira lipolizo,

-spodbuja privzem aminokislin v celice in spodbuja sintezo beljakovin,

-zvečuje vstopanje kalija v celice.

Farmakodinamični učinki

Insuman Comb 15 (dvofazna suspenzija insulina izofana s 15 % raztopljenega insulina) je insulin s postopnim začetkom in dolgim trajanjem delovanja. Delovati začne v 30 do 60 minutah po subkutanem injiciranju, največji učinek doseže od 2 do 4 ure po injiciranju in deluje od 11 do 20 ur.

5.2 Farmakokinetične lastnosti

Pri zdravih osebah je razpolovni čas insulina v serumu približno 4 do 6 minut. Pri bolnikih s hudo ledvično insuficienco je daljši. Treba pa je opozoriti, da farmakokinetika insulina ne odseva njegovega presnovnega delovanja.

5.3 Predklinični podatki o varnosti

Akutno toksičnost so proučili po subkutani uporabi pri podganah. Ugotovili niso nobenih toksičnih učinkov. Raziskave farmakodinamičnih učinkov po subkutani uporabi pri kuncih in psih so pokazale pričakovane hipoglikemične reakcije.

6. FARMACEVTSKI PODATKI

6.1 Seznam pomožnih snovi

Protaminijev sulfat, metakrezol,

fenol,

cinkov klorid,

natrijev dihidrogenfosfat dihidrat, glicerol,

natrijev hidroksid,

klorovodikova kislina (za uravnavanje pH), voda za injekcije.

6.2 Inkompatibilnosti

Zdravila ne smemo mešati z drugimi zdravili razen s tistimi, ki so omenjena v poglavju 6.6.

Zdravila Insuman Comb 15 se ne sme mešati z raztopinami, ki vsebujejo reducente, npr. tiole ali sulfite.

Mešanje insulinov

Insuman Comb 15 100 i.e./ml v viali

Zdravila Insuman Comb 15 se sme mešati z humanimi insulini, ki so posebej pripravljeni za uporabo v insulinskih črpalkah.

Zdravila Insuman Comb 15 se prav tako ne sme mešati z insulini živalskega izvora ali insulinskimi analogi.

Insulinov različne koncentracije (npr. 100 i.e./ml in 40 i.e./ml) se ne sme mešati.

Paziti je treba, da v suspenzijo insulina ne pridejo alkohol ali drugi dezinficiensi.

Insuman Comb 15 100 i.e./ml v vložku

Zdravila Insuman Comb 15 se sme mešati z humanimi insulini, ki so posebej pripravljeni za uporabo v insulinskih črpalkah.

Zdravila Insuman Comb 15 se prav tako ne sme mešati z insulini živalskega izvora ali insulinskimi analogi.

Paziti je treba, da v suspenzijo insulina ne pridejo alkohol ali drugi dezinficiensi.

Insuman Comb 15 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Insuman Comb 15 se ne sme mešati z nobenim drugim insulinom ali insulinskimi analogi.

Paziti je treba, da v suspenzijo insulina ne pridejo alkohol ali drugi dezinficiensi.

6.3 Rok uporabnosti

2 leti.

Rok uporabnosti po prvi uporabi viale

Zdravilo lahko shranjujete največ 4 tedne pri temperaturi do 25°C in zaščiteno pred neposredno toploto ali svetlobo.

Vialo shranjujte v zunanji ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo. Priporočljivo je na nalepko vpisati datum prve uporabe viale.

Rok uporabnosti po prvi uporabi vložka, injekcijskega peresnika

Vložek, ki ga uporabljate (v injekcijskem peresiku) ali ga imate pri sebi za rezervo, the pen in-use or carried as a spare lahko shranjujete največ 4 tedne pri temperaturi do 25°C in zaščiteno pred neposredno toploto ali svetlobo.

Injekcijskega peresnika z vstavljenim vložkom ali injekcijskih peresnikovbne smete shranjevati v hladilniku.

Po vsakem injiciranju dajte pokrovček injekcijskega peresnika nazaj na injekcijski peresnik za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

6.4 Posebna navodila za shranjevanje

Neodprte viale, neodprti vložki, injekcijski peresniki, ki jih ne uporabljate Shranjujte v hladilniku (2°C -in 8°C).

Ne zamrzujte.

Zdravila Insuman Comb 15 ne shranjujte v bližini zamrzovalnega razdelka ali zamrzovalnega vložka. Viale, vložke ali napolnjene injekcijske peresnike shranjujte v zunanji ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

Odprte viale, vložki, ki jih uporabljate, Injekcijski peresniki, ki jih uporabljate Za pogoje shranjevanja po prvem odprtju zdravila glejte poglavje 6.3.

6.5 Vrsta ovojnine in vsebina

Insuman Comb 15 100 i.e./ml v viali

5 ml suspenzija v viali (iz brezbarvnega stekla tipa 1) s prirobljenozaporko (iz aluminija), z zamaškom (iz klorobutilne gume (tipa 1)) in spokrovčkom, ki se odtrga (iz polipropilena).

Na voljo sta pakiranji z 1 in 5 vialami.

Na trgu morda ni vseh navedenih pakiranj.

Insuman Comb 15 100 i.e./ml v vložku, Insuman Comb 15 SoloStar 100 IU/ml in a pre-filled pen 3 ml suspenzija v vložku (iz brezbarvnega stekla tipa 1) z batom (iz brombutilne gume (tipa 1)) in s prirobljeno zaporko (iz aluminija) z zamaškom (iz brombutilne ali laminata poliizoprenske in brombutilne gume (tipa 1)).

V vsakem vložku so 3 kroglice (iz nerjavnega jekla).

Napolnjeni injekcijski peresnik

The cartridges are sealed in a disposable pen injector.

Injection needles are not included in the pack.

Velikost pakiranja

Na voljo so pakiranja s 3, 4, 5, 6, 9 ali 10 vložki.

Na voljo so pakiranja s 3, 4, 5, 6, 9 ali 10 injekcijskimi peresniki.

Na trgu morda ni vseh navedenih pakiranj.

6.6 Posebni varnostni ukrepi za odstranjevanje in ravnanje z zdravilom

Insuman Comb 15 100 i.e./ml v viali

Pred prvim izvlekom insulina iz viale odstranite plastično zaščitno zaporko.

Tik pred izvlekom iz viale v injekcijsko brizgo je treba insulin ponovno suspendirati. Najprimernejši način za to je, da se postrani nagnjeno vialo zavrti med dlanmi. Viale ne stresajte močno, ker to lahko povzroči spremembe v suspenziji (ji da "zamrznjen" videz, glejte spodaj) in povzroči penjenje.

Penjenje lahko oteži pravilno odmero odmerka.

Po ponovnem suspendiranju mora biti tekočina enakomerno mlečnega videza. Insulina Insuman Comb 15 se ne sme uporabiti, če tega ni mogoče doseči – če suspenzija npr. ostane bistra, se v insulinu pojavijo grude, delci ali kosmi ali se lepijo na steno ali dno viale. Te spremembe včasih dajo videz, kot bi bila viala zamrznjena. V takšnem primeru je treba uporabiti novo vialo, ki da enakomerno suspenzijo. Novo vialo je treba uporabiti tudi v primeru, da se potreba po insulinu bistveno spremeni.

Insulina Insuman Comb 15 se ne sme dajati intravensko in se ga ne sme uporabljati v infuzijskih črpalkah ali v zunanjih ali vsajenih insulinskih črpalkah.

Zavedati se je treba, da:

-se kristali insulin protamina raztapljajo v kislem pH območju,

-topni del insulina precipitira v območju pH približno od 4,5 do 6,5.

Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem (glejte poglavje 4.4).

Mešanje insulinov

Insuman Comb 15 se sme mešati z vsemi humanimi insulini, razen s tistimi, ki so posebej pripravljeni za uporabo v insulinskih črpalkah. Glede inkompatibilnosti z drugimi insulini, glejte poglavje 6.2.

Če je treba v eno samo injekcijsko brizgo potegniti dva različna insulina, je priporočljivo najprej izvleči krajše delujoči insulin, da bi preprečili onesnaženje viale z dlje delujočim pripravkom. Mešanico je priporočljivo injicirati takoj po mešanju.

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

Insuman Comb 15 100 i.e./ml v vložku

Insulinski injekcijski peresnik

Vložki zdravila Insuman Comb 15 se uporabljajo samo skupaj z injekcijskimi peresniki: OptiPen, ClikSTAR, Autopen 24, Tactipen, AllStar, AllStar PRO ali JuniorSTAR (glejte poglavje 4.4). Na trgu ni nujno vseh navedenih injekcijskih peresnikov.

Injekcijski peresnik se uporablja po navodilih izdelovalca.

Dosledno upoštevajte izdelovalčeva navodila za uporabo injekcijskega peresnika glede nameščanja vložka in injekcijske igle ter injiciranja insulina.

Če je insulinski injekcijski peresnik poškodovan ali ne deluje pravilno (zaradi mehanskih poškodb), ga zavrzite in uporabite novega.

Če se injekcijski peresnik pokvari (glejte navodila za uporabo injekcijskega peresnika), je mogoče suspenzijo potegniti iz vložka z injekcijsko brizgo (primerno za insulin s 100 i.e./ml) in injicirati.

Vložki

Pred vstavitvijo v injekcijski peresnik mora biti Insuman Comb 15 1 do 2 uri na sobni temperaturi, potem pa ga je treba za preverjanje vsebine ponovno suspendirati. Najprimernejši način za to je, da se vložek narahlo (vsaj desetkrat) nagne sem in tja. V vsakem vložku so tri drobne kovinske kroglice, ki olajšajo hitro in temeljito premešanje vsebine.

Med poznejšo uporabo, ko je vložek že vstavljen v injekcijskem peresniku, je treba insulin pred vsakim injiciranjem ponovno suspendirati. Najprimernejši način za to je, da se injekcijski peresnik narahlo (vsaj desetkrat) nagne sem in tja.

Po ponovnem suspendiranju mora biti tekočina enakomerno mlečnega videza. Insulina Insuman Comb 15 se ne sme uporabiti, če tega ni mogoče doseči – če suspenzija npr. ostane bistra, se v insulinu pojavijo grude, delci ali kosmi ali se lepijo na steno ali dno vložka. Te spremembe včasih dajo videz, kot bi bil vložek zamrznjen. V takšnem primeru je treba uporabiti nov vložek, ki da enakomerno suspenzijo. Nov vložek je treba uporabiti tudi v primeru, da se potreba po insulinu bistveno spremeni.

Pred injiciranjem je treba iz vložka odstraniti zračne mehurčke (glejte navodilo za uporabo injekcijskega peresnika).

Praznih vložkov se ne sme ponovno polniti.

Insulina Insuman Comb 15 se ne sme dajati intravensko in se ga ne sme uporabljati v infuzijskih črpalkah ali v zunanjih ali vsajenih insulinskih črpalkah.

Zavedati se je treba, da:

-se kristali insulin protamina raztapljajo v kislem pH območju,

-topni del insulina precipitira v območju pH približno od 4,5 do 6,5.

Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem (glejte poglavje 4.4).

Mešanje insulinov

Insuman Comb 15 se sme mešati z vsemi humanimi insulini, razen s tistimi, ki so posebej pripravljeni za uporabo v insulinskih črpalkah. Glede inkompatibilnosti z drugimi insulini, glejte poglavje 6.2.

Vložki Insuman Comb 15 niso zasnovani tako, da bi dovoljevali mešanje kakšnega drugega insulina v vložku.

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

Insuman Comb 15 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Pred prvo uporabo mora biti Insuman Comb 15 1 do 2 uri na sobni temperaturi; potem ga je treba za preverjanje vsebine ponovno suspendirati. Najprimernejši način za to je, da se injekcijski peresnik narahlo (vsaj desetkrat) nagne sem in tja. V vsakem vložku so tri drobne kovinske kroglice, ki olajšajo hitro in temeljito premešanje vsebine. Med poznejšo uporabo je treba insulin pred vsakim injiciranjem ponovno suspendirati.

Po ponovnem suspendiranju mora biti tekočina enakomernega mlečnega videza. Insulina Insuman Comb 15 se ne sme uporabiti, če tega ni mogoče doseči, tj. suspenzija npr. ostane bistra, se v insulinu pojavijo grude, delci ali kosmi ali se lepijo na steno ali dno vložka. Te spremembe včasih dajo videz, kot bi bila vložek zamrznjen. V takšnem primeru je treba uporabiti nov injekcijski peresnik, ki da enakomerno suspenzijo. Nov injekcijski peresnik je treba uporabiti tudi v primeru, da se potreba po insulinu bistveno spremeni.

Praznih injekcijskih peresnikov se nikoli ne sme ponovno uporabiti in jih je treba pravilno zavreči.

Da bi preprečili možen prenos bolezni, mora vsak injekcijski peresnik uporabljati en sam bolnik.

Zavedati se je treba, da:

-se kristali insulin protamina raztapljajo v kislem pH območju,

-topni del insulina precipitira v območju pH približno od 4,5 do 6,5.

Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem (glejte poglavje 4.4).

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

Pred uporabo SoloStar napolnjenega injekcijskega peresnika natančno preberite navodila za ravnanje s SoloStarjem v navodilu za uporabo.

7. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Nemčija

8. ŠTEVILKA (ŠTEVILKE) DOVOLJENJA (DOVOLJENJ) ZA PROMET Z ZDRAVILOM

EU/1/97/030/038

EU/1/97/030/039

EU/1/97/030/040

EU/1/97/030/059

EU/1/97/030/060

EU/1/97/030/087

EU/1/97/030/092

EU/1/97/030/097

EU/1/97/030/152

EU/1/97/030/153

EU/1/97/030/154

EU/1/97/030/155

EU/1/97/030/156

EU/1/97/030/157

9. DATUM PRIDOBITVE/PODALJŠANJA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Datum prve odobritve: 21. februar 1997

Datum zadnjega podaljšanja: 21. februar 2007

10. DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA

Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila http://www.ema.europa.eu.

1. IME ZDRAVILA

Insuman Comb 25 40 i.e./ml suspenzija za injiciranje v viali Insuman Comb 25 100 i.e./ml suspenzija za injiciranje v viali Insuman Comb 25 100 i.e./ml suspenzija za injiciranje v vložku

Insuman Comb 25 SoloStar 100 i.e./ml suspenzija za injiciranje v napolnjenem injekcijskem peresniku

2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA

Insuman Comb 25 40 i.e./ml v viali

En mililiter vsebuje 40 i.e. humanega insulina (kar ustreza 1,4 mg).

Vsaka viala vsebuje 10 ml suspenzije za injiciranje, kar ustreza 400 i.e. insulina.

Insuman Comb 25 100 i.e./ml v viali

En mililiter vsebuje 100 i.e. humanega insulina (kar ustreza 3,5 mg).

Vsaka viala vsebuje 5 ml suspenzije za injiciranje, kar ustreza 500 i.e. insulina.

Insuman Comb 25 100 i.e./ml v vložku, Insuman Comb 25 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

En mililiter vsebuje 100 i.e.humanega insulina (kar ustreza 3,5 mg).

Vsak vložek vsebuje 3 ml suspenzije za injiciranje, kar ustreza 300 i.e. insulina.

Ena i.e. (mednarodna enota) ustreza 0,035 mg brezvodnega humanega insulina*.

Insuman Comb 25 je dvofazna suspenzija insulina izofana, sestavljena iz 25 % raztopljenega insulina in 75 % kristalnega protamin-insulina.

* Humani insulin je pridobljen s tehnologijo rekombinantne DNA iz bakterij Escherichia coli.

Za celoten seznam pomožnih snovi glejte poglavje 6.1.

3. FARMACEVTSKA OBLIKA

Suspenzija za injiciranje.

Po ponovnem suspendiranju je suspenzija mlečno bela.

4. KLINIČNI PODATKI

4.1 Terapevtske indikacije

Diabetes mellitus, kadar je potrebno zdravljenje z insulinom.

4.2 Odmerjanje in način uporabe

Odmerjanje

Želeno koncentracijo glukoze v krvi, ustrezni pripravek insulina in shemo njegovega odmerjanja (odmerke in čas uporabe) je treba določiti individualno in jih prilagoditi tako, da ustrezajo bolnikovi prehrani, telesni dejavnosti in življenjskemu slogu.

Dnevni odmerki in čas uporabe

Za shemo odmerjanja insulina ni trdnih pravil. Pogosto pa je povprečna potreba po insulinu od 0,5 do 1,0 i.e. na kilogram telesne mase na dan. Osnovna presnovna potreba predstavlja od 40 do 60 % celotne dnevne potrebe. Insuman Comb 25 injiciramo subkutano od 30 do 45 minut pred obrokom.

Insuman Comb 25 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Z injekcijskim peresnikom SoloStar je mogoče nastaviti odmerke od 1 do 80 enot v korakih po 1 enoto. Vsak injekcijski peresnik je večodmerni.

Sekundarna prilagoditev odmerka

Izboljšan nadzor presnove lahko zveča občutljivost za insulin in tako zmanjša potrebo po insulinu. Prav tako utegne biti prilagoditev odmerka potrebna npr. če se

-spremeni bolnikova telesna masa,

-spremeni bolnikov življenjski slog,

-pojavijo druge okoliščine, ki lahko sprožijo večjo nagnjenost k hipo- ali hiperglikemiji (glejte poglavje 4.4).

Posebne populacije Starejša populacija (≥65 let)

Pri starejših bolnikih lahko napredujoče slabšanje delovanja ledvic povzroči stalno zmanjševanje potrebe po insulinu.

Okvara ledvic

Bolnikom z okvaro ledvic se lahko potreba po insulinu zmanjša zaradi zmanjšane presnove insulina.

Okvara jeter

Bolnikom s hudo okvaro jeter se lahko potreba po insulinu zmanjša zaradi zmanjšane zmožnosti za glukoneogenezo in zmanjšane presnove insulina.

Način uporabe

Insulina Insuman Comb 25 se ne sme dajati intravensko in se ga ne sme uporabljati v infuzijskih črpalkah ali v zunanjih ali vsajenih insulinskih črpalkah.

Insuman Comb 25 injiciramo subkutano. Nikoli ga ne smemo injicirati intravensko.

Absorpcija insulina – in s tem njegov hipoglikemični učinek – se lahko razlikuje od enega predela injiciranja do drugega (npr. trebušna stena v primerjavi s stegnom). Mesto injiciranja na posameznem predelu je treba od injekcije do injekcije krožno menjavati.

Insuman Comb 25 40 i.e./ml v viali

Uporabljati se sme le injekcijske brizge, namenjene za to koncentracijo insulina (40 i.e./ml). Injekcijske brizge ne smejo vsebovati nobenega drugega zdravila ali ostankov (npr. sledov heparina).

Insuman Comb 25 100 i.e./ml v viali

Uporabljati se sme le injekcijske brizge, namenjene za to koncentracijo insulina (100 i.e./ml). Injekcijske brizge ne smejo vsebovati nobenega drugega zdravila ali ostankov (npr. sledov heparina).

Insuman Comb 25 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Pred uporabo SoloStarja natančno preberite navodila za ravnanje s SoloStarjem v navodilu za uporabo.

Za podrobnosti o ravnanju z zdravilom glejte poglavje 6.6.

4.3 Kontraindikacije

Preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

4.4 Posebna opozorila in previdnostni ukrepi

Bolniki, ki so preobčutljivi za Insuman Comb 25, a tudi nobenega drugega pripravka ne prenašajo bolje, smejo zdravljenje nadaljevati le pod skrbnim zdravniškim nadzorom in – če je potrebno – ob hkratnem antialergijskem zdravljenju.

Pri bolnikih, alergičnih na živalski insulin, je pred prehodom na Insuman Comb 25 priporočljivo opraviti intradermalno testiranje, ker obstaja možnost imunoloških navzkrižnih reakcij.

V primeru nezadostne urejenosti glukoze ali nagnjenosti k hiper- ali hipoglikemijam je treba pred spreminjanjem odmerka preveriti, ali bolnik upošteva predpisano shemo zdravljenja, mesta injiciranja, ustreznost načina injiciranja in vse druge pomembne dejavnike.

Prehod na Insuman Comb 25

Na drugo vrsto ali znamko insulina sme bolnik preiti le pod strogim zdravniškim nadzorstvom. Spremembe jakosti, zaščitne znamke (izdelovalec), tipa (običajni humani insulin, NPH, lente, dolgo delujoči), izvora (živalski, humani, analog humanega insulina) in/ali načina izdelave, lahko posledično vplivajo na spremembo odmerjanja.

Potreba po prilagoditvi (npr. zmanjšanju) odmerka se lahko pokaže takoj po prehodu. Po drugi strani pa se lahko pojavi postopoma med obdobjem več tednov.

Po prehodu z živalskega insulina na humanega utegne biti potrebno zmanjšanje odmerka zlasti pri bolnikih, ki

-so bili pred tem že urejeni na dokaj nizki koncentraciji glukoze v krvi,

-so nagnjeni k hipoglikemiji,

-so zaradi insulinskih protiteles prej potrebovali velike odmerke insulina.

Med prehodom in v prvih tednih po njem je potreben natančen nadzor presnove. Pri bolnikih, ki zaradi insulinskih protiteles potrebujejo velike odmerke insulina, je treba razmisliti o prehodu pod zdravniškim nadzorom v bolnišnici ali podobnem okolju.

Hipoglikemija

Hipoglikemija se lahko pojavi, če je odmerek insulina prevelik glede na potrebo po insulinu.

Pri bolnikih, za katere imajo hipoglikemije lahko posebno izrazite klinične posledice, je potrebna previdnost; priporočljivo je intenzivirano nadziranje glukoze v krvi. Med takšnimi bolniki so bolniki s pomembnimi stenozami koronarnih arterij ali možganskih žil (nevarnost srčnih ali možganskih zapletov zaradi hipoglikemije), pa tudi bolniki s proliferativno retinopatijo, zlasti če ni zdravljena s fotokoagulacijo (nevarnost prehodne slepote po hipoglikemiji).

Bolniki morajo poznati okoliščine, v katerih se opozorilni simptomi hipoglikemije lahko zmanjšajo. V nekaterih ogroženih skupinah bolnikov se opozorilni simptomi hipoglikemije lahko spremenijo, postanejo manj izraziti ali jih sploh ni. Med takšne spadajo bolniki:

-ki se jim nadzor nad glikemijo občutno izboljša,

-ki se jim hipoglikemija razvije počasi,

-ki so starejši,

-po prehodu z živalskega na humani insulin,

-ki imajo avtonomno nevropatijo,

-z dolgo anamnezo diabetesa,

-s psihiatrično boleznijo,

-ki sočasno prejemajo določena druga zdravila (glejte poglavje 4.5).

V takšnih okoliščinah se lahko pojavi huda hipoglikemija (in celo izguba zavesti), preden se bolnik hipoglikemije zave.

Če se pojavijo normalne ali znižane vrednosti glikiranega hemoglobina, je treba pomisliti na možnost ponavljajočih se, neugotovljenih (zlasti nočnih) hipoglikemij.

Za zmanjšanje nevarnosti hipoglikemije mora bolnik nujno upoštevati shemo odmerjanja in načrt prehrane, pravilno aplicirati insulin in poznati simptome hipoglikemije. V primeru dejavnikov, ki zvečujejo nagnjenost k hipoglikemiji, mora biti nadzor posebno natančen; potrebna utegne biti prilagoditev odmerka. Med takšne spadajo:

-sprememba predela injiciranja,

-boljša občutljivost za insulin (npr. zaradi odprave dejavnikov stresa),

-nevajena, večja ali dolgotrajnejša telesna dejavnost,

-sočasna bolezen (npr. bruhanje, driska),

-nezadostno uživanje hrane,

-izpuščeni obroki,

-pitje alkohola,

-določene nekompenzirane endokrine motnje (npr. hipotiroidizem, insuficienca sprednjega režnja hipofize ali insuficienca nadledvične skorje),

-sočasno zdravljenje z določenimi drugimi zdravili (glejte poglavje 4.5).

Sočasne bolezni

V primeru sočasnih bolezni je potreben intenzivnejši presnovni nadzor. V številnih primerih je indicirano testiranje ketonov v urinu in odmerek insulina je pogosto treba prilagoditi. Potreba po insulinu se pogosto zveča. Bolniki z diabetesom tipa 1 morajo še naprej redno uživati vsaj malo ogljikovih hidratov, čeprav zmorejo užiti le malo ali nič hrane ali če bruhajo itd., ter ne smejo nikoli povsem opustiti insulina.

Insuman Comb 25 100 i.e./ml v vložku

Uporaba injekcijskih peresnikov z vložki zdravila Insuman Comb 25

Vložki zdravila Insuman Comb 25 se lahko uporabljajo samo s sledečimi injekcijskimi peresniki:

-JuniorSTAR, s katerim odmerjamo zdravilo Insuman Comb 25 z odmerki po 0,5 enot

-OptiPen, ClikSTAR, Tactipen, Autopen 24, AllStar in AllStar PRO, s katerimi odmerjamo zdravilo Insuman Comb 25 po 1 enoto.

Ti vložki se ne smejo uporabljati z injekcijskimi peresniki za ponovno uporabo, ker je natančnost odmerjanja dokazana samo za omenjene injekcijske peresnike.

Na trgu ni nujno vseh navedenih injekcijskih peresnikov.

Insuman Comb 25 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Ravnanje z injekcijskim peresnikom

Pred uporabo SoloStarja natančno preberite navodila za ravnanje s SoloStarjem v navodilu za uporabo. SoloStar uporabljajte kot je priporočeno v navodilih za ravnanje s SoloStarjem (glejte poglavje 6.6).

Napake zdravljenja

O napakah zdravljenja so poročali, ko so bile druge oblike zdravila Insuman ali drugi insulini pomotoma aplicirani. Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem.

Kombinacija zdravila Insuman s pioglitazonom

Ob uporabi pioglitazona v kombinaciji z insulinom, so poročali o primerih srčnega popuščanja, predvsem pri bolnikih z dejavniki tveganja za razvoj srčnega popuščanja. To je potrebno upoštevati pri zdravljenju s kombinacijo pioglitazona in zdravila Insuman. Pri uporabi omenjene kombinacije, je pri bolnikih potrebno nadzorovati znake in simptome srčnega popuščanja, povečanja telesne mase in pojava edemov. Uporabo pioglitazona je potrebno nemudoma ukiniti, v primeru pojava poslabšanja srčnih simptomov.

4.5 Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij

Na presnovo glukoze vplivajo številna zdravila oz. snovi in potrebna utegne biti prilagoditev odmerka humanega insulina.

Med zdravili oz. snovmi, ki lahko stopnjujejo hipoglikemično delovanje in zvečajo nagnjenost k hipoglikemiji, so peroralni antidiabetiki, zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE), dizopiramid, fibrati, fluoksetin, zaviralci monoaminooksidaze (MAO), pentoksifilin, propoksifen, salicilati in sulfonamidni antibiotiki.

Med zdravili oz. snovmi, ki lahko oslabijo hipoglikemično delovanje, so kortikosteroidi, danazol, diazoksid, diuretiki, glukagon, izoniazid, estrogeni in progestageni (npr. v peroralnih kontraceptivih),

derivati fenotiazina, somatropin, simpatikomimetiki (npr. adrenalin, salbutamol, terbutalin), ščitnični hormoni, zaviralci proteaz in netipična antipsihotična zdravila (npr. olanzapin in klozapin).

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, klonidin, litijeve soli in alkohol lahko hipoglikemično delovanje insulina bodisi stopnjujejo ali oslabijo. Pentamidin lahko povzroči hipoglikemijo, ki ji včasih sledi hiperglikemija.

Poleg tega se lahko pod vplivom simpatikolitičnih zdravil, npr. zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta, klonidina, gvanetidina in reserpina, znaki adrenergične protiregulacije zmanjšajo ali izginejo.

4.6 Plodnost, nosečnost in dojenje

Nosečnost

Za humani insulin ni na voljo kliničnih podatkov od nosečnic, ki so bile izpostavljene zdravilu. Insulin ne prestopa placentne pregrade. Pri predpisovanju zdravila nosečnicam je potrebna previdnost.

Nujno je, da bolnice z obstoječim ali gestacijskim diabetesom vso nosečnost vzdržujejo dobro presnovno urejenost. V prvem trimesečju se lahko potreba po insulinu zmanjša, v drugem in tretjem trimesečju pa se praviloma zveča. Takoj po porodu se potreba po insulinu hitro zmanjša (zato se zveča nevarnost hipoglikemije). Nujno je skrbno nadziranje urejenosti glukoze.

Dojenje

Učinki na dojenčke niso pričakovani. Zdravilo Insuman Comb 25 je med dojenjem dovoljeno uporabljati. Pri doječih ženskah utegne biti potrebna prilagoditev odmerka insulina in prehrane.

Plodnost

Kliničnih podatkov ali podatkov iz študij na živalih o vplivu humanega insulina na moško ali žensko plodnost ni na voljo.

4.7 Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji

Bolnikova zmožnost koncentracije in reagiranja se lahko poslabša zaradi hipoglikemije ali hiperglikemije, pa tudi npr. zaradi prizadetosti vida. To je lahko nevarno v okoliščinah, v katerih sta ti zmožnosti posebno pomembni (npr. pri vožnji avta ali upravljanju s stroji).

Bolnikom je treba svetovati, naj upoštevajo ustrezne varnostne ukrepe, da bi se izognili hipoglikemiji med upravljanjem vozila. To je posebno pomembno pri bolnikih z zmanjšanim ali odsotnim zaznavanjem opozorilnih znakov hipoglikemije in pri tistih, ki imajo pogoste hipoglikemije. V takšnih okoliščinah je treba razmisliti, ali je priporočljivo, da bolnik vozi ali upravlja s stroji.

4.8 Neželeni učinki

Povzetek varnostnega profila

Hipoglikemija je na splošno najpogostejši neželeni učinek zdravljenja z insulinom. Pojavi se, če je odmerek insulina prevelik glede na potrebo po insulinu. V kliničnih preskušanjih in med marketinško uporabo se je pogostnost razlikovala glede na populacijo bolnikov in sheme odmerjanja. Zato specifične pogostnosti ni mogoče navesti.

Tabelarični seznam neželenih učinkov

Naslednji neželeni učinki iz kliničnih raziskav, povezani z uporabo zdravila, so našteti spodaj po organskih sistemih in upadajoči pogostnosti: zelo pogosti ( 1/10), pogosti ( 1/100 do <1/10), občasni

( 1/1.000 do <1/100), redki ( 1/10.000 do <1/1.000), zelo redki (<1/10.000), ni znano (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

Organski sistemi po

Pogosti

Občasni

Pogostnost neznana

MedDRA

 

 

 

Bolezni imunskega

 

šok

takojšnje alergijske

sistema

 

 

reakcije (hipotenzija,

 

 

 

angionevrotični edem,

 

 

 

bronhospazem,

 

 

 

generalizirane kožne

 

 

 

reakcije); protitelesa proti

 

 

 

insulinu

Presnovne in

edemi

 

hipoglikemija;

prehranske motnje

 

 

zastajanje natrija

Očesne bolezni

 

 

proliferativna

 

 

 

retinopatija; diabetična

 

 

 

retinopatija; okvara vida

Bolezni kože in

 

 

lipodistrofija

podkožja

 

 

 

Splošne težave in

reakcije na mestu

urtikarija na mestu

vnetje na mestu

spremembe na mestu

injiciranja

injiciranja

injiciranja; bolečina na

aplikacije

 

 

mestu injiciranja; srbenje

 

 

 

na mestu injiciranja;

 

 

 

eritem na mestu

 

 

 

injiciranja; oteklost na

 

 

 

mestu injiciranja

Opis izbranih neželenih učinkov

Bolezni imunskega sistema

Takojšnje alergijske reakcije na insulin ali pomožne snovi so lahko smrtno nevarne.

Uporaba insulina lahko povzroči nastanek protiteles proti njemu. V redkih primerih je zaradi prisotnosti takšnih protiteles proti insulinu treba prilagoditi odmerek insulina, da bi odpravili nagnjenost k hiper- ali hipoglikemiji.

Presnovne in prehranske motnje

Hude hipoglikemije lahko povzročijo nevrološke okvare, zlasti če se ponavljajo. Dolgotrajne ali hude hipoglikemije so lahko smrtno nevarne.

Pri mnogih bolnikih se pred znaki in simptomi nevroglikopenije pojavijo znaki adrenergične protiregulacije. Praviloma so pojav protiregulacije in njegovi simptomi toliko izrazitejši, kolikor večje in hitrejše je zmanjšanje koncentracije glukoze v krvi.

Insulin lahko povzroči zadrževanje natrija in edeme, zlasti če se prej slaba presnovna urejenost z intenziviranim insulinskim zdravljenjem izboljša.

Očesne bolezni

Izrazita sprememba glikemične urejenosti lahko prehodno poslabša vid zaradi prehodno spremenjenega turgorja in lomnega količnika indeksa leče.

Dolgoročno izboljšanje glikemične urejenosti zmanjša nevarnost za napredovanje diabetične retinopatije. Vendar se lahko z intenziviranjem insulinskega zdravljenja in nenadnim izboljšanjem glikemične urejenosti diabetična retinopatija prehodno poslabša.

Bolezni kože in podkožja

Tako kot pri zdravljenju z vsakim insulinom se lahko na mestu injiciranja pojavi lipodistrofija, ki upočasni lokalno absorpcijo insulina. Stalna krožna menjava mest injiciranja na posameznem injekcijskem predelu pomaga zmanjšati ali preprečiti te reakcije.

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Večina manjših reakcij na insuline na mestu injiciranja ponavadi mine v nekaj dneh do nekaj tednih.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden v Prilogi V.

4.9 Preveliko odmerjanje

Simptomi

Preveliko odmerjanje insulina lahko povzroči hudo ter včasih dolgotrajno in smrtno nevarno hipoglikemijo.

Ukrepanje

Blage hipoglikemije je ponavadi mogoče obvladati z uživanjem ogljikovih hidratov. Potrebne utegnejo biti prilagoditve sheme odmerjanja zdravila, razporeda obrokov ali telesne dejavnosti.

Hujše primere s komo, epileptiformnimi napadi ali nevrološko prizadetostjo je mogoče zdraviti z glukagonom intramuskularno ali subkutano oz. s koncentrirano glukozo intravensko. Potrebno utegne biti dolgotrajnejše uživanje ogljikovih hidratov in opazovanje, kajti hipoglikemija se lahko po navideznem kliničnem izboljšanju ponovi.

5. FARMAKOLOŠKE LASTNOSTI

5.1 Farmakodinamične lastnosti

Farmakoterapevtska skupina: Zdravila za zdravljenje diabetesa, insulini za injiciranje s srednje dolgim delovanjem, s takojšnjim učinkom in analogi, oznaka ATC: A10AD01.

Mehanizem delovanja

Insulin

-znižuje glukozo v krvi, spodbuja anabolne učinke in zmanjšuje katabolne učinke,

-zvečuje transport glukoze v celice, nastajanje glikogena v mišicah in jetrih in izboljšuje izrabo piruvata. Zavira glikogenolizo in glukoneogenezo,

-zvečuje lipogenezo v jetrih in maščevju in zavira lipolizo,

-spodbuja privzem aminokislin v celice in spodbuja sintezo beljakovin,

-zvečuje vstopanje kalija v celice.

Farmakodinamični učinki

Insuman Comb 25 (dvofazna suspenzija insulina izofana s 25 % raztopljenega insulina) je insulin s postopnim začetkom in dolgim trajanjem delovanja. Delovati začne v 30 do 60 minutah po subkutanem injiciranju, največji učinek doseže od 2 do 4 ure po injiciranju in deluje od 12 do 19 ur.

5.2 Farmakokinetične lastnosti

Pri zdravih osebah je razpolovni čas insulina v serumu približno 4 do 6 minut. Pri bolnikih s hudo ledvično insuficienco je daljši. Treba pa je opozoriti, da farmakokinetika insulina ne odseva njegovega presnovnega delovanja.

5.3 Predklinični podatki o varnosti

Akutno toksičnost so proučili po subkutani uporabi pri podganah. Ugotovili niso nobenih toksičnih učinkov. Raziskave farmakodinamičnih učinkov po subkutani uporabi pri kuncih in psih so pokazale pričakovane hipoglikemične reakcije.

6. FARMACEVTSKI PODATKI

6.1 Seznam pomožnih snovi

Protaminijev sulfat, metakrezol,

fenol,

cinkov klorid,

natrijev dihidrogenfosfat dihidrat, glicerol,

natrijev hidroksid,

klorovodikova kislina (za uravnavanje pH), voda za injekcije.

6.2 Inkompatibilnosti

Zdravila ne smemo mešati z drugimi zdravili razen s tistimi, ki so omenjena v poglavju 6.6.

Zdravila Insuman Comb 25 se ne sme mešati z raztopinami, ki vsebujejo reducente, npr. tiole ali sulfite.

Mešanje insulinov

Insuman Comb 25 40 i.e./ml v viali, Insuman Comb 25 100 i.e./ml v viali

Zdravila Insuman Comb 25 se sme mešati z humanimi insulini, ki so posebej pripravljeni za uporabo v insulinskih črpalkah.

Zdravila Insuman Comb 25 se prav tako ne sme mešati z insulini živalskega izvora ali insulinskimi analogi.

Insulinov različne koncentracije (npr. 100 i.e./ml in 40 i.e./ml) se ne sme mešati.

Paziti je treba, da v suspenzijo insulina ne pridejo alkohol ali drugi dezinficiensi.

Insuman Comb 25 100 i.e./ml v vložku

Zdravila Insuman Comb 25 se sme mešati z humanimi insulini, ki so posebej pripravljeni za uporabo v insulinskih črpalkah.

Zdravila Insuman Comb 25 se prav tako ne sme mešati z insulini živalskega izvora ali insulinskimi analogi.

Paziti je treba, da v suspenzijo insulina ne pridejo alkohol ali drugi dezinficiensi.

Insuman Comb 25 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Insuman Comb 25 se ne sme mešati z nobenim drugim insulinom ali insulinskimi analogi.

Paziti je treba, da v suspenzijo insulina ne pridejo alkohol ali drugi dezinficiensi.

6.3 Rok uporabnosti

2 leti.

Rok uporabnosti po prvi uporabi viale

Zdravilo lahko shranjujete največ 4 tedne pri temperaturi do 25°C in zaščiteno pred neposredno toploto ali svetlobo.

Vialo shranjujte v zunanji ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo. Priporočljivo je na nalepko vpisati datum prve uporabe viale.

Rok uporabnosti po prvi uporabi vložka, injekcijskega peresnika

Vložek, ki ga uporabljate (v insulinskem injekcijskem peresniku) ali ga imate pri sebi za rezervo, injekcijski peresnik, ki ga uporabljate ali ga imate pri sebi za rezervo, lahko shranjujete največ 4 tedne pri temperaturi do 25°C in zaščiteno pred neposredno toploto ali svetlobo.

Injekcijskih peresnikov z vstavljenim vložkom ne smete shranjevati v hladilniku.

Po vsakem injiciranju dajte pokrovček injekcijskega peresnika nazaj na injekcijski peresnik za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

6.4 Posebna navodila za shranjevanje

Neodprte viale, neodprti vložki, injekcijski peresniki, ki jih ne uporabljate Shranjujte v hladilniku (2°C - 8°C).

Ne zamrzujte.

Zdravila Insuman Comb 25 ne shranjujte v bližini zamrzovalnega razdelka ali zamrzovalnega vložka. Viale, vložek ali napolnjene injekcijske peresnike shranjujte v zunanji ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

Odprte viale, vložki, ki jih uporabljate, injekcijski peresniki, ki jih uporabljate Za pogoje shranjevanja po prvem odprtju zdravila glejte poglavje 6.3.

6.5 Vrsta ovojnine in vsebina

Insuman Comb 25 40 i.e./ml v viali

10 ml suspenzija v viali (iz brezbarvnega stekla tipa 1) s prirobljeno zaporko (iz aluminija), z zamaškom (iz klorobutilne gume (tipa 1)) in s pokrovčkom, ki se odtrga (iz polipropilena). Na voljo sta pakiranji z 1 in 5 vialami.

Na trgu morda ni vseh navedenih pakiranj.

Insuman Comb 25 100 i.e./ml v viali

5 ml suspenzija v viali (iz brezbarvnega stekla tipa 1) s prirobljeno zaporko (iz aluminija), z zamaškom (iz klorobutilne gume (tipa 1)) in s pokrovčkom, ki se odtrga (iz polipropilena). Na voljo sta pakiranji z 1 in 5 vialami.

Na trgu morda ni vseh navedenih pakiranj.

Insuman Comb 25 100 i.e./ml v vložku, Insuman Comb 25 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

3 ml suspenzija v vložku (iz brezbarvnega stekla tipa 1) z batom (iz brombutilne gume (tipa 1)) in prirobljeno zaporko (iz aluminija) z zamaškom (iz brombutilne ali laminata poliizoprenske in brombutilne gume (tipa 1)).

V vsakem vložku so 3 kroglice (iz nerjavnega jekla).

Napolnjen injekcijski peresnik

Vložki so zapečateni v injekcijski peresnik za enkratno uporabo.

Igle niso priložene.

Velikost pakiranja

Na voljo so pakiranja s 3, 4, 5, 6, 9 ali 10 vložki.

Na voljo so pakiranja s 3, 4, 5, 6, 9 ali 10 injekcijskimi peresniki.

Na trgu morda ni vseh navedenih pakiranj.

6.6 Posebni varnostni ukrepi za odstranjevanje in ravnanje z zdravilom.

Insuman Comb 25 40 i.e./ml v viali, Insuman Comb 25 100 i.e./ml v viali

Pred prvim izvlekom insulina iz viale odstranite plastično zaščitno zaporko.

Tik pred izvlekom iz viale v injekcijsko brizgo je treba insulin ponovno suspendirati. Najprimernejši način za to je, da se postrani nagnjeno vialo zavrti med dlanmi. Viale ne stresajte močno, ker to lahko

povzroči spremembe v suspenziji (ji da "zamrznjen" videz, glejte spodaj) in povzroči penjenje. Penjenje lahko oteži pravilno odmero odmerka.

Po ponovnem suspendiranju mora biti tekočina enakomerno mlečnega videza. Insulina Insuman Comb 25 se ne sme uporabiti, če tega ni mogoče doseči – če suspenzija npr. ostane bistra, se v insulinu pojavijo grude, delci ali kosmi ali se lepijo na steno ali dno viale. Te spremembe včasih dajo videz, kot bi bila viala zamrznjena. V takšnem primeru je treba uporabiti novo vialo, ki da enakomerno suspenzijo. Novo vialo je treba uporabiti tudi v primeru, da se potreba po insulinu bistveno spremeni.

Insulina Insuman Comb 25 se ne sme dajati intravensko in se ga ne sme uporabljati v infuzijskih črpalkah ali v zunanjih ali vsajenih insulinskih črpalkah.

Zavedati se je treba, da:

-se kristali insulin protamina raztapljajo v kislem pH območju,

-topni del insulina precipitira v območju pH približno od 4,5 do 6,5.

Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem (glejte poglavje 4.4).

Mešanje insulinov

Insuman Comb 25 se sme mešati z vsemi humanimi insulini, razen s tistimi, ki so posebej pripravljeni za uporabo v insulinskih črpalkah. Glede inkompatibilnosti z drugimi insulini, glejte poglavje 6.2.

Če je treba v eno samo injekcijsko brizgo potegniti dva različna insulina, je priporočljivo najprej izvleči krajše delujoči insulin, da bi preprečili onesnaženje viale z dlje delujočim pripravkom. Mešanico je priporočljivo injicirati takoj po mešanju

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

Insuman Comb 25 100 i.e./ml v vložku

Insulinski injekcijski peresnik

Vložki zdravila Insuman Comb 25 se uporabljajo samo skupaj z injekcijskimi peresniki: OptiPen, ClikSTAR, Autopen 24, Tactipen, AllStar, AllStar PRO ali JuniorSTAR(glejte poglavje 4.4). Na trgu ni nujno vseh navedenih injekcijslih peresnikov

Injekcijski peresnik se uporablja po navodilih izdelovalca.

Dosledno upoštevajte izdelovalčeva navodila za uporabo injekcijskega peresnika glede nameščanja vložka in injekcijske igle ter injiciranja insulina.

Če je insulinski injekcijski peresnik poškodovan ali ne deluje pravilno (zaradi mehanskih poškodb), ga zavrzite in uporabite novega.

Če se injekcijski peresnik pokvari (glejte navodila za uporabo injekcijskega peresnika), je mogoče suspenzijo potegniti iz vložka z injekcijsko brizgo (primerno za insulin s 100 i.e./ml) in injicirati.

Vložki

Pred vstavitvijo v injekcijski peresnik mora biti Insuman Comb 25 1 do 2 uri na sobni temperaturi, potem pa ga je treba za preverjanje vsebine ponovno suspendirati. Najprimernejši način za to je, da se vložek narahlo (vsaj desetkrat) nagne sem in tja. V vsakem vložku so tri drobne kovinske kroglice, ki olajšajo hitro in temeljito premešanje vsebine.

Med poznejšo uporabo, ko je vložek že vstavljen v injekcijskem peresniku, je treba insulin pred vsakim injiciranjem ponovno suspendirati. Najprimernejši način za to je, da se injekcijski peresnik narahlo (vsaj desetkrat) nagne sem in tja.

Po ponovnem suspendiranju mora biti tekočina enakomerno mlečnega videza. Insulina Insuman Comb 25 se ne sme uporabiti, če tega ni mogoče doseči – če suspenzija npr. ostane bistra, se v insulinu pojavijo grude, delci ali kosmi ali se lepijo na steno ali dno vložka. Te spremembe včasih dajo videz, kot bi bil vložek zamrznjen. V takšnem primeru je treba uporabiti nov vložek, ki da enakomerno suspenzijo. Nov vložek je treba uporabiti tudi v primeru, da se potreba po insulinu bistveno spremeni.

Pred injiciranjem je treba iz vložka odstraniti zračne mehurčke (glejte navodilo za uporabo injekcijskega peresnika).

Praznih vložkov se ne sme ponovno polniti.

Insulina Insuman Comb 25 se ne sme dajati intravensko in se ga ne sme uporabljati v infuzijskih črpalkah ali v zunanjih ali vsajenih insulinskih črpalkah.

Zavedati se je treba, da:

-se kristali insulin protamina raztapljajo v kislem pH območju,

-topni del insulina precipitira v območju pH približno od 4,5 do 6,5.

Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem (glejte poglavje 4.4).

Mešanje insulinov

Insuman Comb 25 se sme mešati z vsemi humanimi insulini, razen s tistimi, ki so posebej pripravljeni za uporabo v insulinskih črpalkah. Glede inkompatibilnosti z drugimi insulini, glejte poglavje 6.2.

Vložki Insuman Comb 25 niso zasnovani tako, da bi dovoljevali mešanje kakšnega drugega insulina v vložku.

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

Insuman Comb 25 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Pred prvo uporabo mora biti Insuman Comb 50 1 do 2 uri na sobni temperaturi; potem ga je treba za preverjanje vsebine ponovno suspendirati. Najprimernejši način za to je, da se injekcijski peresnik narahlo (vsaj desetkrat) nagne sem in tja. V vsakem vložku so tri drobne kovinske kroglice, ki olajšajo hitro in temeljito premešanje vsebine. Med poznejšo uporabo je treba insulin pred vsakim injiciranjem ponovno suspendirati.

Po ponovnem suspendiranju mora biti tekočina enakomernega mlečnega videza. Insulina Insuman Comb 50 se ne sme uporabiti, če tega ni mogoče doseči, tj. suspenzija npr. ostane bistra, se v insulinu pojavijo grude, delci ali kosmi ali se lepijo na steno ali dno vložka. Te spremembe včasih dajo videz, kot bi bila vložek zamrznjen. V takšnem primeru je treba uporabiti nov injekcijski peresnik, ki da enakomerno suspenzijo. Nov injekcijski peresnik je treba uporabiti tudi v primeru, da se potreba po insulinu bistveno spremeni.

Praznih injekcijskih peresnikov se nikoli ne sme ponovno uporabiti in jih je treba pravilno zavreči.

Da bi preprečili možen prenos bolezni, mora vsak injekcijski peresnik uporabljati en sam bolnik.

Zavedati se je treba, da:

-se kristali insulin protamina raztapljajo v kislem pH območju,

-topni del insulina precipitira v območju pH približno od 4,5 do 6,5.

Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem (glejte poglavje 4.4).

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

Pred uporabo SoloStar napolnjenega injekcijskega peresnika natančno preberite navodila za ravnanje s SoloStarjem v navodilu za uporabo.

7. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Nemčija

8. ŠTEVILKA (ŠTEVILKE) DOVOLJENJA (DOVOLJENJ) ZA PROMET Z ZDRAVILOM

EU/1/97/030/043

EU/1/97/030/044

EU/1/97/030/045

EU/1/97/030/046

EU/1/97/030/047

EU/1/97/030/061

EU/1/97/030/062

EU/1/97/030/088

EU/1/97/030/093

EU/1/97/030/098

EU/1/97/030/158

EU/1/97/030/159

EU/1/97/030/160

EU/1/97/030/161

EU/1/97/030/162

EU/1/97/030/163

9. DATUM PRIDOBITVE/PODALJŠANJA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Datum prve odobritve: 21. februar 1997

Datum zadnjega podaljšanja: 21. februar 2007

10. DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA

Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila http://www.ema.europa.eu.

1. IME ZDRAVILA

Insuman Comb 30 100 i.e./ml suspenzija za injiciranje v viali Insuman Comb 30 100 i.e./ml suspenzija za injiciranje v vložku

Insuman Comb 30 SoloStar 100 i.e./ml suspenzija za injiciranje v napolnjenem injekcijskem peresniku

2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA

Insuman Comb 30 100 i.e./ml v viali

En mililiter vsebuje 100 i.e. humanega insulina (kar ustreza 3,5 mg).

Vsaka viala vsebuje 5 ml suspenzije za injiciranje, kar ustreza 500 i.e. insulina, ali 10 ml suspenzije za injiciranje, kar ustreza 1000 i.e. insulina.

Insuman Comb 30 100 i.e./ml v vložku, Insuman Comb 30 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

En mililiter vsebuje 100 i.e. humanega insulina (kar ustreza 3,5 mg).

Vsak vložek vsebuje 3 ml suspenzije za injiciranje, kar ustreza 300 i.e. insulina.

Ena i.e. (mednarodna enota) ustreza 0,035 mg brezvodnega humanega insulina*.

Insuman Comb 30 je dvofazna suspenzija insulina izofana, sestavljena iz 30 % raztopljenega insulina in 70 % kristalnega protamin-insulina.

*Humani insulin je pridobljen s tehnologijo rekombinantne DNA iz bakterij Escherichia coli.

Za celoten seznam pomožnih snovi glejte poglavje 6.1.

3. FARMACEVTSKA OBLIKA

Suspenzija za injiciranje.

Po ponovnem suspendiranju je suspenzija mlečno bela.

4. KLINIČNI PODATKI

4.1 Terapevtske indikacije

Diabetes mellitus, kadar je potrebno zdravljenje z insulinom.

4.2 Odmerjanje in način uporabe

Odmerjanje

Želeno koncentracijo glukoze v krvi, ustrezni pripravek insulina in shemo njegovega odmerjanja (odmerke in čas uporabe) je treba določiti individualno in jih prilagoditi tako, da ustrezajo bolnikovi prehrani, telesni dejavnosti in življenjskemu slogu.

Dnevni odmerki in čas uporabe

Za shemo odmerjanja insulina ni trdnih pravil. Pogosto pa je povprečna potreba po insulinu od 0,5 do 1,0 i.e. na kilogram telesne mase na dan. Osnovna presnovna potreba predstavlja od 40 do 60 % celotne dnevne potrebe. Insuman Comb 30 injiciramo subkutano od 30 do 45 minut pred obrokom.

Insuman Comb 30 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Z injekcijskim peresnikom SoloStar je mogoče nastaviti odmerke od 1 do 80 enot v korakih po 1 enoto. Vsak injekcijski peresnik je večodmerni.

Sekundarna prilagoditev odmerka

Izboljšan nadzor presnove lahko zveča občutljivost za insulin in tako zmanjša potrebo po insulinu. Prav tako utegne biti prilagoditev odmerka potrebna npr. če se

-spremeni bolnikova telesna masa,

-spremeni bolnikov življenjski slog,

-pojavijo druge okoliščine, ki lahko sprožijo večjo nagnjenost k hipo- ali hiperglikemiji (glejte poglavje 4.4).

Posebne populacije Starejša populacija (≥65 let)

Pri starejših bolnikih lahko napredujoče slabšanje delovanja ledvic povzroči stalno zmanjševanje potrebe po insulinu.

Okvara ledvic

Bolnikom z okvaro ledvic se lahko potreba po insulinu zmanjša zaradi zmanjšane presnove insulina.

Okvara jeter

Bolnikom s hudo okvaro jeter se lahko potreba po insulinu zmanjša zaradi zmanjšane zmožnosti za glukoneogenezo in zmanjšane presnove insulina.

Način uporabe

Insulina Insuman Comb 30 se ne sme dajati intravensko in se ga ne sme uporabljati v infuzijskih črpalkah ali v zunanjih ali vsajenih insulinskih črpalkah.

Insuman Comb 30 injiciramo subkutano. Nikoli ga ne smemo injicirati intravensko.

Absorpcija insulina – in s tem njegov hipoglikemični učinek – se lahko razlikuje od enega predela injiciranja do drugega (npr. trebušna stena v primerjavi s stegnom). Mesto injiciranja na posameznem predelu je treba od injekcije do injekcije krožno menjavati.

Insuman Comb 30 100 i.e./ml v viali

Only injection syringes designed for this strength of insulin (100 IU per ml) are to be used. The injection syringes must not contain any other medicinal product or residue (e.g. traces of heparin).

Insuman Comb 30 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Pred uporabo SoloStarja natančno preberite navodila za ravnanje s SoloStarjem v navodilu za uporabo.

Za podrobnosti o ravnanju z zdravilom glejte poglavje 6.6.

4.3 Kontraindikacije

Preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

4.4 Posebna opozorila in previdnostni ukrepi

Bolniki, ki so preobčutljivi za Insuman Comb 30, a tudi nobenega drugega pripravka ne prenašajo bolje, smejo zdravljenje nadaljevati le pod skrbnim zdravniškim nadzorom in – če je potrebno – ob hkratnem antialergijskem zdravljenju.

Pri bolnikih, alergičnih na živalski insulin, je pred prehodom na Insuman Comb 30 priporočljivo opraviti intradermalno testiranje, ker obstaja možnost imunoloških navzkrižnih reakcij.

V primeru nezadostne urejenosti glukoze ali nagnjenosti k hiper- ali hipoglikemijam je treba pred spreminjanjem odmerka preveriti, ali bolnik upošteva predpisano shemo zdravljenja, mesta injiciranja, ustreznost načina injiciranja in vse druge pomembne dejavnike.

Prehod na Insuman Comb 30

Na drugo vrsto ali znamko insulina sme bolnik preiti le pod strogim zdravniškim nadzorstvom. Spremembe jakosti, zaščitne znamke (izdelovalec), tipa (običajni humani insulin, NPH, lente, dolgo delujoči), izvora (živalski, humani, analog humanega insulina) in/ali načina izdelave, lahko posledično vplivajo na spremembo odmerjanja.

Potreba po prilagoditvi (npr. zmanjšanju) odmerka se lahko pokaže takoj po prehodu. Po drugi strani pa se lahko pojavi postopoma med obdobjem več tednov.

Po prehodu z živalskega insulina na humanega utegne biti potrebno zmanjšanje odmerka zlasti pri bolnikih, ki

-so bili pred tem že urejeni na dokaj nizki koncentraciji glukoze v krvi,

-so nagnjeni k hipoglikemiji,

-so zaradi insulinskih protiteles prej potrebovali velike odmerke insulina.

Med prehodom in v prvih tednih po njem je potreben natančen nadzor presnove. Pri bolnikih, ki zaradi insulinskih protiteles potrebujejo velike odmerke insulina, je treba razmisliti o prehodu pod zdravniškim nadzorom v bolnišnici ali podobnem okolju.

Hipoglikemija

Hipoglikemija se lahko pojavi, če je odmerek insulina prevelik glede na potrebo po insulinu.

Pri bolnikih, za katere imajo hipoglikemije lahko posebno izrazite klinične posledice, je potrebna previdnost; priporočljivo je intenzivirano nadziranje glukoze v krvi. Med takšnimi bolniki so bolniki s pomembnimi stenozami koronarnih arterij ali možganskih žil (nevarnost srčnih ali možganskih zapletov zaradi hipoglikemije), pa tudi bolniki s proliferativno retinopatijo, zlasti če ni zdravljena s fotokoagulacijo (nevarnost prehodne slepote po hipoglikemiji).

Bolniki morajo poznati okoliščine, v katerih se opozorilni simptomi hipoglikemije lahko zmanjšajo. V nekaterih ogroženih skupinah bolnikov se opozorilni simptomi hipoglikemije lahko spremenijo, postanejo manj izraziti ali jih sploh ni. Med takšne spadajo bolniki:

-ki se jim nadzor nad glikemijo občutno izboljša,

-ki se jim hipoglikemija razvije počasi,

-ki so starejši,

-po prehodu z živalskega na humani insulin,

-ki imajo avtonomno nevropatijo,

-z dolgo anamnezo diabetesa,

-s psihiatrično boleznijo,

-ki sočasno prejemajo določena druga zdravila (glejte poglavje 4.5).

V takšnih okoliščinah se lahko pojavi huda hipoglikemija (in celo izguba zavesti), preden se bolnik hipoglikemije zave.

Če se pojavijo normalne ali znižane vrednosti glikiranega hemoglobina, je treba pomisliti na možnost ponavljajočih se, neugotovljenih (zlasti nočnih) hipoglikemij.

Za zmanjšanje nevarnosti hipoglikemije mora bolnik nujno upoštevati shemo odmerjanja in načrt prehrane, pravilno aplicirati insulin in poznati simptome hipoglikemije. V primeru dejavnikov, ki zvečujejo nagnjenost k hipoglikemiji, mora biti nadzor posebno natančen; potrebna utegne biti prilagoditev odmerka. Med takšne spadajo:

-sprememba predela injiciranja,

-boljša občutljivost za insulin (npr. zaradi odprave dejavnikov stresa),

-nevajena, večja ali dolgotrajnejša telesna dejavnost,

-sočasna bolezen (npr. bruhanje, driska),

-nezadostno uživanje hrane,

-izpuščeni obroki,

-pitje alkohola,

-določene nekompenzirane endokrine motnje (npr. hipotiroidizem, insuficienca sprednjega režnja hipofize ali insuficienca nadledvične skorje),

-sočasno zdravljenje z določenimi drugimi zdravili (glejte poglavje 4.5).

Sočasne bolezni

V primeru sočasnih bolezni je potreben intenzivnejši presnovni nadzor. V številnih primerih je indicirano testiranje ketonov v urinu in odmerek insulina je pogosto treba prilagoditi. Potreba po insulinu se pogosto zveča. Bolniki z diabetesom tipa 1 morajo še naprej redno uživati vsaj malo ogljikovih hidratov, čeprav zmorejo užiti le malo ali nič hrane ali če bruhajo itd., ter ne smejo nikoli povsem opustiti insulina.

Insuman Comb 30 100 i.e./ml v vložku

Uporaba injekcijskih peresnikov z vložki zdravila Insuman Comb 30

Vložki zdravila Insuman Comb 30 se lahko uporabljajo samo s sledečimi injekcijskimi peresniki:

-JuniorSTAR, s katerim odmerjamo zdravilo Insuman Comb z odmerki po 0,5 enot

-OptiPen, ClikSTAR, Tactipen, Autopen 24, AllStar in AllStar PRO, s katerimi odmerjamo zdravilo Insuman Comb z odmerki po 1 enoto.

Ti vložki se ne smejo uporabljati z injekcijskimi peresniki za ponovno uporabo, ker je natančnost odmerjanja dokazana samo za omenjene injekcijske peresnike.

Na trgu ni nujno vseh navedenih injekcijskih peresnikov.

Insuman Comb 30 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Ravnanje z injekcijskim peresnikom

Pred uporabo SoloStarja natančno preberite navodila za ravnanje s SoloStarjem v navodilu za uporabo. SoloStar uporabljajte kot je priporočeno v navodilih za ravnanje s SoloStarjem (glejte poglavje 6.6).

Napake zdravljenja

O napakah zdravljenja so poročali, ko so bile druge oblike zdravila Insuman ali drugi insulini pomotoma aplicirani. Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem.

Kombinacija zdravila Insuman s pioglitazonom

Ob uporabi pioglitazona v kombinaciji z insulinom, so poročali o primerih srčnega popuščanja, predvsem pri bolnikih z dejavniki tveganja za razvoj srčnega popuščanja. To je potrebno upoštevati pri zdravljenju s kombinacijo pioglitazona in zdravila Insuman. Pri uporabi omenjene kombinacije, je pri bolnikih potrebno nadzorovati znake in simptome srčnega popuščanja, povečanja telesne mase in pojava edemov. Uporabo pioglitazona je potrebno nemudoma ukiniti, v primeru pojava poslabšanja srčnih simptomov.

4.5 Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij

Na presnovo glukoze vplivajo številna zdravila oz. snovi in potrebna utegne biti prilagoditev odmerka humanega insulina.

Med zdravili oz. snovmi, ki lahko stopnjujejo hipoglikemično delovanje in zvečajo nagnjenost k hipoglikemiji, so peroralni antidiabetiki, zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE), dizopiramid, fibrati, fluoksetin, zaviralci monoaminooksidaze (MAO), pentoksifilin, propoksifen, salicilati in sulfonamidni antibiotiki.

Med zdravili oz. snovmi, ki lahko oslabijo hipoglikemično delovanje, so kortikosteroidi, danazol, diazoksid, diuretiki, glukagon, izoniazid, estrogeni in progestageni (npr. v peroralnih kontraceptivih), derivati fenotiazina, somatropin, simpatikomimetiki (npr. adrenalin, salbutamol, terbutalin), ščitnični hormoni, zaviralci proteaz in netipična antipsihotična zdravila (npr. olanzapin in klozapin).

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, klonidin, litijeve soli in alkohol lahko hipoglikemično delovanje insulina bodisi stopnjujejo ali oslabijo. Pentamidin lahko povzroči hipoglikemijo, ki ji včasih sledi hiperglikemija.

Poleg tega se lahko pod vplivom simpatikolitičnih zdravil, npr. zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta, klonidina, gvanetidina in reserpina, znaki adrenergične protiregulacije zmanjšajo ali izginejo.

4.6 Plodnost, nosečnost in dojenje

Nosečnost

Za humani insulin ni na voljo kliničnih podatkov od nosečnic, ki so bile izpostavljene zdravilu. Insulin ne prestopa placentne pregrade. Pri predpisovanju zdravila nosečnicam je potrebna previdnost.

Nujno je, da bolnice z obstoječim ali gestacijskim diabetesom vso nosečnost vzdržujejo dobro presnovno urejenost. V prvem trimesečju se lahko potreba po insulinu zmanjša, v drugem in tretjem trimesečju pa se praviloma zveča. Takoj po porodu se potreba po insulinu hitro zmanjša (zato se zveča nevarnost hipoglikemije). Nujno je skrbno nadziranje urejenosti glukoze.

Dojenje

Učinki na dojenčke niso pričakovani. Zdravilo Insuman Comb 30 je med dojenjem dovoljeno uporabljati. Pri doječih ženskah utegne biti potrebna prilagoditev odmerka insulina in prehrane.

Plodnost

Kliničnih podatkov ali podatkov iz študij na živalih o vplivu humanega insulina na moško ali žensko plodnost ni na voljo.

4.7 Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji

Bolnikova zmožnost koncentracije in reagiranja se lahko poslabša zaradi hipoglikemije ali hiperglikemije, pa tudi npr. zaradi prizadetosti vida. To je lahko nevarno v okoliščinah, v katerih sta ti zmožnosti posebno pomembni (npr. pri vožnji avta ali upravljanju s stroji).

Bolnikom je treba svetovati, naj upoštevajo ustrezne varnostne ukrepe, da bi se izognili hipoglikemiji med upravljanjem vozila. To je posebno pomembno pri bolnikih z zmanjšanim ali odsotnim zaznavanjem opozorilnih znakov hipoglikemije in pri tistih, ki imajo pogoste hipoglikemije. V takšnih okoliščinah je treba razmisliti, ali je priporočljivo, da bolnik vozi ali upravlja s stroji.

4.8 Neželeni učinki

Povzetek varnostnega profila

Hipoglikemija je na splošno najpogostejši neželeni učinek zdravljenja z insulinom. Pojavi se, če je odmerek insulina prevelik glede na potrebo po insulinu. V kliničnih preskušanjih in med marketinško uporabo se je pogostnost razlikovala glede na populacijo bolnikov in sheme odmerjanja. Zato specifične pogostnosti ni mogoče navesti.

Tabelarični seznam neželenih učinkov

Naslednji neželeni učinki iz kliničnih raziskav, povezani z uporabo zdravila, so našteti spodaj po organskih sistemih in upadajoči pogostnosti: zelo pogosti ( 1/10), pogosti ( 1/100 do <1/10), občasni ( 1/1.000 do <1/100), redki ( 1/10.000 do <1/1.000), zelo redki (<1/10.000), ni znano (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

Organski sistemi po

Pogosti

Občasni

Pogostnost neznana

MedDRA

 

 

 

Bolezni imunskega

 

šok

takojšnje alergijske

sistema

 

 

reakcije (hipotenzija,

 

 

 

angionevrotični edem,

 

 

 

bronhospazem,

 

 

 

generalizirane kožne

 

 

 

reakcije); protitelesa proti

Organski sistemi po

Pogosti

Občasni

Pogostnost neznana

MedDRA

 

 

 

 

 

 

insulinu

Presnovne in

edemi

 

hipoglikemija;

prehranske motnje

 

 

zastajanje natrija

Očesne bolezni

 

 

proliferativna

 

 

 

retinopatija; diabetična

 

 

 

retinopatija; okvara vida

Bolezni kože in

 

 

lipodistrofija

podkožja

 

 

 

Splošne težave in

reakcije na mestu

urtikarija na mestu

vnetje na mestu

spremembe na mestu

injiciranja

injiciranja

injiciranja; bolečina na

aplikacije

 

 

mestu injiciranja; srbenje

 

 

 

na mestu injiciranja;

 

 

 

eritem na mestu

 

 

 

injiciranja; oteklost na

 

 

 

mestu injiciranja

Opis izbranih neželenih učinkov

Bolezni imunskega sistema

Takojšnje alergijske reakcije na insulin ali pomožne snovi so lahko smrtno nevarne.

Uporaba insulina lahko povzroči nastanek protiteles proti njemu. V redkih primerih je zaradi prisotnosti takšnih protiteles proti insulinu treba prilagoditi odmerek insulina, da bi odpravili nagnjenost k hiper- ali hipoglikemiji.

Presnovne in prehranske motnje

Hude hipoglikemije lahko povzročijo nevrološke okvare, zlasti če se ponavljajo. Dolgotrajne ali hude hipoglikemije so lahko smrtno nevarne.

Pri mnogih bolnikih se pred znaki in simptomi nevroglikopenije pojavijo znaki adrenergične protiregulacije. Praviloma so pojav protiregulacije in njegovi simptomi toliko izrazitejši, kolikor večje in hitrejše je zmanjšanje koncentracije glukoze v krvi.

Insulin lahko povzroči zadrževanje natrija in edeme, zlasti če se prej slaba presnovna urejenost z intenziviranim insulinskim zdravljenjem izboljša.

Očesne bolezni

Izrazita sprememba glikemične urejenosti lahko prehodno poslabša vid zaradi prehodno spremenjenega turgorja in lomnega količnika indeksa leče.

Dolgoročno izboljšanje glikemične urejenosti zmanjša nevarnost za napredovanje diabetične retinopatije. Vendar se lahko z intenziviranjem insulinskega zdravljenja in nenadnim izboljšanjem glikemične urejenosti diabetična retinopatija prehodno poslabša.

Bolezni kože in podkožja

Tako kot pri zdravljenju z vsakim insulinom se lahko na mestu injiciranja pojavi lipodistrofija, ki upočasni lokalno absorpcijo insulina. Stalna krožna menjava mest injiciranja na posameznem injekcijskem predelu pomaga zmanjšati ali preprečiti te reakcije.

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Večina manjših reakcij na insuline na mestu injiciranja ponavadi mine v nekaj dneh do nekaj tednih.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih

delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden v Prilogi V.

4.9 Preveliko odmerjanje

Simptomi

Preveliko odmerjanje insulina lahko povzroči hudo ter včasih dolgotrajno in smrtno nevarno hipoglikemijo.

Ukrepanje

Blage hipoglikemije je ponavadi mogoče obvladati z uživanjem ogljikovih hidratov. Potrebne utegnejo biti prilagoditve sheme odmerjanja zdravila, razporeda obrokov ali telesne dejavnosti.

Hujše primere s komo, epileptiformnimi napadi ali nevrološko prizadetostjo je mogoče zdraviti z glukagonom intramuskularno ali subkutano oz. s koncentrirano glukozo intravensko. Potrebno utegne biti dolgotrajnejše uživanje ogljikovih hidratov in opazovanje, kajti hipoglikemija se lahko po navideznem kliničnem izboljšanju ponovi.

5. FARMAKOLOŠKE LASTNOSTI

5.1 Farmakodinamične lastnosti

Farmakoterapevtska skupina: Zdravila za zdravljenje diabetesa, insulini za injiciranje s srednje dolgim delovanjem, s takojšnjim učinkom in analogi, oznaka ATC: A10AD01.

Mehanizem delovanja

Insulin

-znižuje glukozo v krvi, spodbuja anabolne učinke in zmanjšuje katabolne učinke,

-zvečuje transport glukoze v celice, nastajanje glikogena v mišicah in jetrih in izboljšuje izrabo piruvata. Zavira glikogenolizo in glukoneogenezo,

-zvečuje lipogenezo v jetrih in maščevju in zavira lipolizo,

-spodbuja privzem aminokislin v celice in spodbuja sintezo beljakovin,

-zvečuje vstopanje kalija v celice.

Farmakodinamični učinki

Insuman Comb 30 (dvofazna suspenzija insulina izofana s 30 % raztopljenega insulina) je insulin s postopnim začetkom in dolgim trajanjem delovanja. Delovati začne v 30 do 60 minutah po subkutanem injiciranju, največji učinek doseže od 2 do 4 ure po injiciranju in deluje od 12 do 19 ur.

5.2 Farmakokinetične lastnosti

Pri zdravih osebah je razpolovni čas insulina v serumu približno 4 do 6 minut. Pri bolnikih s hudo ledvično insuficienco je daljši. Treba pa je opozoriti, da farmakokinetika insulina ne odseva njegovega presnovnega delovanja.

5.3 Predklinični podatki o varnosti

Akutno toksičnost so proučili po subkutani uporabi pri podganah. Ugotovili niso nobenih toksičnih učinkov. Raziskave farmakodinamičnih učinkov po subkutani uporabi pri kuncih in psih so pokazale pričakovane hipoglikemične reakcije.

6. FARMACEVTSKI PODATKI

6.1 Seznam pomožnih snovi

Protaminijev sulfat, metakrezol,

fenol,

cinkov klorid,

natrijev dihidrogenfosfat dihidrat, glicerol,

natrijev hidroksid,

klorovodikova kislina (za uravnavanje pH), voda za injekcije.

6.2 Inkompatibilnosti

Zdravila ne smemo mešati z drugimi zdravili razen s tistimi, ki so omenjena v poglavju 6.6.

Zdravila Insuman Comb 30 se ne sme mešati z raztopinami, ki vsebujejo reducente, npr. tiole ali sulfite.

Mešanje insulinov

Insuman Comb 30 100 i.e./ml v viali

Zdravila Insuman Comb 30 se sme mešati z humanimi insulini, ki so posebej pripravljeni za uporabo v insulinskih črpalkah.

Zdravila Insuman Comb 30 se prav tako ne sme mešati z insulini živalskega izvora ali insulinskimi analogi.

Insulinov različne koncentracije (npr. 100 i.e./ml in 40 i.e./ml) se ne sme mešati.

Paziti je treba, da v suspenzijo insulina ne pridejo alkohol ali drugi dezinficiensi.

Insuman Comb 30 100 i.e./ml v vložku

Zdravila Insuman Comb 30 se sme mešati z humanimi insulini, ki so posebej pripravljeni za uporabo v insulinskih črpalkah.

Zdravila Insuman Comb 30 se prav tako ne sme mešati z insulini živalskega izvora ali insulinskimi analogi.

Paziti je treba, da v suspenzijo insulina ne pridejo alkohol ali drugi dezinficiensi.

Insuman Comb 30 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Zdravila Insuman Comb 30 se prav tako ne sme mešati z insulini živalskega izvora ali insulinskimi analogi.

Paziti je treba, da v suspenzijo insulina ne pridejo alkohol ali drugi dezinficiensi.

6.3 Rok uporabnosti

2 leti.

Rok uporabnosti po prvi uporabi viale

Zdravilo lahko shranjujete največ 4 tedne pri temperaturi do 25°C in zaščiteno pred neposredno toploto ali svetlobo.

Vialo shranjujte v zunanji ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo. Priporočljivo je na nalepko vpisati datum prve uporabe viale.

Rok uporabnosti po prvi uporabi vložka, injekcijskega peresnika

Vložek, ki ga uporabljate (v insulinskem injekcijskem peresniku) ali ga imate pri sebi za rezervo injekcijski peresnik, ki ga uporabljate ali ga imate pri sebi za rezervo, lahko shranjujete največ 4 tedne pri temperaturi do 25°C in zaščiteno pred neposredno toploto ali svetlobo.

Injekcijskega peresnika z vstavljenim vložkom ne smete shranjevati v hladilniku.

Po vsakem injiciranju dajte pokrovček injekcijskega peresnika nazaj na injekcijski peresnik za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

6.4 Posebna navodila za shranjevanje

Neodprte viale, neodprti vložki, injekcijski peresniki, ki jih ne uporabljate Shranjujte v hladilniku (2°C - 8°C).

Ne zamrzujte.

Zdravila Insuman Comb 30 ne shranjujte v bližini zamrzovalnega razdelka ali zamrzovalnega vložka. Viale, vložek ali napolnjene injekcijske peresnike shranjujte v zunanji ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

Odprte viale, vložki, ki jih uporabljate, injekcijski peresniki, ki jih uporabljate Za pogoje shranjevanja po prvem odprtju zdravila glejte poglavje 6.3.

6.5 Vrsta ovojnine in vsebina

Insuman Comb 30 100 i.e./ml v viali

5 ml suspenzije v viali in 10 ml suspenzije v viali (iz brezbarvnega stekla tipa 1) s prirobljeno zaporko (iz aluminija), z zamaškom (iz klorobutilne gume (tipa 1)) in s pokrovčkom, ki se odtrga (iz polipropilena).

Na voljo sta pakiranji z 1 in 5 vialami.

Na trgu morda ni vseh navedenih pakiranj.

Insuman Comb 30 100 i.e./ml v vložku, Insuman Comb 30 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

3 ml suspenzija v vložku (iz brezbarvnega stekla tipa 1) z batom (iz brombutilne gume (tipa 1)) in prirobljeno zaporko (iz aluminija) z zamaškom (iz brombutilne ali laminata poliizoprenske in brombutilne gume (tipa 1)).

V vsakem vložku so 3 kroglice (iz nerjavnega jekla).

Napolnjen injekcijski peresnik

Vložki so zapečateni v injekcijski peresnik za enkratno uporabo.

Igle niso priložene.

Velikost pakiranja

Na voljo so pakiranja s 3, 4, 5, 6, 9 ali 10 vložki.

Na voljo so pakiranja s 3, 4, 5, 6, 9 ali 10 injekcijskimi peresniki.

Na trgu morda ni vseh navedenih pakiranj.

6.6 Posebni varnostni ukrepi za odstranjevanje in ravnanje z zdravilom.

Insuman Comb 30 100 i.e./ml v viali

Pred prvim izvlekom insulina iz viale odstranite plastično zaščitno zaporko.

Tik pred izvlekom iz viale v injekcijsko brizgo je treba insulin ponovno suspendirati. Najprimernejši način za to je, da se postrani nagnjeno vialo zavrti med dlanmi. Viale ne stresajte močno, ker to lahko povzroči spremembe v suspenziji (ji da "zamrznjen" videz, glejte spodaj) in povzroči penjenje.

Penjenje lahko oteži pravilno odmero odmerka.

Po ponovnem suspendiranju mora biti tekočina enakomerno mlečnega videza. Insulina Insuman Comb 30 se ne sme uporabiti, če tega ni mogoče doseči – če suspenzija npr. ostane bistra, se v insulinu pojavijo grude, delci ali kosmi ali se lepijo na steno ali dno viale. Te spremembe včasih dajo videz, kot

bi bila viala zamrznjena. V takšnem primeru je treba uporabiti novo vialo, ki da enakomerno suspenzijo. Novo vialo je treba uporabiti tudi v primeru, da se potreba po insulinu bistveno spremeni.

Insulina Insuman Comb 30 se ne sme dajati intravensko in se ga ne sme uporabljati v infuzijskih črpalkah ali v zunanjih ali vsajenih insulinskih črpalkah.

Zavedati se je treba, da:

-se kristali insulin protamina raztapljajo v kislem pH območju,

-topni del insulina precipitira v območju pH približno od 4,5 do 6,5.

Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem (glejte poglavje 4.4).

Mešanje insulinov

Insuman Comb 30 se sme mešati z vsemi humanimi insulini, razen s tistimi, ki so posebej pripravljeni za uporabo v insulinskih črpalkah. Glede inkompatibilnosti z drugimi insulini, glejte poglavje 6.2.

Če je treba v eno samo injekcijsko brizgo potegniti dva različna insulina, je priporočljivo najprej izvleči krajše delujoči insulin, da bi preprečili onesnaženje viale z dlje delujočim pripravkom. Mešanico je priporočljivo injicirati takoj po mešanju.

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

Insuman Comb 30 100 i.e./ml v vložku

Insulinski injekcijski peresnik

Vložki zdravila Insuman Comb 30 se uporabljajo samo skupaj z injekcijskimi peresniki OptiPen, ClikSTAR, Autopen 24, Tactipen,AllStar ali JuniorSTAR (glejte poglavje 4.4). Na trgu ni nujno vseh navedenih injekcijskih peresnikov.

Injekcijski peresnik se uporablja po navodilih izdelovalca.

Dosledno upoštevajte izdelovalčeva navodila za uporabo injekcijskega peresnika glede nameščanja vložka in injekcijske igle ter injiciranja insulina.

Če je insulinski injekcijski peresnik poškodovan ali ne deluje pravilno (zaradi mehanskih poškodb), ga zavrzite in uporabite novega.

Če se injekcijski peresnik pokvari (glejte navodila za uporabo injekcijskega peresnika), je mogoče suspenzijo potegniti iz vložka z injekcijsko brizgo (primerno za insulin s 100 i.e./ml) in injicirati.

Vložki

Pred vstavitvijo v injekcijski peresnik mora biti Insuman Comb 30 1 do 2 uri na sobni temperaturi, potem pa ga je treba za preverjanje vsebine ponovno suspendirati. Najprimernejši način za to je, da se vložek narahlo (vsaj desetkrat) nagne sem in tja. V vsakem vložku so tri drobne kovinske kroglice, ki olajšajo hitro in temeljito premešanje vsebine.

Med poznejšo uporabo, ko je vložek že vstavljen v injekcijskem peresniku, je treba insulin pred vsakim injiciranjem ponovno suspendirati. Najprimernejši način za to je, da se injekcijski peresnik narahlo (vsaj desetkrat) nagne sem in tja.

Po ponovnem suspendiranju mora biti tekočina enakomerno mlečnega videza. Insulina Insuman Comb 30 se ne sme uporabiti, če tega ni mogoče doseči – če suspenzija npr. ostane bistra, se v insulinu pojavijo grude, delci ali kosmi ali se lepijo na steno ali dno vložka. Te spremembe včasih dajo videz, kot bi bil vložek zamrznjen. V takšnem primeru je treba uporabiti nov vložek, ki da enakomerno suspenzijo. Nov vložek je treba uporabiti tudi v primeru, da se potreba po insulinu bistveno spremeni.

Pred injiciranjem je treba iz vložka odstraniti zračne mehurčke (glejte navodilo za uporabo

injekcijskega peresnika).

Praznih vložkov se ne sme ponovno polniti.

Insulina Insuman Comb 30 se ne sme dajati intravensko in se ga ne sme uporabljati v infuzijskih črpalkah ali v zunanjih ali vsajenih insulinskih črpalkah.

Zavedati se je treba, da:

-se kristali insulin protamina raztapljajo v kislem pH območju,

-topni del insulina precipitira v območju pH približno od 4,5 do 6,5.

Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem (glejte poglavje 4.4).

Mešanje insulinov

Insuman Comb 30 se sme mešati z vsemi humanimi insulini, razen s tistimi, ki so posebej pripravljeni za uporabo v insulinskih črpalkah. Glede inkompatibilnosti z drugimi insulini, glejte poglavje 6.2.

Vložki Insuman Comb 30 niso zasnovani tako, da bi dovoljevali mešanje kakšnega drugega insulina v vložku.

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

Insuman Comb 30 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Pred prvo uporabo mora biti Insuman Comb 30 1 do 2 uri na sobni temperaturi; potem ga je treba za preverjanje vsebine ponovno suspendirati. Najprimernejši način za to je, da se injekcijski peresnik narahlo (vsaj desetkrat) nagne sem in tja. V vsakem vložku so tri drobne kovinske kroglice, ki olajšajo hitro in temeljito premešanje vsebine. Med poznejšo uporabo je treba insulin pred vsakim injiciranjem ponovno suspendirati.

Po ponovnem suspendiranju mora biti tekočina enakomernega mlečnega videza. Insulina Insuman Comb 30 se ne sme uporabiti, če tega ni mogoče doseči, tj. suspenzija npr. ostane bistra, se v insulinu pojavijo grude, delci ali kosmi ali se lepijo na steno ali dno vložka. Te spremembe včasih dajo videz, kot bi bila vložek zamrznjen. V takšnem primeru je treba uporabiti nov injekcijski peresnik, ki da enakomerno suspenzijo. Nov injekcijski peresnik je treba uporabiti tudi v primeru, da se potreba po insulinu bistveno spremeni.

Praznih injekcijskih peresnikov se nikoli ne sme ponovno uporabiti in jih je treba pravilno zavreči.

Da bi preprečili možen prenos bolezni, mora vsak injekcijski peresnik uporabljati en sam bolnik.

Zavedati se je treba, da:

-se kristali insulin protamina raztapljajo v kislem pH območju,

-topni del insulina precipitira v območju pH približno od 4,5 do 6,5.

Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem (glejte poglavje 4.4).

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

Pred uporabo SoloStar napolnjenega injekcijskega peresnika natančno preberite navodila za ravnanje s SoloStarjem v navodilu za uporabo.

7. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Nemčija

8. ŠTEVILKA (ŠTEVILKE) DOVOLJENJA (DOVOLJENJ) ZA PROMET Z ZDRAVILOM

EU/1/97/030/170

EU/1/97/030/171

EU/1/97/030/172

EU/1/97/030/173

EU/1/97/030/174

EU/1/97/030/175

EU/1/97/030/176

EU/1/97/030/177

EU/1/97/030/190

EU/1/97/030/191

EU/1/97/030/192

EU/1/97/030/193

EU/1/97/030/194

EU/1/97/030/195

EU/1/97/030/200

EU/1/97/030/201

9. DATUM PRIDOBITVE/PODALJŠANJA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Datum prve odobritve: 21. februar 1997

Datum zadnjega podaljšanja: 21. februar 2007

10. DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA

Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila http://www.ema.europa.eu.

1. IME ZDRAVILA

Insuman Comb 50 40 i.e./ml suspenzija za injiciranje v viali Insuman Comb 50 100 i.e./ml suspenzija za injiciranje v viali Insuman Comb 50 100 i.e./ml suspenzija za injiciranje v vložku

Insuman Comb 50 SoloStar 100 i.e./ml suspenzija za injiciranje v napolnjenem injekcijskem peresniku

2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA

Insuman Comb 50 40 i.e./ml v viali

En mililiter vsebuje 40 i.e. humanega insulina (kar ustreza 1,4 mg).

Vsaka viala vsebuje 10 ml suspenzije za injiciranje, kar ustreza 400 i.e. insulina

Insuman Comb 50 100 i.e./ml v viali

En mililiter vsebuje 100 i.e. humanega insulina (kar ustreza 3,5 mg).

Vsaka viala vsebuje 5 ml suspenzije za injiciranje, kar ustreza 500 i.e. insulina.

Insuman Comb 50 100 i.e./ml v vložku, Insuman Comb 50 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

En mililiter vsebuje 100 i.e. humanega insulina (kar ustreza 3,5 mg).

Vsak vložek ali injekcijski peresnik vsebuje 3 ml suspenzije za injiciranje, kar ustreza 300 i.e. insulina.

Ena i.e. (mednarodna enota) ustreza 0,035 mg brezvodnega humanega insulina*.

Insuman Comb 50 je dvofazna suspenzija insulina izofana, sestavljena iz 50 % raztopljenega insulina in 50 % kristalnega protamin-insulina.

* Humani insulin je pridobljen s tehnologijo rekombinantne DNA iz bakterij Escherichia coli.

Za celoten seznam pomožnih snovi glejte poglavje 6.1.

3. FARMACEVTSKA OBLIKA

Suspenzija za injiciranje.

Po ponovnem suspendiranju je suspenzija mlečno bela.

4. KLINIČNI PODATKI

4.1 Terapevtske indikacije

Diabetes mellitus, kadar je potrebno zdravljenje z insulinom.

4.2 Odmerjanje in način uporabe

Odmerjanje

Želeno koncentracijo glukoze v krvi, ustrezni pripravek insulina in shemo njegovega odmerjanja (odmerke in čas uporabe) je treba določiti individualno in jih prilagoditi tako, da ustrezajo bolnikovi prehrani, telesni dejavnosti in življenjskemu slogu.

Dnevni odmerki in čas uporabe

Za shemo odmerjanja insulina ni trdnih pravil. Pogosto pa je povprečna potreba po insulinu od 0,5 do 1,0 i.e. na kilogram telesne mase na dan. Osnovna presnovna potreba predstavlja od 40 do 60 % celotne dnevne potrebe. Insuman Comb 50 injiciramo subkutano od 20 do 30 minut pred obrokom.

Insuman Comb 50 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Z injekcijskim peresnikom SoloStar je mogoče nastaviti odmerke od 1 do 80 enot v korakih po 1 enoto. Vsak injekcijski peresnik je večodmerni.

Sekundarna prilagoditev odmerka

Izboljšan nadzor presnove lahko zveča občutljivost za insulin in tako zmanjša potrebo po insulinu. Prav tako utegne biti prilagoditev odmerka potrebna npr. če se

-spremeni bolnikova telesna masa,

-spremeni bolnikov življenjski slog,

-pojavijo druge okoliščine, ki lahko sprožijo večjo nagnjenost k hipo- ali hiperglikemiji (glejte poglavje 4.4).

Posebne populacije Starejša populacija (≥65 let)

Pri starejših bolnikih lahko napredujoče slabšanje delovanja ledvic povzroči stalno zmanjševanje potrebe po insulinu.

Okvara ledvic

Bolnikom z okvaro ledvic se lahko potreba po insulinu zmanjša zaradi zmanjšane presnove insulina.

Okvara jeter

Bolnikom s hudo okvaro jeter se lahko potreba po insulinu zmanjša zaradi zmanjšane zmožnosti za glukoneogenezo in zmanjšane presnove insulina.

Način uporabe

Insulina Insuman Comb 50 se ne sme dajati intravensko in se ga ne sme uporabljati v infuzijskih črpalkah ali v zunanjih ali vsajenih insulinskih črpalkah.

Insuman Comb 50 injiciramo subkutano. Nikoli ga ne smemo injicirati intravensko.

Absorpcija insulina – in s tem njegov hipoglikemični učinek – se lahko razlikuje od enega predela injiciranja do drugega (npr. trebušna stena v primerjavi s stegnom). Mesto injiciranja na posameznem predelu je treba od injekcije do injekcije krožno menjavati.

Insuman Comb 50 40 i.e./ml v viali

Uporabljati se sme le injekcijske brizge, namenjene za to koncentracijo insulina (40 i.e./ml). Injekcijske brizge ne smejo vsebovati nobenega drugega zdravila ali ostankov (npr. sledov heparina).

Insuman Comb 50 100 i.e./ml v viali

Uporabljati se sme le injekcijske brizge, namenjene za to koncentracijo insulina (100 i.e./ml). Injekcijske brizge ne smejo vsebovati nobenega drugega zdravila ali ostankov (npr. sledov heparina).

Insuman Comb 50 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Pred uporabo SoloStarja natančno preberite navodila za ravnanje s SoloStarjem v navodilu za uporabo.

Za podrobnosti o ravnanju z zdravilom glejte poglavje 6.6.

4.3 Kontraindikacije

Preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

4.4 Posebna opozorila in previdnostni ukrepi

Bolniki, ki so preobčutljivi za Insuman Comb 50, a tudi nobenega drugega pripravka ne prenašajo bolje, smejo zdravljenje nadaljevati le pod skrbnim zdravniškim nadzorom in – če je potrebno – ob hkratnem antialergijskem zdravljenju.

Pri bolnikih, alergičnih na živalski insulin, je pred prehodom na Insuman Comb 50 priporočljivo opraviti intradermalno testiranje, ker obstaja možnost imunoloških navzkrižnih reakcij.

V primeru nezadostne urejenosti glukoze ali nagnjenosti k hiper- ali hipoglikemijam je treba pred spreminjanjem odmerka preveriti, ali bolnik upošteva predpisano shemo zdravljenja, mesta injiciranja, ustreznost načina injiciranja in vse druge pomembne dejavnike.

Prehod na Insuman Comb 50

Na drugo vrsto ali znamko insulina sme bolnik preiti le pod strogim zdravniškim nadzorstvom. Spremembe jakosti, zaščitne znamke (izdelovalec), tipa (običajni humani insulin, NPH, lente, dolgo delujoči), izvora (živalski, humani, analog humanega insulina) in/ali načina izdelave, lahko posledično vplivajo na spremembo odmerjanja.

Potreba po prilagoditvi (npr. zmanjšanju) odmerka se lahko pokaže takoj po prehodu. Po drugi strani pa se lahko pojavi postopoma med obdobjem več tednov.

Po prehodu z živalskega insulina na humanega utegne biti potrebno zmanjšanje odmerka zlasti pri bolnikih, ki

-so bili pred tem že urejeni na dokaj nizki koncentraciji glukoze v krvi,

-so nagnjeni k hipoglikemiji,

-so zaradi insulinskih protiteles prej potrebovali velike odmerke insulina.

Med prehodom in v prvih tednih po njem je potreben natančen nadzor presnove. Pri bolnikih, ki zaradi insulinskih protiteles potrebujejo velike odmerke insulina, je treba razmisliti o prehodu pod zdravniškim nadzorom v bolnišnici ali podobnem okolju.

Hipoglikemija

Hipoglikemija se lahko pojavi, če je odmerek insulina prevelik glede na potrebo po insulinu.

Pri bolnikih, za katere imajo hipoglikemije lahko posebno izrazite klinične posledice, je potrebna previdnost; priporočljivo je intenzivirano nadziranje glukoze v krvi. Med takšnimi bolniki so bolniki s pomembnimi stenozami koronarnih arterij ali možganskih žil (nevarnost srčnih ali možganskih zapletov zaradi hipoglikemije), pa tudi bolniki s proliferativno retinopatijo, zlasti če ni zdravljena s fotokoagulacijo (nevarnost prehodne slepote po hipoglikemiji).

Bolniki morajo poznati okoliščine, v katerih se opozorilni simptomi hipoglikemije lahko zmanjšajo. V nekaterih ogroženih skupinah bolnikov se opozorilni simptomi hipoglikemije lahko spremenijo, postanejo manj izraziti ali jih sploh ni. Med takšne spadajo bolniki:

-ki se jim nadzor nad glikemijo občutno izboljša,

-ki se jim hipoglikemija razvije počasi,

-ki so starejši,

-po prehodu z živalskega na humani insulin,

-ki imajo avtonomno nevropatijo,

-z dolgo anamnezo diabetesa,

-s psihiatrično boleznijo,

-ki sočasno prejemajo določena druga zdravila (glejte poglavje 4.5).

V takšnih okoliščinah se lahko pojavi huda hipoglikemija (in celo izguba zavesti), preden se bolnik hipoglikemije zave.

Če se pojavijo normalne ali znižane vrednosti glikiranega hemoglobina, je treba pomisliti na možnost ponavljajočih se, neugotovljenih (zlasti nočnih) hipoglikemij.

Za zmanjšanje nevarnosti hipoglikemije mora bolnik nujno upoštevati shemo odmerjanja in načrt prehrane, pravilno aplicirati insulin in poznati simptome hipoglikemije. V primeru dejavnikov, ki zvečujejo nagnjenost k hipoglikemiji, mora biti nadzor posebno natančen; potrebna utegne biti prilagoditev odmerka. Med takšne spadajo:

-sprememba predela injiciranja,

-boljša občutljivost za insulin (npr. zaradi odprave dejavnikov stresa),

-nevajena, večja ali dolgotrajnejša telesna dejavnost,

-sočasna bolezen (npr. bruhanje, driska),

-nezadostno uživanje hrane,

-izpuščeni obroki,

-pitje alkohola,

-določene nekompenzirane endokrine motnje (npr. hipotiroidizem, insuficienca sprednjega režnja hipofize ali insuficienca nadledvične skorje),

-sočasno zdravljenje z določenimi drugimi zdravili (glejte poglavje 4.5).

Sočasne bolezni

V primeru sočasnih bolezni je potreben intenzivnejši presnovni nadzor. V številnih primerih je indicirano testiranje ketonov v urinu in odmerek insulina je pogosto treba prilagoditi. Potreba po insulinu se pogosto zveča. Bolniki z diabetesom tipa 1 morajo še naprej redno uživati vsaj malo ogljikovih hidratov, čeprav zmorejo užiti le malo ali nič hrane ali če bruhajo itd., ter ne smejo nikoli povsem opustiti insulina.

Insuman Comb 50 100 i.e./ml v vložku

Uporaba injekcijskih peresnikov z vložki zdravila Insuman Comb 50

Vložki zdravila Insuman Comb 50 se lahko uporabljajo samo s sledečimi injekcijskimi peresniki:

-JuniorSTAR, s katerim odmerjamo zdravilo Insuman Comb 50 z odmerki po 0,5 enot

-OptiPen, ClikSTAR, Tactipen, Autopen 24, AllStar in AllStar PRO, s katerimi odmerjamo zdravilo Insuman Comb 50 z odmerki po 1 enoto

Ti vložki se ne smejo uporabljati z injekcijskimi peresniki za ponovno uporabo, ker je natančnost odmerjanja dokazana samo za omenjene injekcijske peresnike.

Na trgu ni nujno vseh navedenih injekcijskih peresnikov.

Insuman Comb 50 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Ravnanje z injekcijskim peresnikom

Pred uporabo SoloStarja natančno preberite navodila za ravnanje s SoloStarjem v navodilu za uporabo. SoloStar uporabljajte kot je priporočeno v navodilih za ravnanje s SoloStarjem (glejte poglavje 6.6).

Napake zdravljenja

O napakah zdravljenja so poročali, ko so bile druge oblike zdravila Insuman ali drugi insulini pomotoma aplicirani. Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem.

Kombinacija zdravila Insuman s pioglitazonom

Ob uporabi pioglitazona v kombinaciji z insulinom, so poročali o primerih srčnega popuščanja, predvsem pri bolnikih z dejavniki tveganja za razvoj srčnega popuščanja. To je potrebno upoštevati pri zdravljenju s kombinacijo pioglitazona in zdravila Insuman. Pri uporabi omenjene kombinacije, je pri bolnikih potrebno nadzorovati znake in simptome srčnega popuščanja, povečanja telesne mase in pojava edemov. Uporabo pioglitazona je potrebno nemudoma ukiniti, v primeru pojava poslabšanja srčnih simptomov.

4.5 Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij

Na presnovo glukoze vplivajo številna zdravila oz. snovi in potrebna utegne biti prilagoditev odmerka humanega insulina.

Med zdravili oz. snovmi, ki lahko stopnjujejo hipoglikemično delovanje in zvečajo nagnjenost k hipoglikemiji, so peroralni antidiabetiki, zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE), dizopiramid, fibrati, fluoksetin, zaviralci monoaminooksidaze (MAO), pentoksifilin, propoksifen, salicilati in sulfonamidni antibiotiki.

Med zdravili oz. snovmi, ki lahko oslabijo hipoglikemično delovanje, so kortikosteroidi, danazol, diazoksid, diuretiki, glukagon, izoniazid, estrogeni in progestageni (npr. v peroralnih kontraceptivih),

derivati fenotiazina, somatropin, simpatikomimetiki (npr. adrenalin, salbutamol, terbutalin), ščitnični hormoni, zaviralci proteaz in netipična antipsihotična zdravila (npr. olanzapin in klozapin).

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, klonidin, litijeve soli in alkohol lahko hipoglikemično delovanje insulina bodisi stopnjujejo ali oslabijo. Pentamidin lahko povzroči hipoglikemijo, ki ji včasih sledi hiperglikemija.

Poleg tega se lahko pod vplivom simpatikolitičnih zdravil, npr. zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta, klonidina, gvanetidina in reserpina, znaki adrenergične protiregulacije zmanjšajo ali izginejo.

4.6 Plodnost, nosečnost in dojenje

Nosečnost

Za humani insulin ni na voljo kliničnih podatkov od nosečnic, ki so bile izpostavljene zdravilu. Insulin ne prestopa placentne pregrade. Pri predpisovanju zdravila nosečnicam je potrebna previdnost.

Nujno je, da bolnice z obstoječim ali gestacijskim diabetesom vso nosečnost vzdržujejo dobro presnovno urejenost. V prvem trimesečju se lahko potreba po insulinu zmanjša, v drugem in tretjem trimesečju pa se praviloma zveča. Takoj po porodu se potreba po insulinu hitro zmanjša (zato se zveča nevarnost hipoglikemije). Nujno je skrbno nadziranje urejenosti glukoze.

Dojenje

Učinki na dojenčke niso pričakovani. Zdravilo Insuman Comb 50 je med dojenjem dovoljeno uporabljati. Pri doječih ženskah utegne biti potrebna prilagoditev odmerka insulina in prehrane.

Plodnost

Kliničnih podatkov ali podatkov iz študij na živalih o vplivu humanega insulina na moško ali žensko plodnost ni na voljo.

4.7 Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji

Bolnikova zmožnost koncentracije in reagiranja se lahko poslabša zaradi hipoglikemije ali hiperglikemije, pa tudi npr. zaradi prizadetosti vida. To je lahko nevarno v okoliščinah, v katerih sta ti zmožnosti posebno pomembni (npr. pri vožnji avta ali upravljanju s stroji).

Bolnikom je treba svetovati, naj upoštevajo ustrezne varnostne ukrepe, da bi se izognili hipoglikemiji med upravljanjem vozila. To je posebno pomembno pri bolnikih z zmanjšanim ali odsotnim zaznavanjem opozorilnih znakov hipoglikemije in pri tistih, ki imajo pogoste hipoglikemije. V takšnih okoliščinah je treba razmisliti, ali je priporočljivo, da bolnik vozi ali upravlja s stroji.

4.8 Neželeni učinki

Povzetek varnostnega profila

Hipoglikemija je na splošno najpogostejši neželeni učinek zdravljenja z insulinom. Pojavi se, če je odmerek insulina prevelik glede na potrebo po insulinu. V kliničnih preskušanjih in med marketinško uporabo se je pogostnost razlikovala glede na populacijo bolnikov in sheme odmerjanja. Zato specifične pogostnosti ni mogoče navesti.

Tabelarični seznam neželenih učinkov

Naslednji neželeni učinki iz kliničnih raziskav, povezani z uporabo zdravila, so našteti spodaj po organskih sistemih in upadajoči pogostnosti: zelo pogosti ( 1/10), pogosti ( 1/100 do <1/10), občasni

( 1/1.000 do <1/100), redki ( 1/10.000 do <1/1.000), zelo redki (<1/10.000), ni znano (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

Organski sistemi po

Pogosti

Občasni

Pogostnost neznana

MedDRA

 

 

 

Bolezni imunskega

 

šok

takojšnje alergijske

sistema

 

 

reakcije (hipotenzija,

 

 

 

angionevrotični edem,

 

 

 

bronhospazem,

 

 

 

generalizirane kožne

 

 

 

reakcije); protitelesa proti

 

 

 

insulinu

Presnovne in

edemi

 

hipoglikemija;

prehranske motnje

 

 

zastajanje natrija

Očesne bolezni

 

 

proliferativna

 

 

 

retinopatija; diabetična

 

 

 

retinopatija; okvara vida

Bolezni kože in

 

 

lipodistrofija

podkožja

 

 

 

Splošne težave in

reakcije na mestu

urtikarija na mestu

vnetje na mestu

spremembe na mestu

injiciranja

injiciranja

injiciranja; bolečina na

aplikacije

 

 

mestu injiciranja; srbenje

 

 

 

na mestu injiciranja;

 

 

 

eritem na mestu

 

 

 

injiciranja; oteklost na

 

 

 

mestu injiciranja

Opis izbranih neželenih učinkov

Bolezni imunskega sistema

Takojšnje alergijske reakcije na insulin ali pomožne snovi so lahko smrtno nevarne.

Uporaba insulina lahko povzroči nastanek protiteles proti njemu. V redkih primerih je zaradi prisotnosti takšnih protiteles proti insulinu treba prilagoditi odmerek insulina, da bi odpravili nagnjenost k hiper- ali hipoglikemiji.

Presnovne in prehranske motnje

Hude hipoglikemije lahko povzročijo nevrološke okvare, zlasti če se ponavljajo. Dolgotrajne ali hude hipoglikemije so lahko smrtno nevarne.

Pri mnogih bolnikih se pred znaki in simptomi nevroglikopenije pojavijo znaki adrenergične protiregulacije. Praviloma so pojav protiregulacije in njegovi simptomi toliko izrazitejši, kolikor večje in hitrejše je zmanjšanje koncentracije glukoze v krvi.

Insulin lahko povzroči zadrževanje natrija in edeme, zlasti če se prej slaba presnovna urejenost z intenziviranim insulinskim zdravljenjem izboljša.

Očesne bolezni

Izrazita sprememba glikemične urejenosti lahko prehodno poslabša vid zaradi prehodno spremenjenega turgorja in lomnega količnika indeksa leče.

Dolgoročno izboljšanje glikemične urejenosti zmanjša nevarnost za napredovanje diabetične retinopatije. Vendar se lahko z intenziviranjem insulinskega zdravljenja in nenadnim izboljšanjem glikemične urejenosti diabetična retinopatija prehodno poslabša.

Bolezni kože in podkožja

Tako kot pri zdravljenju z vsakim insulinom se lahko na mestu injiciranja pojavi lipodistrofija, ki upočasni lokalno absorpcijo insulina. Stalna krožna menjava mest injiciranja na posameznem injekcijskem predelu pomaga zmanjšati ali preprečiti te reakcije.

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Večina manjših reakcij na insuline na mestu injiciranja ponavadi mine v nekaj dneh do nekaj tednih.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden v Prilogi V.

4.9 Preveliko odmerjanje

Simptomi

Preveliko odmerjanje insulina lahko povzroči hudo ter včasih dolgotrajno in smrtno nevarno hipoglikemijo.

Ukrepanje

Blage hipoglikemije je ponavadi mogoče obvladati z uživanjem ogljikovih hidratov. Potrebne utegnejo biti prilagoditve sheme odmerjanja zdravila, razporeda obrokov ali telesne dejavnosti.

Hujše primere s komo, epileptiformnimi napadi ali nevrološko prizadetostjo je mogoče zdraviti z glukagonom intramuskularno ali subkutano oz. s koncentrirano glukozo intravensko. Potrebno utegne biti dolgotrajnejše uživanje ogljikovih hidratov in opazovanje, kajti hipoglikemija se lahko po navideznem kliničnem izboljšanju ponovi.

5. FARMAKOLOŠKE LASTNOSTI

5.1 Farmakodinamične lastnosti

Farmakoterapevtska skupina: Zdravila za zdravljenje diabetesa, insulini za injiciranje s srednje dolgim delovanjem, s takojšnjim učinkom in analogi, oznaka ATC: A10AD01.

Mehanizem delovanja

Insulin

-znižuje glukozo v krvi, spodbuja anabolne učinke in zmanjšuje katabolne učinke,

-zvečuje transport glukoze v celice, nastajanje glikogena v mišicah in jetrih in izboljšuje izrabo piruvata. Zavira glikogenolizo in glukoneogenezo,

-zvečuje lipogenezo v jetrih in maščevju in zavira lipolizo,

-spodbuja privzem aminokislin v celice in spodbuja sintezo beljakovin,

-zvečuje vstopanje kalija v celice.

Farmakodinamični učinki

Insuman Comb 50 (dvofazna suspenzija insulina izofana s 50 % raztopljenega insulina) je insulin s hitrim začetkom in zmerno dolgim trajanjem delovanja. Delovati začne v 30 minutah po subkutanem injiciranju, največji učinek doseže od 1,5 do 4 ure po injiciranju in deluje od 12 do 16 ur.

5.2 Farmakokinetične lastnosti

Pri zdravih osebah je razpolovni čas insulina v serumu približno 4 do 6 minut. Pri bolnikih s hudo ledvično insuficienco je daljši. Treba pa je opozoriti, da farmakokinetika insulina ne odseva njegovega presnovnega delovanja.

5.3 Predklinični podatki o varnosti

Akutno toksičnost so proučili po subkutani uporabi pri podganah. Ugotovili niso nobenih toksičnih učinkov. Raziskave farmakodinamičnih učinkov po subkutani uporabi pri kuncih in psih so pokazale pričakovane hipoglikemične reakcije.

6. FARMACEVTSKI PODATKI

6.1 Seznam pomožnih snovi

Protaminijev sulfat, metakrezol,

fenol,

cinkov klorid,

natrijev dihidrogenfosfat dihidrat, glicerol,

natrijev hidroksid,

klorovodikova kislina (za uravnavanje pH), voda za injekcije.

6.2 Inkompatibilnosti

Zdravila ne smemo mešati z drugimi zdravili razen s tistimi, ki so omenjena v poglavju 6.6.

Zdravila Insuman Comb 50 se ne sme mešati z raztopinami, ki vsebujejo reducente, npr. tiole ali sulfite.

Mešanje insulinov

Insuman Comb 50 40 i.e./ml v viali, Insuman Comb 50 100 i.e./ml v viali

Zdravila Insuman Comb 50 se sme mešati z humanimi insulini, ki so posebej pripravljeni za uporabo v insulinskih črpalkah.

Zdravila Insuman Comb 50 se prav tako ne sme mešati z insulini živalskega izvora ali insulinskimi analogi.

Insulinov različne koncentracije (npr. 100 i.e./ml in 40 i.e./ml) se ne sme mešati.

Paziti je treba, da v suspenzijo insulina ne pridejo alkohol ali drugi dezinficiensi.

Insuman Comb 50 100 i.e./ml v vložku

Zdravila Insuman Comb 50 se sme mešati z humanimi insulini, ki so posebej pripravljeni za uporabo v insulinskih črpalkah.

Zdravila Insuman Comb 50 se prav tako ne sme mešati z insulini živalskega izvora ali insulinskimi analogi.

Paziti je treba, da v suspenzijo insulina ne pridejo alkohol ali drugi dezinficiensi.

Insuman Comb 50 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Insuman Comb 50 se ne sme mešati z nobenim drugim insulinom ali insulinskimi analogi.

Paziti je treba, da v suspenzijo insulina ne pridejo alkohol ali drugi dezinficiensi.

6.3 Rok uporabnosti

2 leti.

Rok uporabnosti po prvi uporabi viale

Zdravilo lahko shranjujete največ 4 tedne pri temperaturi do 25°C in zaščiteno pred neposredno toploto ali svetlobo.

Vialo shranjujte v zunanji ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo. Priporočljivo je na nalepko vpisati datum prve uporabe viale.

Rok uporabnosti po prvi uporabi vložka, injekcijskega peresnika

Vložek, ki ga uporabljate (v insulinskem injekcijskem peresniku) ali ga imate pri sebi za rezervo, injekcijski peresnik, ki ga uporabljate ali ga imate pri sebi za rezervo, lahko shranjujete največ 4 tedne pri temperaturi do 25°C in zaščiteno pred neposredno toploto ali svetlobo.

Injekcijskega peresnika z vstavljenim vložkom ali injekcijskih peresnikov z vstavljenim vložkom ne smete shranjevati v hladilniku.

Po vsakem injiciranju dajte pokrovček injekcijskega peresnika nazaj na injekcijski peresnik za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

6.4 Posebna navodila za shranjevanje

Neodprte viale, neodprti vložki, injekcijski peresniki, ki jih ne uporabljate Shranjujte v hladilniku (2°C - 8°C).

Ne zamrzujte.

Zdravila Insuman Comb 50 ne shranjujte v bližini zamrzovalnega razdelka ali zamrzovalnega vložka. Viale, vložek ali napolnjene injekcijske peresnike shranjujte v zunanji ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

Odprte viale, vložki, ki jih uporabljate, injekcijski peresniki, ki jih uporabljate Za pogoje shranjevanja po prvem odprtju zdravila glejte poglavje 6.3.

6.5 Vrsta ovojnine in vsebina

Insuman Comb 50 40 i.e./ml v viali

10 ml suspenzija v viali (iz brezbarvnega stekla tipa 1) s prirobljeno zaporko (iz aluminija), z zamaškom (iz klorobutilne gume (tipa 1)) in s pokrovčkom, ki se odtrga (iz polipropilena).

Na voljo sta pakiranji z 1 in 5 vialami.

Na trgu morda ni vseh navedenih pakiranj.

Insuman Comb 50 100 i.e./ml v viali

5 ml suspenzija v viali (iz brezbarvnega stekla tipa 1) s prirobljeno zaporko (iz aluminija), z zamaškom (iz klorobutilne gume (tipa 1)) in s pokrovčkom, ki se odtrga (iz polipropilena).

Na voljo sta pakiranji z 1 in 5 vialami.

Na trgu morda ni vseh navedenih pakiranj.

Insuman Comb 50 100 i.e./ml v vložku, Insuman Comb 50 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

3 ml suspenzija v vložku (iz brezbarvnega stekla tipa 1) z batom i(z brombutilne gume (tipa 1)) in prirobljeno zaporko (iz aluminija) z zamaškom (iz brombutilne ali laminata poliizoprenske in brombutilne gume (tipa 1)).

V vsakem vložku so 3 kroglice (iz nerjavnega jekla).

Napolnjen injekcijski peresnik

Vložki so zapečateni v injekcijski peresnik za enkratno uporabo.

Igle niso priložene.

Velikost pakiranja

Na voljo so pakiranja s 3, 4, 5, 6, 9 ali 10 vložki.

Na voljo so pakiranja s 3, 4, 5, 6, 9 ali 10 injekcijskimi peresniki.

Na trgu morda ni vseh navedenih pakiranj.

6.6 Posebni varnostni ukrepi za odstranjevanje in ravnanje z zdravilom

Insuman Comb 50 40 i.e./ml v viali, Insuman Comb 50 100 i.e./ml v viali

Pred prvim izvlekom insulina iz viale odstranite plastično zaščitno zaporko.

Tik pred izvlekom iz viale v injekcijsko brizgo je treba insulin ponovno suspendirati. Najprimernejši način za to je, da se postrani nagnjeno vialo zavrti med dlanmi. Viale ne stresajte močno, ker to lahko povzroči spremembe v suspenziji (ji da "zamrznjen" videz, glejte spodaj) in povzroči penjenje.

Penjenje lahko oteži pravilno odmero odmerka.

Po ponovnem suspendiranju mora biti tekočina enakomerno mlečnega videza. Insulina Insuman Comb 50 se ne sme uporabiti, če tega ni mogoče doseči – če suspenzija npr. ostane bistra, se v insulinu pojavijo grude, delci ali kosmi ali se lepijo na steno ali dno viale. Te spremembe včasih dajo videz, kot bi bila viala zamrznjena. V takšnem primeru je treba uporabiti novo vialo, ki da enakomerno suspenzijo. Novo vialo je treba uporabiti tudi v primeru, da se potreba po insulinu bistveno spremeni.

Insulina Insuman Comb 50 se ne sme dajati intravensko in se ga ne sme uporabljati v infuzijskih črpalkah ali v zunanjih ali vsajenih insulinskih črpalkah.

Zavedati se je treba, da:

-se kristali insulin protamina raztapljajo v kislem pH območju,

-topni del insulina precipitira v območju pH približno od 4,5 do 6,5.

Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem (glejte poglavje 4.4).

Mešanje insulinov

Insuman Comb 50 se sme mešati z vsemi humanimi insulini, razen s tistimi, ki so posebej pripravljeni za uporabo v insulinskih črpalkah. Glede inkompatibilnosti z drugimi insulini, glejte poglavje 6.2.

Če je treba v eno samo injekcijsko brizgo potegniti dva različna insulina, je priporočljivo najprej izvleči krajše delujoči insulin, da bi preprečili onesnaženje viale z dlje delujočim pripravkom. Mešanico je priporočljivo injicirati takoj po mešanju.

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

Insuman Comb 50 100 i.e./ml v vložku

Insulinski injekcijski peresnik

Vložki zdravila Insuman Comb 50 se uporabljajo samo skupaj z injekcijskimi peresniki OptiPen, ClikSTAR, Autopen 24, Tactipen,AllStar, AllStar PRO ali JuniorSTAR (glejte poglavje 4.4). Na trgu ni nujno vseh navedenih injekcijskih peresnikov.

Injekcijski peresnik se uporablja po navodilih izdelovalca.

Dosledno upoštevajte izdelovalčeva navodila za uporabo injekcijskega peresnika glede nameščanja vložka in injekcijske igle ter injiciranja insulina.

Če je insulinski injekcijski peresnik poškodovan ali ne deluje pravilno (zaradi mehanskih poškodb), ga zavrzite in uporabite novega.

Če se injekcijski peresnik pokvari (glejte navodila za uporabo injekcijskega peresnika), je mogoče suspenzijo potegniti iz vložka z injekcijsko brizgo (primerno za insulin s 100 i.e./ml) in injicirati.

Vložki

Pred vstavitvijo v injekcijski peresnik mora biti Insuman Comb 50 1 do 2 uri na sobni temperaturi, potem pa ga je treba za preverjanje vsebine ponovno suspendirati. Najprimernejši način za to je, da se vložek narahlo (vsaj desetkrat) nagne sem in tja. V vsakem vložku so tri drobne kovinske kroglice, ki olajšajo hitro in temeljito premešanje vsebine.

Med poznejšo uporabo, ko je vložek že vstavljen v injekcijskem peresniku, je treba insulin pred vsakim injiciranjem ponovno suspendirati. Najprimernejši način za to je, da se injekcijski peresnik

narahlo (vsaj desetkrat) nagne sem in tja.

Po ponovnem suspendiranju mora biti tekočina enakomerno mlečnega videza. Insulina Insuman Comb 50 se ne sme uporabiti, če tega ni mogoče doseči – če suspenzija npr. ostane bistra, se v insulinu pojavijo grude, delci ali kosmi ali se lepijo na steno ali dno vložka. Te spremembe včasih dajo videz, kot bi bil vložek zamrznjen. V takšnem primeru je treba uporabiti nov vložek, ki da enakomerno suspenzijo. Nov vložek je treba uporabiti tudi v primeru, da se potreba po insulinu bistveno spremeni.

Pred injiciranjem je treba iz vložka odstraniti zračne mehurčke (glejte navodilo za uporabo injekcijskega peresnika).

Praznih vložkov se ne sme ponovno polniti.

Insulina Insuman Comb 50 se ne sme dajati intravensko in se ga ne sme uporabljati v infuzijskih črpalkah ali v zunanjih ali vsajenih insulinskih črpalkah.

Zavedati se je treba, da:

-se kristali insulin protamina raztapljajo v kislem pH območju,

-topni del insulina precipitira v območju pH približno od 4,5 do 6,5.

Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem (glejte poglavje 4.4).

Mešanje insulinov

Insuman Comb 50 se sme mešati z vsemi humanimi insulini, razen s tistimi, ki so posebej pripravljeni za uporabo v insulinskih črpalkah. Glede inkompatibilnosti z drugimi insulini, glejte poglavje 6.2.

Vložki Insuman Comb 50 niso zasnovani tako, da bi dovoljevali mešanje kakšnega drugega insulina v vložku.

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

Insuman Comb 50 SoloStar 100 i.e./ml v napolnjenem injekcijskem peresniku

Pred prvo uporabo mora biti Insuman Comb 50 1 do 2 uri na sobni temperaturi; potem ga je treba za preverjanje vsebine ponovno suspendirati. Najprimernejši način za to je, da se injekcijski peresnik narahlo (vsaj desetkrat) nagne sem in tja. V vsakem vložku so tri drobne kovinske kroglice, ki olajšajo hitro in temeljito premešanje vsebine. Med poznejšo uporabo je treba insulin pred vsakim injiciranjem ponovno suspendirati.

Po ponovnem suspendiranju mora biti tekočina enakomernega mlečnega videza. Insulina Insuman Comb 50 se ne sme uporabiti, če tega ni mogoče doseči, tj. suspenzija npr. ostane bistra, se v insulinu pojavijo grude, delci ali kosmi ali se lepijo na steno ali dno vložka. Te spremembe včasih dajo videz, kot bi bila vložek zamrznjen. V takšnem primeru je treba uporabiti nov injekcijski peresnik, ki da enakomerno suspenzijo. Nov injekcijski peresnik je treba uporabiti tudi v primeru, da se potreba po insulinu bistveno spremeni.

Praznih injekcijskih peresnikov se nikoli ne sme ponovno uporabiti in jih je treba pravilno zavreči.

Da bi preprečili možen prenos bolezni, mora vsak injekcijski peresnik uporabljati en sam bolnik. Zavedati se je treba, da:

-se kristali insulin protamina raztapljajo v kislem pH območju,

-topni del insulina precipitira v območju pH približno od 4,5 do 6,5.

Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem (glejte poglavje 4.4).

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

Pred uporabo SoloStar napolnjenega injekcijskega peresnika natančno preberite navodila za ravnanje s SoloStarjem v navodilu za uporabo.

7. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Nemčija

8. ŠTEVILKA (ŠTEVILKE) DOVOLJENJA (DOVOLJENJ) ZA PROMET Z ZDRAVILOM

EU/1/97/030/048

EU/1/97/030/049

EU/1/97/030/050

EU/1/97/030/051

EU/1/97/030/052

EU/1/97/030/063

EU/1/97/030/064

EU/1/97/030/089

EU/1/97/030/094

EU/1/97/030/099

EU/1/97/030/164

EU/1/97/030/165

EU/1/97/030/166

EU/1/97/030/167

EU/1/97/030/168

EU/1/97/030/169

9. DATUM PRIDOBITVE/PODALJŠANJA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Datum prve odobritve: 21. februar 1997

Datum zadnjega podaljšanja: 21. februar 2007

10. DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA

Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila http://www.ema.europa.eu.

1. IME ZDRAVILA

Insuman Infusat 100 i.e./ml raztopina za injiciranje v viali

Insuman Infusat 100 i.e./ml raztopina za injiciranje v vložku

2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA

Insuman Infusat 100 i.e./ml v viali

En mililiter vsebuje 100 i.e. humanega insulina (kar ustreza 3,5 mg).

Vsaka viala vsebuje 10 ml raztopine za injiciranje, kar ustreza 1.000 i.e. insulina.

Insuman Infusat 100 i.e./ml v vložku

En mililiter vsebuje 100 i.e. humanega insulina (kar ustreza 3,5 mg).

En vložek vsebuje 3,15 ml raztopine za injiciranje, kar ustreza 315 i.e. insulina.

Ena i.e. (mednarodna enota) ustreza 0,035 mg brezvodnega humanega insulina*.

Insuman Infusat je nevtralna raztopina insulina (navadni insulin).

* Humani insulin je pridobljen s tehnologijo rekombinantne DNA iz bakterij Escherichia coli.

Za celoten seznam pomožnih snovi glejte poglavje 6.1.

3. FARMACEVTSKA OBLIKA

Raztopina za injiciranje.

Raztopina je bistra, brezbarvna.

4. KLINIČNI PODATKI

4.1 Terapevtske indikacije

Diabetes mellitus, kadar je potrebno zdravljenje z insulinom.

4.2 Odmerjanje in način uporabe

Odmerjanje

Insuman Infusat je posebej pripravljen za uporabo v zunanjih prenosnih insulinskih črpalkah. Je posebej stabiliziran tako, da je minimizirano zmanjšanje učinkovitosti, ki se lahko pojavi zaradi mehaničnih in toplotnih obremenitev v takšnih črpalkah. Zato je primeren tudi za trajno infundiranje insulina z drugimi, konvencionalnimi injekcijskimi črpalkami.

Želeno koncentracijo glukoze v krvi in odmerjanje insulina je treba določiti individualno in ju prilagoditi tako, da ustrezata bolnikovi prehrani, telesni dejavnosti in življenjskemu slogu.

Dnevni odmerki in čas uporabe

Med uporabo v zunanjih prenosnih insulinskih črpalkah se del dnevnega odmerka insulina infundira stalno ("bazalna infuzija"), preostanek pa uporabi v bolusnih injekcijah pred obroki. Za podrobnosti o infuzijski črpalki, njenih funkcijah in potrebnih varnostnih ukrepih glejte navodila za uporabo črpalke.

Za odmerjanje insulina ni trdnih pravil. Pogosto pa je povprečna potreba po insulinu od 0,5 do 1,0 i.e. na kilogram telesne mase na dan. Osnovna presnovna potreba predstavlja od 40 do 60 % celotne

dnevne potrebe. Zato se od 40 do 60 % dnevnega odmerka aplicira v bazalni infuziji, preostanek pa v bolusnih injekcijah pred obroki.

Sekundarna prilagoditev odmerka

Izboljšan nadzor presnove lahko zveča občutljivost za insulin in tako zmanjša potrebo po insulinu. Prav tako utegne biti prilagoditev odmerka potrebna npr. če se

-spremeni bolnikova telesna masa,

-spremeni bolnikov življenjski slog,

-pojavijo druge okoliščine, ki lahko sprožijo večjo nagnjenost k hipo- ali hiperglikemiji (glejte poglavje 4.4).

Posebne populacije Starejša populacija (≥65 let)

Pri starejših bolnikih lahko napredujoče slabšanje delovanja ledvic povzroči stalno zmanjševanje potrebe po insulinu.

Okvara ledvic

Bolnikom z okvaro ledvic se lahko potreba po insulinu zmanjša zaradi zmanjšane presnove insulina.

Okvara jeter

Bolnikom s hudo okvaro jeter se lahko potreba po insulinu zmanjša zaradi zmanjšane zmožnosti za glukoneogenezo in zmanjšane presnove insulina.

Način uporabe

Zdravila Insuman Infusat se ne sme uporabljati v peristaltičnih črpalkah s silikonskimi cevkami. Za kontraindikacije, povezane z uporabo insulinske črpalke, glejte tehnični priročnik.

Insuman Infusat se lahko infundira subkutano. Namenjen je za uporabo v insulinskih črpalkah Hoechst Infusor in H-Tron.

Insuman Infusat v viali se lahko uporablja tudi v drugih insulinskih črpalkah, za katere je dokazano, da so primerne za ta insulin (glejte priročnik črpalke).

Insuman Infusat v vložku se lahko uporablja tudi v drugih insulinskih črpalkah, za katere je dokazano, da so primerne za ta insulin (glejte priročnik črpalke).

Uporabljati se smejo le tetrafluoroetilenski ali polietilenski katetri.

Insulin je vedno treba infundirati pod aseptičnimi pogoji. To olajšuje posebna oprema, ki je na voljo za insulinske črpalke (npr. katetri, kanile).

Absorpcija insulina – in s tem njegov hipoglikemični učinek – se lahko razlikuje od enega predela injiciranja do drugega (npr. trebušna stena v primerjavi s stegnom). Punkcijsko mesto na posameznem predelu injiciranja je treba redno menjavati (praviloma na 1 do 3 dni).

Za podrobnosti o ravnanju z zdravilom glejte poglavje 6.6.

4.3 Kontraindikacije

Preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

4.4 Posebna opozorila in previdnostni ukrepi

Bolniki, ki so preobčutljivi za Insuman Infusat, a tudi nobenega drugega pripravka ne prenašajo bolje, smejo zdravljenje nadaljevati le pod skrbnim zdravniškim nadzorom in – če je potrebno – ob hkratnem antialergijskem zdravljenju.

Pri bolnikih, alergičnih na živalski insulin, je pred prehodom na Insuman Infusat priporočljivo opraviti intradermalno testiranje, ker obstaja možnost imunoloških navzkrižnih reakcij.

V primeru hipoglikemije je treba insulinsko črpalko začasno izključiti, vsaj dokler ni bolnik znova povsem pri zavesti.

V primeru nezadostne urejenosti glukoze ali nagnjenosti k hiper- ali hipoglikemijam je treba pred spreminjanjem odmerka preveriti, ali bolnik upošteva predpisano shemo zdravljenja, mesta injiciranja, ustreznost načina injiciranja in vse druge pomembne dejavnike.

Prehod na Insuman Infusat

Na drugo vrsto ali znamko insulina sme bolnik preiti le pod strogim zdravniškim nadzorstvom. Spremembe jakosti, zaščitne znamke (izdelovalec), tipa (običajni humani insulin, NPH, lente, dolgo delujoči), izvora (živalski, humani, analog humanega insulina) in/ali načina izdelave, lahko posledično vplivajo na spremembo odmerjanja.

Potreba po prilagoditvi (npr. zmanjšanju) odmerka se lahko pokaže takoj po prehodu. Po drugi strani pa se lahko pojavi postopoma med obdobjem več tednov.

Po prehodu z živalskega insulina na humanega utegne biti potrebno zmanjšanje odmerka zlasti pri bolnikih, ki

-so bili pred tem že urejeni na dokaj nizki koncentraciji glukoze v krvi,

-so nagnjeni k hipoglikemiji,

-so zaradi insulinskih protiteles prej potrebovali velike odmerke insulina.

Med prehodom in v prvih tednih po njem je potreben natančen nadzor presnove. Pri bolnikih, ki zaradi insulinskih protiteles potrebujejo velike odmerke insulina, je treba razmisliti o prehodu pod zdravniškim nadzorom v bolnišnici ali podobnem okolju.

Hipoglikemija

Hipoglikemija se lahko pojavi, če je odmerek insulina prevelik glede na potrebo po insulinu.

Pri bolnikih, za katere imajo hipoglikemije lahko posebno izrazite klinične posledice, je potrebna previdnost; priporočljivo je intenzivirano nadziranje glukoze v krvi. Med takšnimi bolniki so bolniki s pomembnimi stenozami koronarnih arterij ali možganskih žil (nevarnost srčnih ali možganskih zapletov zaradi hipoglikemije), pa tudi bolniki s proliferativno retinopatijo, zlasti če ni zdravljena s fotokoagulacijo (nevarnost prehodne slepote po hipoglikemiji).

Bolniki morajo poznati okoliščine, v katerih se opozorilni simptomi hipoglikemije lahko zmanjšajo. V nekaterih ogroženih skupinah bolnikov se opozorilni simptomi hipoglikemije lahko spremenijo, postanejo manj izraziti ali jih sploh ni. Med takšne spadajo bolniki:

-ki se jim nadzor nad glikemijo občutno izboljša,

-ki se jim hipoglikemija razvije počasi,

-ki so starejši,

-po prehodu z živalskega na humani insulin,

-ki imajo avtonomno nevropatijo,

-z dolgo anamnezo diabetesa,

-s psihiatrično boleznijo,

-ki sočasno prejemajo določena druga zdravila (glejte poglavje 4.5).

V takšnih okoliščinah se lahko pojavi huda hipoglikemija (in celo izguba zavesti), preden se bolnik hipoglikemije zave.

Če se pojavijo normalne ali znižane vrednosti glikiranega hemoglobina, je treba pomisliti na možnost ponavljajočih se, neugotovljenih (zlasti nočnih) hipoglikemij.

Za zmanjšanje nevarnosti hipoglikemije mora bolnik nujno upoštevati shemo odmerjanja in načrt prehrane, pravilno aplicirati insulin in poznati simptome hipoglikemije. V primeru dejavnikov, ki zvečujejo nagnjenost k hipoglikemiji, mora biti nadzor posebno natančen; potrebna utegne biti prilagoditev odmerka. Med takšne spadajo:

-sprememba predela injiciranja,

-boljša občutljivost za insulin (npr. zaradi odprave dejavnikov stresa),

-nevajena, večja ali dolgotrajnejša telesna dejavnost,

-sočasna bolezen (npr. bruhanje, driska),

-nezadostno uživanje hrane,

-izpuščeni obroki,

-pitje alkohola,

-določene nekompenzirane endokrine motnje (npr. hipotiroidizem, insuficienca sprednjega režnja hipofize ali insuficienca nadledvične skorje),

-sočasno zdravljenje z določenimi drugimi zdravili (glejte poglavje 4.5).

Okvare insulinske črpalke

Če se kateter črpalke povsem zamaši, se lahko v nekaj urah pojavijo hiperglikemija, ketoacidoza in koma. Bolnik mora vedno, kadar opazi hitro zvišanje glukoze v krvi, ki se ne odzove na bolusni odmerek, preveriti, ali je kateter morda zamašen.

V primeru nepravilnega delovanja črpalke mora bolnik vedno imeti na voljo injekcijsko napravo (injekcijsko brizgo ali injekcijski peresnik) in insulin za subkutano injiciranje. Za podrobnosti o varnostnih ukrepih pri uporabi insulinske črpalke glejte navodilo za njeno uporabo.

Sočasne bolezni

V primeru sočasnih bolezni je potreben intenzivnejši presnovni nadzor. V številnih primerih je indicirano testiranje ketonov v urinu in odmerek insulina je pogosto treba prilagoditi. Potreba po insulinu se pogosto zveča. Bolniki z diabetesom tipa 1 morajo še naprej redno uživati vsaj malo ogljikovih hidratov, čeprav zmorejo užiti le malo ali nič hrane ali če bruhajo itd., ter ne smejo nikoli povsem opustiti insulina.

Napake zdravljenja

O napakah zdravljenja so poročali, ko so bile druge oblike zdravila Insuman ali drugi insulini pomotoma aplicirani. Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem.

Kombinacija zdravila Insuman s pioglitazonom

Ob uporabi pioglitazona v kombinaciji z insulinom, so poročali o primerih srčnega popuščanja, predvsem pri bolnikih z dejavniki tveganja za razvoj srčnega popuščanja. To je potrebno upoštevati pri zdravljenju s kombinacijo pioglitazona in zdravila Insuman. Pri uporabi omenjene kombinacije, je pri bolnikih potrebno nadzorovati znake in simptome srčnega popuščanja, povečanja telesne mase in pojava edemov. Uporabo pioglitazona je potrebno nemudoma ukiniti, v primeru pojava poslabšanja srčnih simptomov.

4.5 Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij

Na presnovo glukoze vplivajo številna zdravila oz. snovi in potrebna utegne biti prilagoditev odmerka humanega insulina.

Med zdravili oz. snovmi, ki lahko stopnjujejo hipoglikemično delovanje in zvečajo nagnjenost k hipoglikemiji, so peroralni antidiabetiki, zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE), dizopiramid, fibrati, fluoksetin, zaviralci monoaminooksidaze (MAO), pentoksifilin, propoksifen, salicilati in sulfonamidni antibiotiki.

Med zdravili oz. snovmi, ki lahko oslabijo hipoglikemično delovanje, so kortikosteroidi, danazol, diazoksid, diuretiki, glukagon, izoniazid, estrogeni in progestageni (npr. v peroralnih kontraceptivih), derivati fenotiazina, somatropin, simpatikomimetiki (npr. adrenalin, salbutamol, terbutalin), ščitnični hormoni, zaviralci proteaz in netipična antipsihotična zdravila (npr. olanzapin in klozapin).

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, klonidin, litijeve soli in alkohol lahko hipoglikemično delovanje insulina bodisi stopnjujejo ali oslabijo. Pentamidin lahko povzroči hipoglikemijo, ki ji včasih sledi hiperglikemija.

Poleg tega se lahko pod vplivom simpatikolitičnih zdravil, npr. zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta, klonidina, gvanetidina in reserpina, znaki adrenergične protiregulacije zmanjšajo ali izginejo.

4.6 Plodnost, nosečnost in dojenje

Nosečnost

Za humani insulin ni na voljo kliničnih podatkov od nosečnic, ki so bile izpostavljene zdravilu. Insulin ne prestopa placentne pregrade. Pri predpisovanju zdravila nosečnicam je potrebna previdnost.

Nujno je, da bolnice z obstoječim ali gestacijskim diabetesom vso nosečnost vzdržujejo dobro presnovno urejenost. V prvem trimesečju se lahko potreba po insulinu zmanjša, v drugem in tretjem trimesečju pa se praviloma zveča. Takoj po porodu se potreba po insulinu hitro zmanjša (zato se zveča nevarnost hipoglikemije). Nujno je skrbno nadziranje urejenosti glukoze.

Dojenje

Učinki na dojenčke niso pričakovani. Zdravilo Insuman Infusat je med dojenjem dovoljeno uporabljati. Pri doječih ženskah utegne biti potrebna prilagoditev odmerka insulina in prehrane.

Plodnost

Kliničnih podatkov ali podatkov iz študij na živalih o vplivu humanega insulina na moško ali žensko plodnost ni na voljo.

4.7 Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji

Bolnikova zmožnost koncentracije in reagiranja se lahko poslabša zaradi hipoglikemije ali hiperglikemije, pa tudi npr. zaradi prizadetosti vida. To je lahko nevarno v okoliščinah, v katerih sta ti zmožnosti posebno pomembni (npr. pri vožnji avta ali upravljanju s stroji).

Bolnikom je treba svetovati, naj upoštevajo ustrezne varnostne ukrepe, da bi se izognili hipoglikemiji med upravljanjem vozila. To je posebno pomembno pri bolnikih z zmanjšanim ali odsotnim zaznavanjem opozorilnih znakov hipoglikemije in pri tistih, ki imajo pogoste hipoglikemije. V takšnih okoliščinah je treba razmisliti, ali je priporočljivo, da bolnik vozi ali upravlja s stroji.

4.8 Neželeni učinki

Povzetek varnostnega profila

Hipoglikemija je na splošno najpogostejši neželeni učinek zdravljenja z insulinom. Pojavi se, če je odmerek insulina prevelik glede na potrebo po insulinu. V kliničnih preskušanjih in med marketinško uporabo se je pogostnost razlikovala glede na populacijo bolnikov in sheme odmerjanja. Zato specifične pogostnosti ni mogoče navesti.

Tabelarični seznam neželenih učinkov

Naslednji neželeni učinki iz kliničnih raziskav, povezani z uporabo zdravila, so našteti spodaj po organskih sistemih in upadajoči pogostnosti: zelo pogosti ( 1/10), pogosti ( 1/100 do <1/10), občasni

( 1/1.000 do <1/100), redki ( 1/10.000 do <1/1.000), zelo redki (<1/10.000), ni znano (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

Organski sistemi po

Pogosti

 

Občasni

Pogostnost neznana

MedDRA

 

 

 

 

Bolezni imunskega

 

 

šok

takojšnje alergijske

sistema

 

 

 

reakcije (hipotenzija,

 

 

 

 

angionevrotični edem,

 

 

 

 

bronhospazem,

 

 

 

 

generalizirane kožne

 

 

 

Organski sistemi po

Pogosti

Občasni

Pogostnost neznana

MedDRA

 

 

 

 

 

 

reakcije); protitelesa proti

 

 

 

insulinu

Presnovne in

edemi

 

hipoglikemija;

prehranske motnje

 

 

zastajanje natrija

Očesne bolezni

 

 

proliferativna

 

 

 

retinopatija; diabetična

 

 

 

retinopatija; okvara vida

Bolezni kože in

 

 

lipodistrofija

podkožja

 

 

 

Splošne težave in

reakcije na mestu

urtikarija na mestu

vnetje na mestu

spremembe na mestu

injiciranja

injiciranja

injiciranja; bolečina na

aplikacije

 

 

mestu injiciranja; srbenje

 

 

 

na mestu injiciranja;

 

 

 

eritem na mestu

 

 

 

injiciranja; oteklost na

 

 

 

mestu injiciranja

Opis izbranih neželenih učinkov

Bolezni imunskega sistema

Takojšnje alergijske reakcije na insulin ali pomožne snovi so lahko smrtno nevarne.

Uporaba insulina lahko povzroči nastanek protiteles proti njemu. V redkih primerih je zaradi prisotnosti takšnih protiteles proti insulinu treba prilagoditi odmerek insulina, da bi odpravili nagnjenost k hiper- ali hipoglikemiji.

Presnovne in prehranske motnje

Hude hipoglikemije lahko povzročijo nevrološke okvare, zlasti če se ponavljajo. Dolgotrajne ali hude hipoglikemije so lahko smrtno nevarne.

Pri mnogih bolnikih se pred znaki in simptomi nevroglikopenije pojavijo znaki adrenergične protiregulacije. Praviloma so pojav protiregulacije in njegovi simptomi toliko izrazitejši, kolikor večje in hitrejše je zmanjšanje koncentracije glukoze v krvi.

Insulin lahko povzroči zadrževanje natrija in edeme, zlasti če se prej slaba presnovna urejenost z intenziviranim insulinskim zdravljenjem izboljša.

Očesne bolezni

Izrazita sprememba glikemične urejenosti lahko prehodno poslabša vid zaradi prehodno spremenjenega turgorja in lomnega količnika indeksa leče.

Dolgoročno izboljšanje glikemične urejenosti zmanjša nevarnost za napredovanje diabetične retinopatije. Vendar se lahko z intenziviranjem insulinskega zdravljenja in nenadnim izboljšanjem glikemične urejenosti diabetična retinopatija prehodno poslabša.

Bolezni kože in podkožja

Tako kot pri zdravljenju z vsakim insulinom se lahko na mestu injiciranja pojavi lipodistrofija, ki upočasni lokalno absorpcijo insulina. Stalna krožna menjava mest injiciranja na posameznem injekcijskem predelu pomaga zmanjšati ali preprečiti te reakcije.

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Večina manjših reakcij na insuline na mestu injiciranja ponavadi mine v nekaj dneh do nekaj tednih.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih

delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden v Prilogi V.

4.9 Preveliko odmerjanje

Simptomi

Preveliko odmerjanje insulina lahko povzroči hudo ter včasih dolgotrajno in smrtno nevarno hipoglikemijo.

Ukrepanje

Blage hipoglikemije je ponavadi mogoče obvladati z uživanjem ogljikovih hidratov. Potrebne utegnejo biti prilagoditve odmerka zdravila, razporeda obrokov ali telesne dejavnosti.

Hujše primere s komo, epileptiformnimi napadi ali nevrološko prizadetostjo je mogoče zdraviti z glukagonom intramuskularno ali subkutano oz. s koncentrirano glukozo intravensko. Potrebno utegne biti dolgotrajnejše uživanje ogljikovih hidratov in opazovanje, kajti hipoglikemija se lahko po navideznem kliničnem izboljšanju ponovi.

5. FARMAKOLOŠKE LASTNOSTI

5.1 Farmakodinamične lastnosti

Farmakoterapevtska skupina: Zdravila za zdravljenje diabetesa, insulini za injiciranje s hitrim delovanjem in analogi, oznaka ATC: A10AB01.

Mehanizem delovanja

Insulin

-znižuje glukozo v krvi, spodbuja anabolne učinke in zmanjšuje katabolne učinke,

-zvečuje transport glukoze v celice, nastajanje glikogena v mišicah in jetrih in izboljšuje izrabo piruvata. Zavira glikogenolizo in glukoneogenezo,

-zvečuje lipogenezo v jetrih in maščevju in zavira lipolizo,

-spodbuja privzem aminokislin v celice in spodbuja sintezo beljakovin,

-zvečuje vstopanje kalija v celice.

Farmakodinamični učinki

Insuman Infusat je insulin s hitrim začetkom in kratkim trajanjem delovanja.

5.2 Farmakokinetične lastnosti

Pri zdravih osebah je razpolovni čas insulina v serumu približno 4 do 6 minut. Pri bolnikih s hudo ledvično insuficienco je daljši. Treba pa je opozoriti, da farmakokinetika insulina ne odseva njegovega presnovnega delovanja.

5.3 Predklinični podatki o varnosti

Akutno toksičnost so proučili po subkutani uporabi pri podganah. Ugotovili niso nobenih toksičnih učinkov. Raziskave lokalnega prenašanja po subkutani in intramuskularni uporabi pri kuncih niso odkrile posebnosti. Raziskave farmakodinamičnih učinkov po subkutani uporabi pri kuncih in psih so pokazale pričakovane hipoglikemične reakcije.

6. FARMACEVTSKI PODATKI

6.1 Seznam pomožnih snovi

Fenol,

cinkov klorid, trometamol, poloksamer 171, glicerol,

klorovodikova kislina (za uravnavanje pH), voda za injekcije.

6.2 Inkompatibilnosti

Zdravila ne smemo mešati z drugimi zdravili razen s tistimi, ki so omenjena v poglavju 6.6.

Zdravila Insuman Infusat se ne sme mešati z raztopinami, ki vsebujejo reducente, npr. tiole ali sulfite.

Mešanje insulinov

Insuman Infusat se ne sme mešati z nobenim drugim insulinom ali insulinskimi analogi.

Paziti je treba, da v raztopino insulina ne pridejo alkohol ali drugi dezinficiensi.

6.3 Rok uporabnosti

Insuman Infusat 100 i.e./ml v viali 2 leti.

Insulin, napolnjen v rezervoar črpalke, je mogoče uporabljati dva tedna po napolnitvi.

Rok uporabnosti po prvi uporabi viale

Zdravilo lahko shranjujete največ 4 tedne pri temperaturi do 25°C in zaščiteno pred neposredno toploto ali svetlobo.

Vialo shranjujte v zunanji ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

Priporočljivo je na nalepko vpisati datum prve uporabe viale.

Insuman Infusat 100 i.e./ml v vložku 2 leti.

Rok uporabnosti po prvi uporabi vložka

Zdravilo (vložke, ki so v uporabi v črpalki), lahko shranjujete največ dva tedna.

6.4 Posebna navodila za shranjevanje

Neodprte viale, neodprti vložki Shranjujte v hladilniku (2°C - 8°C). Ne zamrzujte.

Zdravila Insuman Infusat ne shranjujte v bližini zamrzovalnega razdelka ali zamrzovalnega vložka. Viale ali vložke shranjujte v zunanji ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

Odprte viale, vložki, ki jih uporabljate

Za pogoje shranjevanja po prvem odprtju zdravila glejte poglavje 6.3.

6.5 Vrsta ovojnine in vsebina

Insuman Infusat 100 i.e./ml v viali

10 ml raztopina v viali (iz brezbarvnega stekla tipa 1) s prirobljeno zaporko (iz aluminija), z zamaškom (iz klorobutilne gume (tipa 1)) in s pokrovčkom, ki se odtrga (iz polipropilena).

Na voljo je pakiranje s 3 vialami.

Insuman Infusat 100 i.e./ml v vložku

3,15 ml raztopina v vložku (iz brezbarvnega stekla tipa 1) z batom (guma prevlečena z fluoropolimerom (tipa 1, mešanica klorobutilne in naravne gume)), s prirobljeno zaporko (iz aluminija) in z zamaškom z odprtino (iz brombutilne gume (tipa 1)), stožčastim nastavkom Luer (iz brezbarvnega polietilena) in Luer zaporko (iz brezbarvnega polietilena).

Na voljo je pakiranje s 5 vialami.

6.6 Posebni varnostni ukrepi za odstranjevanje in ravnanje z zdravilom

Insuman Infusat 100 i.e./ml v viali

Insuman Infusat uporabite le, če je raztopina bistra, brezbarvna, ne vsebuje vidnih trdnih delcev in je vodi podobne konsistence.

Za uporabo v infuzijski črpalki se Insuman Infusat napolni v sterilni vložek črpalke. Vložek se sme uporabiti le enkrat.

Pred uporabo je treba napolnjeni vložek hraniti na sobni temperaturi od 1 do 2 uri. Pred začetkom infundiranja je treba odstraniti zračne mehurčke (glejte navodilo za uporabo črpalke).

Če se infuzijska črpalka pokvari, je mogoče raztopino potegniti iz vložka z injekcijsko brizgo (primerno za insulin s 100 i.e./ml) in jo injicirati.

Zdravila Insuman Infusat se ne sme uporabljati v peristaltičnih črpalkah s silikonskimi cevkami. Za kontraindikacije, povezane z uporabo insulinske črpalke, glejte tehnični priročnik.

Zavedati se je treba, da nevtralni navadni insulin precipitira v območju pH približno od 4,5 do 6,5.

Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem (glejte poglavje 4.4).

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

Insuman Infusat 100 i.e./ml v vložku

Insuman Infusat uporabite le, če je raztopina bistra, brezbarvna, ne vsebuje vidnih trdnih delcev in je vodi podobne konsistence.

Pred uporabo je treba Insuman Infusat od 1 do 2 uri hraniti na sobni temperaturi. Pred začetkom infundiranja je treba odstraniti zračne mehurčke (glejte navodilo za uporabo črpalke).

Če se infuzijska črpalka pokvari, je mogoče raztopino potegniti iz vložka z injekcijsko brizgo (primerno za insulin s 100 i.e./ml) in jo injicirati.

Zdravila Insuman Infusat se ne sme uporabljati v peristaltičnih črpalkah s silikonskimi cevkami. Za kontraindikacije, povezane z uporabo insulinske črpalke, glejte tehnični priročnik.

Zavedati se je treba, da nevtralni navadni insulin precipitira v območju pH približno od 4,5 do 6,5.

Da bi se izognili napakam zdravljenja zaradi zamenjave med insulinom human in drugimi insulini, je potrebno nalepko insulina vedno preveriti pred vsakim injiciranjem (glejte poglavje 4.4).

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

7. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Nemčija

8. ŠTEVILKA (ŠTEVILKE) DOVOLJENJA (DOVOLJENJ) ZA PROMET Z ZDRAVILOM

EU/1/97/030/053

EU/1/97/030/054

9. DATUM PRIDOBITVE/PODALJŠANJA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Datum prve odobritve: 21. februar 1997

Datum zadnjega podaljšanja: 21. februar 2007

10. DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA

Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila http://www.ema.europa.eu.

1. IME ZDRAVILA

Insuman Implantable 400 i.e./ml raztopina za infundiranje

2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA

En mililiter raztopine vsebuje 400 i.e. humanega insulina* (kar ustreza 14 mg).

Ena viala z 10 ml vsebuje 4.000 i.e. insulina. Ena i. e. (internacionalna enota) ustreza 0,035 mg brezvodnega humanega insulina.

Zdravilo Insuman Implantable je nevtralna raztopina insulina (navadni insulin). *Humani insulin, pridobljen s tehnologijo rekombinantne DNA v Escherichia coli.

Za celoten seznam pomožnih snovi glejte poglavje 6.1.

3. FARMACEVTSKA OBLIKA

Raztopina za infundiranje (infuzija).

Bistra, brezbarvna raztopina.

4. KLINIČNI PODATKI

4.1 Terapevtske indikacije

Zdravilo Insuman Implantable je indicirano za zdravljenje odraslih bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1, pri katerih urejenosti ni mogoče doseči s podkožno uporabo insulina (vključno s črpalko) in imajo pogoste, sicer nepojasnjene hude hiper- in/ali hipoglikemije.

4.2 Odmerjanje in način uporabe

Predpisovanje tega zdravila je omejeno na centre, za katere družba Medtronic potrdi, da so bili deležni ustreznega usposabljanja za uporabo črpalke Medtronic MiniMed Implantable Pump.

Uporabo zdravila Insuman Implantable mora nadzorovati zdravnik, ki ima izkušnje s sladkorno boleznijo in je usposobljen za uporabo intraperitonealnega insulina.

Odmerjanje

Želeno koncentracijo glukoze v krvi in shemo odmerjanja insulina je treba določiti individualno in ju prilagoditi tako, da ustrezata bolnikovi prehrani, telesni dejavnosti in življenjskemu slogu. Pogosto so več tednov po vsaditvi črpalke potrebna pogosta prilagajanja odmerkov insulina pod strogim zdravniškim nadzorstvom.

Črpalka ni povezana z merilnikom glukoze. Zato je treba bolnikom naročiti, naj izvajajo dobro samovodenje sladkorne bolezni ter naj si koncentracijo glukoze v krvi merijo vsaj štirikrat na dan, da bi odkrili morebitno nepravilno delovanje črpalke, kontrolirali urejenost glikemije in določili potrebne odmerke insulina.

Dnevni odmerki in čas uporabe

Trdnih pravil za shemo odmerjanja insulina ni. Del dnevnega odmerka insulina ("bazalna hitrost") stalno infundira implantabilna črpalka, preostanek dnevnega odmerka pa si da bolnik z uporabo iste črpalke v obliki bolusa pred obroki. Bazalne presnovne potrebe po navadi predstavljajo od 40 do 60 % celotne dnevne potrebe po insulinu. Spremembe bazalnega in bolusnih odmerkov potekajo z uporabo majhne, ročne enote (osebnega komunikatorja za črpalko – PPC [Personal Pump Communicator]), ki

s črpalko komunicira preko radijskih valov. Podrobna navodila za uporabo implantabilne črpalke, njenih funkcijah in potrebnih previdnostnih ukrepih glede varnosti so opisana v priročniku za zdravnika, priloženemu infuzijski črpalki.

Čas ponovnega polnjenja insulinske črpalke

Ponovno polnjenje je treba izvajati na 40 do 45 dni. Čas med dvema ponovnima polnjenjema ne sme preseči 45 dni zaradi stabilnosti insulina med uporabo. Bolniki lahko glede na svoje potrebe po insulinu potrebujejo pogostejša ponovna polnjenja.

Prehod na zdravilo Insuman Implantable

Ob prehodu z enega pripravka insulina na drugega je lahko potrebna prilagoditev odmerne sheme. To na primer velja pri prehodu:

z živalskega insulina (zlasti govejega insulina) na humani insulin,

s pripravka enega humanega insulina na drugega,

s sheme z le enim navadnim insulinom na shemo z dolgodelujočim insulinom. Potreba po prilagoditvi (npr. zmanjšanju) odmerka se lahko pokaže takoj po prehodu, lahko pa se pojavi postopoma v obdobju več tednov.

Po prehodu z živalskega na humani insulin je lahko znižanje odmerka potrebno še zlasti pri bolnikih, ki:

so že urejeni z razmeroma nizko koncentracijo glukoze v krvi,

so nagnjeni k hipoglikemijam,

so pred tem potrebovali visoke odmerke insulina zaradi prisotnosti protiteles proti insulinu.

Med prehodom in v prvih tednih po njem je potreben natančen presnovni nadzor.

Pri bolnikih, ki zaradi protiteles proti insulinu potrebujejo velike odmerke insulina, je treba razmisliti o zdravljenju pod zdravniškim nadzorstvom v bolnišnici ali podobnem okolju.

Sekundarna prilagoditev odmerka

Izboljšana presnovna urejenost lahko poveča občutljivost za insulin in tako zmanjša potrebo po njem. Prilagoditev odmerka je lahko potrebna tudi na primer:

če se spremeni bolnikova telesna masa,

če se spremeni bolnikov življenjski slog,

če se pojavijo druge okoliščine, ki lahko sprožijo večjo nagnjenost k hipo- ali hiperglikemiji (glejte poglavje 4.4).

Posebne skupine bolnikov

Starejša populacija (≥ 65 let)

Pri starejših bolnikih lahko napredujoče slabšanje delovanja ledvic povzroči stalno zmanjševanje potrebe po insulinu.

Okvara ledvic

Bolnikom z okvaro ledvic se lahko potreba po insulinu zmanjša zaradi zmanjšane presnove insulina.

Okvara jeter

Pri bolnikih s hudo okvaro jeter se lahko potreba po insulinu zmanjša zaradi zmanjšane zmožnosti za glukoneogenezo in zmanjšane presnove insulina.

Pediatrična populacija

Podatkov ni na voljo. Zato varnost in učinkovitost zdravila Insuman Implantable (za intraperitonealno uporabo) pri pediatričnih bolnikih nista ugotovljeni. Zdravilo Insuman Implantable je kontraindicirano pri bolnikih, ki še niso dosegli odrasle velikosti (glejte poglavji 4.3 in 4.4).

Način uporabe

Zdravilo Insuman Implantable se sme uporabljati le v črpalki Medtronic MiniMed Implantable Pump. Zdravilo Insuman Implantable je namenjeno samo za intraperitonealno uporabo. Druge poti uporabe (npr. injiciranje) so kontraindicirane.

Zdravilo Insuman Implantable je izdelano le za intraperitonealno uporabo s črpalko Medtronic MiniMed Implantable Pump, ki jo dobavlja družba Medtronic MiniMed in ki dovaja insulin neposredno v peritonealno votlino.

Zdravila Insuman Implantable se ne sme uporabljati z nobeno drugo črpalko (zunanjo ali implantabilno) razen črpalke Medtronic MiniMed Implantable Pump; prav tako se ga ne sme uporabljati z nobenim drugim medicinskim pripomočkom, tudi ne z brizgo (glejte poglavje 6.6).

Ponovno polnjenje črpalke

Ponovno polnjenje črpalke je treba izvesti sterilno in v centrih, ki jih je certificirala družba Medtronic. Ponovno polnjenje rezervoarja mora opraviti izurjeno in usposobljeno osebje v skladu z navodili izdelovalca črpalke. Da bi preprečili kontaminacijo z mikrobi in okužbe, je treba upoštevati standardni operativni postopek za sterilno pripravo kože, ki velja v zdravstveni ustanovi. Vse raztopine, ki bodo prišle v črpalko, morajo biti pred polnjenjem rezervoarja črpalke ustrezno razplinjene, da bi preprečili agregacijo in nezadostno dovajanje insulina. Viale z insulinom je treba vzeti iz hladilnika in jih shraniti na sobni temperaturi (v zunanji ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo) vsaj 4 ure pred uporabo, a ne več kot 24 ur pred uporabo. Raztopino insulina je treba razpliniti skladno s postopkom za razplinjenje, opisanim v priročniku za zdravnika.

Pri ponovnem polnjenju je treba preostanek insulina odstraniti iz črpalke in črpalko napolniti z novim insulinom. Rezervoar je treba popolnoma napolniti (približno 15 ml ali 6.000 enot insulina Insuman Implantable), ne glede na bolnikove potrebe. Rezidualni insulin in novi insulin je treba stehtati, ju evidentirati na delovnem listu o ponovnem polnjenju in izračunati merilo točnosti ponovnega polnjenja. Za podrobnosti o ravnanju z zdravilom glejte poglavje 6.6 in navodila v priročniku za zdravnika.

Izpiranje črpalke

Vse raztopine, ki bodo prišle v črpalko, morajo biti pred polnjenjem rezervoarja črpalke ustrezno razplinjene, da bi preprečili agregacijo in nezadostno dovajanje insulina.

Postopek izpiranja z 0,1 M raztopino natrijevega hidroksida se izvaja za raztapljanje odložkov insulina v rezervoarju črpalke, črpalnem mehanizmu in katetru s stranskim nastavkom. Postopek izpiranja je priporočljivo opraviti na 6 mesecev.

Izpiranje se lahko opravi prej, na primer če se med postopkom ponovnega polnjenja ugotovi nezadostno dovajanje insulina, ali če zaradi nezadostne urejenosti glukoze v krvi obstaja sum na nezadostno dovajanje. Opraviti je treba diagnostične postopke, da bi ugotovili, ali je vzrok težav črpalka ali kateter.

Če je vzrok nezadostnega dovajanja insulina zapora katetra, je mogoče kateter s stranskim nastavkom izprati s 5 do 10 ml sterilne puferske raztopine za izpiranje.

Če je vzrok nezadostnega dovajanja insulina črpalka, je treba opraviti izpiranje črpalke. Za podrobnosti o ravnanju z zdravilom glejte poglavje 6.6 in navodila v priročniku za zdravnika.

Zdravilo Insuman Implantable je visoko koncentrirana oblika insulina

Zdravilo Insuman Implantable vsebuje 400 mednarodnih enot insulina na mililiter.

Pred uporabo je treba preveriti nalepko na viali insulina in se tako prepričati, da je to pravi insulin za predvideno pot uporabe.

Bolnike je treba seznaniti z visoko koncentracijo insulina v zdravilu Insuman Implantable (400 i.e./ml) v primerjavi z drugimi insulini v vialah ali vložkih (po navadi 100 i.e./ml).

Mešanje insulina

Zdravila Insuman Implantable se ne sme mešati z nobenim drugim insulinom ali insulinskimi analogi.

4.3 Kontraindikacije

Insuman Implantable

Preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1 Druge poti uporabe (npr. injiciranje).

Medtronic MiniMed Implantable Pump

Preobčutljivost za titanove zlitine, polisulfonske ali silikonske materiale, uporabljene v implantiranih delih črpalke.

Uporaba drugih insulinskih zdravil s črpalko Medtronic MiniMed Implantable Pump.

Uporaba pri pediatričnih bolnikih, ki še niso dosegli odrasle velikosti, zaradi velikosti črpalke (glejte poglavji 4.2 in 4.4).

Vsaditev črpalke bolnikom, ki stalno živijo na nadmorski višini nad 2439 metrov (glejte poglavje 4.4).

4.4 Posebna opozorila in previdnostni ukrepi

Črpalke Medtronic MiniMed Implantable Pump se ne sme vsaditi bolnikom s takšnimi zdravstvenimi ali duševnimi motnjami, ki bi jim onemogočile prilagoditev programa črpalke na podlagi izvidov merjenja glukoze ali ustrezno izvajanje korektivnih ukrepov v primeru težav s črpalnim sistemom.

Bolnike z vsajeno črpalko Medtronic MiniMed Implantable Pump je treba izčrpno poučiti o uporabi črpalke, potrebnih ukrepih v primeru bolezni, hipoglikemije, hiperglikemije ali odpovedi črpalke. Bolnik mora prebrati in upoštevati navodila v priročniku za bolnika, priloženemu infuzijski črpalki. Za podrobnosti o ravnanju z zdravilom glejte poglavje 6.6.

Medicinska slikanja

Črpalke Medtronic MiniMed Implantable Pump se ne sme vsaditi bolnikom, za katere je pričakovano, da bodo potrebovali pogosta ali redna MR-slikanja ali terapevtski ultrazvok.

Preobčutljivost

Bolniki, ki so preobčutljivi za Insuman Implantable, a tudi nobenega drugega pripravka ne prenašajo bolje, smejo zdravljenje nadaljevati le pod skrbnim zdravniškim nadzorom in – če je potrebno – ob hkratnem antialergijskem zdravljenju.

Pri bolnikih z alergijo na živalski insulin je pred prehodom na zdravilo Insuman Implantable priporočljivo opraviti intradermalno testiranje, ker obstaja možnost imunoloških navzkrižnih reakcij. V primeru nezadostne urejenosti glukoze ali nagnjenosti k hiper- ali hipoglikemijam je treba pred spreminjanjem odmerka preveriti, ali bolnik upošteva predpisano shemo zdravljenja in vse druge pomembne dejavnike.

Hipoglikemija

Hipoglikemija se lahko pojavi, če je odmerek insulina prevelik glede na potrebo po insulinu.

Med 4-letnim obdobjem ocenjevanja črpalke Medtronic MiniMed Implantable Pump niso opazili klinično pomembnega prevelikega dovajanja insulina, vendar to ne izključuje možnosti, da se kaj takšnega zgodi.

V primeru hude hipoglikemije se morajo bolniki nemudoma obrniti na svojega zdravnika, ki je usposobljen za izvajanje preiskav črpalke. Zdravnik mora črpalko preiskati glede možne zapore katetra, ki povzroči kopičenje insulina in posledično sprostitev tega nakopičenega insulina (glejte poglavje 6.6).

Med ponovnim polnjenjem lahko zelo majhna količina insulina pride v podkožje; to lahko povzroči hipoglikemijo. Bolnikom je treba naročiti, naj ob dneh ponovnega polnjenja skrbno kontrolirajo koncentracijo glukoze v krvi (glejte poglavje 6.6).

Pri bolnikih, za katere imajo hipoglikemije lahko posebno izrazite klinične posledice, je potrebna previdnost; priporočljivo je intenzivirano nadziranje glukoze v krvi. Med takšnimi bolniki so bolniki s pomembnimi stenozami koronarnih arterij ali možganskih žil (nevarnost srčnih ali možganskih

zapletov zaradi hipoglikemije), pa tudi bolniki s proliferativno retinopatijo, zlasti če ni zdravljena s fotokoagulacijo (nevarnost prehodne slepote po hipoglikemiji).

Bolniki se morajo zavedati okoliščin, v katerih se opozorilni simptomi hipoglikemije lahko zmanjšajo. Opozorilni simptomi hipoglikemije se lahko v nekaterih ogroženih skupinah bolnikov spremenijo, tako da so manj izraziti ali jih sploh ni. Med takšne spadajo bolniki, ki:

se jim urejenost glikemije občutno izboljša,

se jim hipoglikemija razvije počasi,

so starejši,

so prešli z živalskega na humani insulin,

imajo avtonomno nevropatijo,

imajo sladkorno bolezen že dolgo časa,

imajo psihiatrične bolezni,

sočasno prejemajo določena druga zdravila (glejte poglavje 4.5).

V takšnih okoliščinah se lahko pojavi huda hipoglikemija (in celo izguba zavesti), preden se bolnik hipoglikemije zave.

Če se pojavijo normalne ali znižane vrednosti glikoziliranega hemoglobina, je treba pomisliti na možnost ponavljajočih se, neugotovljenih (zlasti nočnih) hipoglikemij.

Za zmanjšanje tveganja za hipoglikemije je nujno, da bolnik upošteva shemo odmerjanja in dieto, pravilno daje insulin in se zaveda simptomov hipoglikemije. Posebej skrbno je treba nadzirati dejavnike, ki povečujejo nagnjenost k hipoglikemiji, in lahko zahtevajo prilagoditev odmerka. Med takšnimi dejavniki so:

izboljšana občutljivost za insulin (npr. zaradi odstranitve stresnih dejavnikov),

nevajena, večja ali dolgotrajnejša telesna dejavnost,

sočasna bolezen (npr. bruhanje, driska),

nezadostno uživanje hrane,

izpuščeni obroki,

pitje alkohola,

določene nekompenzirane endokrine bolezni (npr. pri hipotiroidizmu in sprednji hipofizni ali adrenokortikalni insuficienci),

sočasno zdravljenje z določenimi drugimi zdravili (glejte poglavje 4.5).

Hiperglikemija

Znano je, da lahko insulin, ki je izpostavljen kemičnim in/ali fizikalnim obremenitvam (npr. višjim temperaturam ali tresenju), tvori agregate, fibrile in gelaste strukture. To lahko povzroči zamašitev implantabilne črpalke in nezadostno dovajanje insulina. V primeru nepravilnega delovanja črpalnega sistema se lahko v nekaj urah pojavijo hiperglikemija, ketoacidoza ali koma. Čim bolnik opazi hitro zvišanje glukoze v krvi, ki se ne odzove na bolusni odmerek insulina, mora zdravnik, usposobljen za izvajanje preiskav črpalke, preučiti možnost zamašitve črpalke.

Bolnik mora odporno hiperglikemijo korigirati s standardnim odmerkom podkožnega insulina.

Izpiranje črpalke za preprečitev nezadostnega dovajanja insulina

Da bi preprečili nezadostno dovajanje insulina, ki se lahko pojavi v primeru nabiranja odložkov insulina v črpalnem mehanizmu, je priporočljivo vsakih 6 mesecev opraviti izpiranje. Izpiranje se lahko opravi prej, na primer če zaradi izračunane točnosti ponovnega polnjenja, manjše od 85 %, obstaja sum na nezadostno dovajanje insulina. Možno nezadostno dovajanje insulina s črpalko Medtronic MiniMed Implantable Pump lahko povzroči večjo dnevno programirano porabo insulina, težave pri vzdrževanju evglikemije, neodzivno hiperglikemijo in stalno zmanjševanje točnosti ponovnega polnjenja. Glejte poglavje 6.6 v priročniku za zdravnika, ki opisuje, kako diagnosticirati možne težave s črpalnim sistemom, ki lahko povzročijo nezadostno dovajanje insulina, in kako odpraviti in preprečiti nezadostno dovajanje.

Večino neželenih učinkov, povezanih s črpalko Medtronic MiniMed Implantable Pump, je mogoče preprečiti tako, da zdravniki izvajajo postopek izpiranja. Bolniki morajo izvajati dobro samooskrbo

sladkorne bolezni in morajo glukozo v krvi meriti vsaj 4-krat na dan, da bi odkrili in preprečili hiperglikemijo ter možno diabetično ketoacidozo zaradi nezadostnega dovajanja insulina.

Bolnik ima pomembno vlogo pri prepoznavanju in odpravljanju hiperglikemije, povezane s težavami v delovanju črpalke. Če se delovanje črpalke spremeni, bo bolnik lahko odkril spremembo v koncentraciji glukoze v krvi.

Zaradi možnosti okvare črpalke mora imeti bolnik vedno na voljo pripomočke za injiciranje (brizgo ali peresnik) in insulin, primeren za podkožno injiciranje.

Potovanje

Črpalka Medtronic MiniMed Implantable Pump ni načrtovana za uporabo na nadmorski višini nad 2439 metrov ali več kot 7,6 metrov pod gladino. Uporaba črpalke na takšni višini/globini lahko povzroči prekomerno ali nezadostno dovajanje insulina.

Črpalke se ne sme vsaditi bolnikom, ki stalno živijo na višini nad 2439 metrov (glejte poglavje 4.3). Bolnike, ki nameravajo prebivati ali potovati (razen v potniških letalih pod tlakom) na višino nad 2439 metrov, ali se potapljati globlje od 7,6 metra, je treba seznaniti s tem, kako morajo ukrepati. Insulin je treba izprazniti iz rezervoarja črpalke in katetra s stranskim nastavkom in bolnik si mora podkožno injicirati insulin med potovanjem in dokler rezervoar črpalke ni spet napolnjen.

Zdravnik mora bolniku povedati, kako naj ukrepa v primeru potovanja, npr. kako naj ravna v primeru okvare črpalke, ga seznaniti z dostopnostjo insulina in ustanovo za zamenjavo insulina, in mu povedati, na koga naj se obrne v nujnem primeru. Bolnika je treba tudi oskrbeti z alternativnimi načini za uporabo insulina, npr. mu zagotoviti insulin 100 i.e./ml, pripomočke in opremo za podkožno injiciranje.

Okužbe žepa črpalke

Vse postopke je treba opraviti v sterilnih pogojih. Da bi preprečili kontaminacijo in okužbo je treba kožo aseptično pripraviti v skladu s standardnim operativnim postopkom za sterilno pripravo, ki velja v zdravstveni ustanovi. Poleg tega je pred vsaditvijo črpalke in po vsaditvi potrebna profilaktična uporaba antibiotika za zmanjšanje tveganja za okužbo žepa črpalke. Če za to ni poskrbljeno, se lahko pojavi okužba žepa črpalke in je posledično potrebna eksplantacija črpalke (glejte poglavje 4.8).

Erozija kože

Implantabilna črpalka lahko erodira skozi kožo, povzroči okužbo na mestu vsaditve in eksplantacijo črpalke. Tveganje za erozijo kože na mestu vsaditve črpalke je mogoče zmanjšati z izbiro ustreznega mesta za vsaditev, vzdrževanjem dobre sterilne tehnike med postopkom vsaditve, profilaktično uporabo antibiotika in stalno nošnjo trebušnega pasu, dokler ne nastane kapsula (približno 1 mesec) (glejte poglavje 4.8).

Nenormalno celjenje

Po vsaditvi pripomočka lahko na mestu kirurškega vreza pride do nenormalnega celjenja. To je mogoče zmanjšati s stalnim nošenjem trebušnega pasu, dokler ne nastane kapsula (približno 1 mesec), in z omejitvijo bolnikovih dejavnosti takoj po vsaditvi pripomočka.

Fokalna steatoza jeter

Po intraperitonealnem dajanju insulina so opažali fokalno steatozo jeter, če je bil kateter nameščen zelo blizu ali v kapsuli jeter. Kaže, da je fokalna steatoza jeter po prenehanju infundiranja insulina oziroma odstranitvi ali spremembi položaja peritonealnega katetra reverzibilna in brez kliničnih posledic (glejte poglavje 4.8).

Protitelesa proti insulinu

Po zdravljenju z uporabo črpalke Medtronic MiniMed Implantable Pump je bila opisana prisotnost protiteles. V primeru intraperitonealnega dajanja insulina je verjeten nastanek protiteles proti insulinu. Zaradi prisotnosti takšnih protiteles je lahko potrebna prilagoditev odmerka insulina, da bi odpravili nagnjenost k hiper- ali hipoglikemiji (glejte poglavje 4.8).

Sočasne bolezni

V primeru sočasnih bolezni je potreben intenzivnejši presnovni nadzor. V številnih primerih je indicirano testiranje urina za ketone in pogosto je treba prilagoditi odmerek insulina. Potreba po insulinu se pogosto poveča. Bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1 morajo še naprej redno uživati vsaj malo ogljikovih hidratov (s hrano ali pijačo), čeprav zmorejo užiti le malo ali nič hrane ali če bruhajo itn., ter ne smejo nikoli povsem opustiti insulina.

Napake pri uporabi zdravila

Opisane so bile napake pri uporabi zdravila, povezane z zamenjavo med podkožnimi oblikami insulina Insuman ali drugimi podkožno uporabljanimi insulini. Pred vsako uporabo je treba preveriti nalepko insulina, da bi preprečili zamenjave med zdravilom Insuman Implantable in drugimi insulini (glejte poglavje 6.6).

Pediatrična populacija

Zaradi velikosti implantabilne črpalke je uporaba zdravila Insuman Implantable kontraindicirana pri pediatričnih bolnikih, ki še niso dosegli odrasle velikosti (glejte poglavji 4.2 in 4.3).

4.5 Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij

Na presnovo glukoze vplivajo številne snovi in potrebna je lahko prilagoditev odmerka humanega insulina.

Med zdravili oz. snovmi, ki lahko stopnjujejo hipoglikemično delovanje in povečajo nagnjenost k hipoglikemiji, so peroralni antidiabetiki, zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE), dizopiramid, fibrati, fluoksetin, zaviralci monoaminooksidaze (MAO), pentoksifilin, propoksifen, salicilati in sulfonamidni antibiotiki.

Med zdravili oz. snovmi, ki lahko oslabijo hipoglikemično delovanje, so kortikosteroidi, danazol, diazoksid, diuretiki, glukagon, izoniazid, estrogeni in progestageni (npr. v peroralnih kontraceptivih), derivati fenotiazina, somatropin, simpatikomimetiki (npr. adrenalin, salbutamol, terbutalin), ščitnični hormoni, zaviralci proteaz in netipična antipsihotična zdravila (npr. olanzapin in klozapin).

Blokatorji adrenergičnih receptorjev beta, klonidin, litijeve soli in alkohol lahko hipoglikemično delovanje insulina povečajo ali zmanjšajo.

Pentamidin lahko povzroči hipoglikemijo, ki ji včasih sledi hiperglikemija.

Poleg tega se lahko pod vplivom simpatikolitičnih zdravil, npr. blokatorjev adrenergičnih receptorjev beta, klonidina, gvanetidina in rezerpina, znaki adrenergične protiregulacije zmanjšajo ali izginejo.

4.6 Plodnost, nosečnost in dojenje

Nosečnost

Za podkožno uporabljeni humani insulin ni podatkov o izpostavljenih nosečnostih. Insulin ne prehaja skozi placentno pregrado.

Varnostne značilnosti zdravila Insuman Implantable, uporabljenega v intraperitonealni črpalki, v nosečnosti niso ugotovljene.

Ženske v rodni dobi, ki imajo vsajeno črpalko ali so kandidatke za vsaditev črpalke, morajo zdravnika obvestiti, če razmišljajo o nosečnosti.

Pri predpisovanju zdravila nosečnicam je potrebna previdnost. Med nosečnostjo se zdravila Insuman Implantable ne sme uporabljati, razen če klinično stanje ženske zahteva zdravljenje s tem zdravilom.

Bolnice z že obstoječo ali gestacijsko sladkorno boleznijo morajo nujno vso nosečnost vzdrževati dobro presnovno urejenost. V prvem trimesečju se lahko potreba po insulinu zmanjša, v drugem in tretjem trimesečju pa se praviloma poveča. Takoj po porodu se potreba po insulinu hitro zmanjša (zato obstaja večje tveganje za hipoglikemije). Nujno je skrbno nadziranje urejenosti glukoze.

Dojenje

Učinkov na dojenega otroka ni pričakovati. Zdravilo Insuman Implantable se lahko uporablja med obdobjem dojenja. Pri nosečnicah so lahko potrebne prilagoditve odmerka insulina in prehrane.

Plodnost

Kliničnih podatkov ali podatkov pri živalih o vplivu humanega insulina na plodnost moških ali žensk ni .

4.7 Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji

Bolnikova zmožnost koncentracije in reagiranja se lahko poslabša zaradi hipoglikemije ali hiperglikemije, pa tudi npr. zaradi prizadetosti vida. To lahko pomeni tveganje v okoliščinah, v katerih sta ti zmožnosti posebej pomembni (npr. pri vožnji avtomobila ali upravljanju s stroji).

Bolnikom je treba naročiti, naj upoštevajo previdnostne ukrepe za preprečitev hipoglikemije med vožnjo. To je posebej pomembno pri bolnikih z zmanjšanim ali odsotnim zaznavanjem opozorilnih simptomov hipoglikemije in pri tistih, ki imajo pogoste hipoglikemije. Razmisliti je treba, ali je priporočljivo, da bolnik v takšnih okoliščinah vozi ali upravlja s stroji.

4.8 Neželeni učinki

Povzetek varnostnih značilnosti

Hipoglikemija, ki je na splošno najpogostejši neželeni učinek zdravljenja z insulinom, se lahko pojavi, če je odmerek insulina prevelik glede na potrebe po insulinu. Njena pogostnost se razlikuje med populacijami bolnikov in odmernimi shemami.

Seznam neželenih učinkov v preglednici

Naslednje neželene učinke so opažali v 6-mesečni primerjalni študiji III. faze (HUBIN_L_05335) z zdravilom Insuman Implantable, uporabljenim s črpalko Medtronic MiniMed Implantable Pump pri 84 bolnikih, starih od 26 do 80 let (glejte poglavje 5.1), in med klinično uporabo humanega insulina

100 i.e./ml in 40 i.e./ml.

Naslednji neželeni učinki iz kliničnih raziskav so navedeni spodaj po organskem sistemu in padajoči pogostnosti: zelo pogosti ( 1/10), pogosti ( 1/100 do < 1/10), občasni ( 1/1.000 do < 1/100), redki

( 1/10.000 do < 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000), neznana (pogostnosti ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

Preglednica 1: Neželeni učinki, zabeleženi v študiji HUBIN_L_05335 s humanim insulinom 400 i.e./ml, in na podlagi kliničnih izkušenj s humanim insulinom 100 i.e./ml in 40 i.e./ml.

Organski sistemi po

Pogosti

Občasni

Ni znano

MedDRA

 

 

 

Bolezni imunskega

 

šok

alergijske reakcije

sistema

 

 

takojšnjega tipa

 

 

 

(hipotenzija,

 

 

 

angionevrotični edem,

 

 

 

bronhospazem,

 

 

 

generalizirane kožne

 

 

 

reakcije),

 

 

 

protitelesa proti

 

 

 

insulinu

Organski sistemi po

Pogosti

Občasni

Ni znano

MedDRA

 

 

 

Presnovne in

hiperglikemija,

 

zadrževanje natrija

prehranske motnje

hipoglikemija,

 

 

 

hipoglikemične

 

 

 

konvulzije,

 

 

 

hipoglikemična

 

 

 

nezavest,

 

 

 

ketoza,

 

 

 

edemi

 

 

Bolezni živčevja

hipoglikemična koma

 

 

Očesne bolezni

 

 

proliferativna

 

 

 

retinopatija,

 

 

 

diabetična retinopatija,

 

 

 

okvara vida

Bolezni jeter, žolčnika

 

 

fokalna steatoza jeter

in žolčevodov

 

 

(1)

(1) Neželen učinek, opažen s polsinteznim humanim insulinom (400 i.e./ml)

Med uporabo črpalke Medtronic MiniMed Implantable Pump so bili v dveh študijah III. faze (glejte poglavje 5.1) opisani naslednji povezani neželeni učinki.

Preglednica 2: Neželeni učinki in tehnične reklamacije v zvezi z izdelkom, zabeleženi s sistemom za dajanje zdravila (vključno z neželenimi učinki, povezani z vsaditveno operacijo ali vzdrževanjem pripomočka).

Organski sistemi po MedDRA

Pogosti

Infekcijske in parazitske bolezni

okužba na mestu vsadka (glejte poglavje 4.4)

Bolezni prebavil

bolečine v trebuhu

 

umbilikalna hernija

Bolezni kože in podkožja

erozija kože na mestu vsaditve črpalke (glejte

 

poglavje 4.4)

Splošne težave in spremembe na mestu

zapora pripomočka,

aplikacije

bolečina na mestu katetra

Kirurški in drugi medicinski posegi

zamenjava medicinskega pripomočka zaradi

 

okvare pripomočka

 

zamašitev pripomočka

Opis izbranih neželenih učinkov:

Bolezni imunskega sistema

Alergijske reakcije takojšnega tipa na insulin ali pomožne snovi so lahko smrtno nevarne.

Protitelesa proti insulinu: Omejeni podatki iz kliničnih preskušanj z intraperitonealno uporabo zdravila Insuman Implantable ne kažejo, da bi bilo zvišanje protiteles proti insulinu pogosto povezano s sindromom insulinskih protiteles ali resnimi neželenimi učinki (glejte poglavje 4.4).

Presnovne in prehranske motnje

Hude hipoglikemije lahko povzročijo nevrološke okvare, zlasti če se ponavljajo. Dolgotrajne ali hude hipoglikemije so lahko smrtno nevarne.

Številnim bolnikom se pred znaki in simptomi nevroglikopenije pojavijo znaki adrenergične protiregulacije. Praviloma so pojav protiregulacije in njegovi simptomi toliko izrazitejši, kolikor večje in hitrejše je znižanje koncentracije glukoze v krvi.

Insulin lahko povzroči zadrževanje natrija in edeme, še zlasti če se prej slaba presnovna urejenost z intenziviranim insulinskim zdravljenjem izboljša.

Očesne bolezni

Izrazita sprememba glikemične urejenosti lahko prehodno poslabša vid zaradi prehodno spremenjenega turgorja in lomnega količnika indeksa leče.

Dolgoročno izboljšanje glikemične urejenosti zmanjša tveganje za napredovanje diabetične retinopatije. Vendar se lahko z intenziviranjem insulinskega zdravljenja in nenadnim izboljšanjem glikemične urejenosti diabetična retinopatija prehodno poslabša.

Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov

Fokalna steatoza jeter je bila opisana pri maloštevilnih bolnikih, ki so prejemali polsintezni humani insulin, če je bil kateter zelo blizu jeter.

Če je konica katetra nameščena v kapsuli jeter, intraperitonealno dajanje insulina spremlja večje tveganje za fokalno steatozo jeter (glejte poglavje 4.4).

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden v Prilogi V.

4.9 Preveliko odmerjanje

Simptomi

Preveliko odmerjanje insulina lahko povzroči hudo ter včasih dolgotrajno in smrtno nevarno hipoglikemijo.

Ukrepanje

Blage hipoglikemije je po navadi mogoče obvladati z uživanjem ogljikovih hidratov. Potrebne so lahko prilagoditve odmerka zdravila, razporeda obrokov ali telesne dejavnosti.

Hujše primere s komo, konvulzijami ali nevrološko prizadetostjo je mogoče zdraviti z glukagonom intramuskularno ali subkutano oz. s koncentrirano glukozo intravensko. Potrebno je lahko dolgotrajnejše uživanje ogljikovih hidratov in opazovanje, kajti hipoglikemija se lahko po navideznem kliničnem izboljšanju ponovi.

Zdravnik mora programirati specifične omejitve za bazalno hitrost insulina in bolusne odmerke. Te omejitve so potrebne, da omogočijo nekaj nadzora nad možnostjo bolnikov za programiranje njihove insulinske sheme in za preprečitev možnosti prevelikega odmerjanja. Poleg tega bo PPC v primeru, da bolnik poskusi dati več kot 2,5-kratnik programiranega največjega bolusnega odmerka v obdobju ene ure, bolniku v opozorilo na zaslonu prikazal obvestilo "URNI MAKSIMUM PRESEŽEN" ("HOURLY MAX EXCEEDED"). Podrobna navodila o programiranju teh omejitev so navedena v priročniku za zdravnika.

V primeru hude hipoglikemije mora lečeči zdravnik črpalko preiskati glede možne zapore katetra, ki povzroči kopičenje insulina in posledično sprostitev tega nakopičenega insulina (glejte poglavji 4.4 in 6.6).

Med ponovnim polnjenjem lahko zelo majhna količina insulina pride v podkožje; to lahko povzroči hipoglikemijo. Bolnikom je treba naročiti, naj ob dneh ponovnega polnjenja skrbno kontrolirajo koncentracijo glukoze v krvi (glejte poglavje 6.6).

5. FARMAKOLOŠKE LASTNOSTI

5.1 Farmakodinamične lastnosti

Farmakoterapevtska skupina: zdravila za zdravljenje diabetesa, insulini s hitrim delovanjem in analogi. Oznaka ATC: A10AB01.

Mehanizem delovanja

Insulin

znižuje glukozo v krvi, pospešuje anabolne učinke in zmanjšuje katabolne učinke,

povečuje transport glukoze v celice in nastajanje glikogena v mišicah in jetrih ter izboljša izrabo piruvata,

zavira glikogenolizo in glukoneogenezo,

povečuje lipogenezo v jetrih in maščobnem tkivu ter zavira lipolizo,

spodbuja privzem aminokislin v celice in spodbuja sintezo beljakovin,

povečuje privzem kalija v celice.

Farmakodinamični učinki

Insuman Implantable je insulin s hitrim začetkom in kratkim trajanjem delovanja.

Klinična učinkovitost in varnost

Za oceno klinične učinkovitosti in varnosti zdravila Insuman Implantable v primerjavi s polsinteznim humanim insulinom (400 i.e./ml) po črpalki Medtronic MiniMed Implantable Pump je bila opravljena enojno slepa, randomizirana, 6-mesečna kontrolirana klinična študija (HUBIN_L_05335). V študijo je bilo vključenih 168 bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1, predhodno zdravljenih s polsinteznim humanim insulinom. Pred prvo vsaditvijo črpalke je bilo 72,4 % teh bolnikov zdravljenih z stalnim podkožnim infundiranjem insulina (CSII – continuous subcutaneous insulin infusion) in 17,8 % z večkratnim podkožnim injiciranjem. Razlogi za uvedbo stalnega intraperitonealnega infundiranja insulina (CIPII – continuous intra-peritoneal insulin infusion) so bili nestabilna sladkorna bolezen ("brittle diabetes") v 62,7 %, hipoglikemije v 29,2 %, periferna odpornost proti insulinu v 5,0 % ter hipoglikemije in nestabilna sladkorna bolezen v 3,1 %. Na začetku študije je polovica bolnikov prešla na zdravilo Insuman Implantable, druga polovica pa je ostala na polsinteznem humanem insulinu. Soprimarni opazovani dogodek je bila sprememba HbA1c od izhodišča in točnost ponovnega polnjenja črpalke po 4 ciklusih ponovnih polnjenj (162 ± 21 dni). Glede na spremembo vrednosti HbA1c od izhodišča je bila urejenost glikemije pri prejemnikih zdravila Insuman Implantable podobna kot pri prejemnikih polsinteznega humanega insulina (populacija po-protokolu: -0,25 v primerjavi z -0,12, 95 % IZ: -0,36, 0,11). Poleg tega je uporaba zdravila Insuman Implantable v stalni intraperitonealni infuziji pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 dosegla stabilno urejenost glikemije (populacija po-protokolu: povprečno znižanje -0,25 ± 0,67, 95 % IZ: -0,36, 0,11]), ne da bi se povečalo tveganje za hude hipoglikemije v primerjavi s polsinteznim humanim insulinom (14,3 % v primerjavi s 13,1 %). V stalni intraperitonealni infuziji uporabljeno zdravilo Insuman Implantable je bilo podobno polsinteznemu humanemu insulinu tudi sodeč po točnosti ponovnega polnjenja v 4 ciklusih ponovnega polnjenja (populacija po-protokolu: povprečna razlika: -3,15 ± 1,34, 95 % IZ: -5,81, -0,50).

Opravljena je bila dodatna 12-mesečna odprta randomizirana kontrolirana študija (MIP 310) za primerjalno oceno vpliva intraperitonealne in podkožne uporabe insulina na urejenost glikemije in pogostnost hudih hipoglikemij. Nobeden od bolnikov pred tem še ni prejemal intraperitonealnega insulina, HbA1c pa se jim ni izboljšal v 3 mesecih intenzivnega zdravljenja z večkratnimi dnevnimi injekcijami ali stalnim podkožnim infundiranjem insulina. Povprečen izhodiščni HbA1c je bil 8,1 %. Bolniki, vključeni v skupino s stalnim intraperitonealnim infundiranjem insulina so prejeli polsintezni humani insulin 400 i.e./ml 180 dni in nato zdravilo Insuman Implantable 400 i.e./ml nadaljnjih 180 dni. Intraperitonealno dajanje insulina je bilo podobno podkožnemu dajanju sodeč po spremembi HbA1c od izhodišča (stalna intraperitonealna uporaba: vrednost HbA1c 360. dan je bila 7,78 ± 1,04 in izhodiščno 8,06 ± 0,77; podkožna uporaba: vrednost HbA1c 360. dan je bila 8,19 ± 0,87 in izhodiščno 8,12 ± 0,76).

5.2 Farmakokinetične lastnosti

V literaturi je farmakokinetika insulina na splošno opisana kot ponovljiva pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1, ki prejemajo kratkotrajno in dolgotrajno stalno intraperitonealno infuzijo insulina.

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 in tipa 2 stalno intraperitonealno infundiranje insulina povzroči zgodnejše, krajše in višje vrhove prostega insulina v plazmi kot stalno podkožno infundiranje insulina.

Stalno intraperitonealno in intravensko infundiranje (kombinirani podatki) je pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 povzročilo večjo Cmax prostega insulina v plazmi kot večkratne dnevne podkožne injekcije ali stalno podkožno infundiranje insulina z zunanjo črpalko (kombinirani podatki).

Vsi izsledki kažejo, da je stalno intraperitonealno infundiranje insulina pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 bolj podobno opaženi farmakokinetiki endogenega insulina kot stalno podkožno infundiranje insulina ali večkratno dnevno injiciranje.

Po uporabi s CIPII ni pričakovati, da bi hrana vplivala na Cmax, tmax ali AUC.

V študiji III. faze (HUBIN_L_05335) pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 so farmakokinetični profil zdravila Insuman Implantable po intraperitonealni uporabi bolusa insulina ocenili pri 10 bolnikih po intraperitonealnem dajanju.

Absorpcija

Po intraperitonealni uporabi zdravila Insuman Implantable 0,15 i.e./kg je bil mediani tmax 0,54 ure in Cmax v serumu 210 ± 129 mikro i.e./ml.

Povprečni farmakokinetični profil prikazuje slika 1.

 

 

 

 

 

– µi.e./ml

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INSULINA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

KONC.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ČAS – ure

 

 

Slika 1: Povprečni farmakokinetični profil insulina v serumu pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 po odmerku 0,15 i.e./kg zdravila Insuman Implantable.

Izločanje

Po intraperitonealni uporabi 0,15 i.e./kg zdravila Insuman Implantable se je insulin odstranil iz seruma z navideznim povprečnim razpolovnim časom 2,7 ure.

5.3 Predklinični podatki o varnosti

Akutno toksičnost humanega insulina so preučili po podkožni uporabi pri podganah. Dokazov o toksičnih učinkih niso odkrili.

Predkliničnih študij za oceno možne toksičnosti zdravila Insuman Implantable 400 i.e./ml, uporabljenega intraperitonealno, niso izvedli. Izvedene pa so bile tri študije na podganah za oceno morebitne toksičnosti intraperitonealno uporabljenega humanega insulina. V študiji enkratnega odmerka pri podganah so intraperitonealno injicirali polsintezni humani insulin z jakostjo 400 i.e./ml in pomožnimi snovmi, enakimi kot so v zdravilu Insuman Implantable 400 i.e./ml. Opazili niso nobenih kliničnih simptomov, makroskopsko vidnih sprememb ali draženja v trebušni votlini. V drugi

študiji so podgane do 6 tednov prejemale enak polsintezni insulin z intraperitonealno infuzijo po vsajeni osmotski mini-črpalki. Steatoze jeter niso opazili. Tretja študija, ki so jo izvedli pri diabetičnih podganah z uporabo drugega humanega insulina podobne oblike kot Insuman po katetru, fiksiranem v jetrno kapsulo, je pokazala, da lahko intraperitonealna uporaba visoke lokalne koncentracije insulina ob jetrni kapsuli povzroči reverzibilno fokalno steatozo jeter.

6. FARMACEVTSKI PODATKI

6.1 Seznam pomožnih snovi

Fenol, cinkov klorid, trometamol,

poloksamer 171, glicerol,

klorovodikova kislina (za prilagoditev pH), natrijev hidroksid (za prilagoditev pH), voda za injekcije.

6.2 Inkompatibilnosti

Tega zdravila se ne sme mešati z drugimi zdravili.

Mešanje insulinov

Zdravila Insuman Implantable se NE SME mešati z nobenim drugim insulinom ali insulinskim analogom.

Paziti je treba, da v raztopino insulina ne pride alkohol ali kakšen drug dezinficiens.

6.3 Rok uporabnosti

2 leti.

Rok uporabnosti v črpalki

Do 45 dni pri temperaturi 37 °C.

6.4 Posebna navodila za shranjevanje

Neodprte viale

Shranjujte v hladilniku (2 °C – 8 °C). Ne zamrzujte.

Zdravila Insuman Implantable ne shranjujte v bližini zmrzovalniškega razdelka ali v bližini zmrzovalniških vložkov.

Viale shranjujte v zunanji ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

Rok uporabnosti v črpalki

Za stabilnost med uporabo glejte poglavje 6.3.

6.5 Vrsta ovojnine in vsebina

Brezbarvna steklena viala (tipa I), zaprta s prirobljeno zaporko iz aluminija z varnostnim pokrovčkom, ki se odtrga in vstavljeno tesnilno ploščico iz klorobutilne gume.

Ena viala vsebuje 10 ml raztopine.

Pakiranja z 1 in 5 vialami. Na trgu morda ni vseh navedenih pakiranj.

6.6 Posebni varnostni ukrepi za odstranjevanje in ravnanje z zdravilom

Raztopino se sme uporabiti le, če je bistra, brezbarvna ali skoraj brezbarvna in praktično brez vidnih delcev.

Pred vsako uporabo je treba preveriti nalepko insulina, da bi preprečili zamenjave med zdravilom Insuman Implantable in drugimi insulini (glejte poglavje 4.4).

Zdravila Insuman Implantable se ne sme uporabljati z nobeno drugo črpalko (zunanjo ali implantabilno) razen črpalke Medtronic MiniMed Implantable Pump; prav tako se ga ne sme uporabljati z nobenim drugim medicinskim pripomočkom, tudi ne z brizgo (glejte poglavje 4.2).

Vse postopke je treba opraviti z uporabo sterilne tehnike. Da bi preprečili kontaminacijo z mikrobi in okužbo, je treba kožo aseptično pripraviti upoštevaje standardni operativni postopek za sterilno pripravo, ki velja v zdravstveni ustanovi. Če za to ni poskrbljeno, se lahko pojavi okužba žepa črpalke in je posledično potrebna eksplantacija črpalke (glejte poglavje 4.4).

Vse raztopine, ki bodo prišle v črpalko, morajo biti pred polnjenjem rezervoarja črpalke ustrezno razplinjene, da bi preprečili agregacijo in nezadostno dajanje insulina. Viale z insulinom je treba vzeti iz hladilnika in jih shraniti na sobni temperaturi (v zunanji ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo) vsaj 4 ure pred uporabo, a ne več kot 24 ur pred uporabo; to je potrebno za zagotovitev dodatnega učinkovitega razplinjenja z upoštevanjem postopkov, opisanih v priročniku za zdravnika. Nepravilno razplinjenje vseh tekočin lahko v črpalko vnese zrak, povzroči agregacijo insulina in nezadostno dovajanje insulina.

Ponovno polnjenje črpalke

Rezervoar črpalke lahko shrani približno 6.000 enot insulina. Zaradi stabilnosti insulina med uporabo v črpalki je treba rezervoar ponovno napolniti vsakih 40 do 45 dni, lahko pa tudi že prej, odvisno od bolnikove potrebe po insulinu.

Ta postopek je treba z bolnikom vedno načrtovati še prej, preden PPC pokaže sporočili "skoraj prazen rezervoar" ("low reservoir") ali "prazen rezervoar" ("empty reservoir").

Za napolnjenje sterilnega rezervoarja črpalke se sme uporabiti le zdravilo Insuman Implantable, ki je posebej pripravljeno za uporabo v črpalki Medtronic MiniMed Implantable Pump. Za popolno napolnjenje rezervoarja črpalke sta potrebni dve viali zdravila Insuman Implantable (2 x 10 ml); preprečiti je treba, da bi med ponovnim polnjenjem v rezervoar črpalke prišel zrak. Neporabljeni insulin je treba zavreči v skladu z lokalnimi predpisi in se ga ne sme znova uporabiti.

Za ponovno polnjenje rezervoarja črpalke se sme z zdravilom Insuman Implantable uporabiti le polnilni komplet (brizga in zapiralo), polnilne igle in predlogo za lociranje nastavka, ki jih dobavlja družba Medtronic MiniMed, ter sterilno pufersko raztopino za izpiranje, ki jo izdeluje Sanofi-Aventis Deutschland GmbH.

Med ponovnim polnjenjem nikoli ne pritiskajte bata polnilne brizge, da bi napolnili črpalko. Če je polnilna igla pravilno nameščena v polnilni nastavek črpalke, bo vakuum v rezervoarju črpalke pasivno potegnil insulin iz brizge v rezervoar črpalke. Če insulin ne gre v črpalko, to lahko pomeni, da je rezervoar črpalke še vedno poln. Pomeni lahko tudi, da polnilna igla ni pravilno nameščena v dovodno zaklopko črpalke. Potiskanje insulina lahko v takšnem primeru povzroči nenameren vstop insulina v podkožno tkivo okoli polnilnega nastavka črpalke.

Med ponovnim polnjenjem lahko zelo majhna količina pride v podkožje; to lahko povzroči hipoglikemijo. Bolnikom je treba naročiti, naj ob dneh ponovnega polnjenja skrbno kontrolirajo koncentracijo glukoze v krvi .

Med ponovnim polnjenjem je pomembno izpolniti delovni list o ponovnem polnjenju in izračunati točnost ponovnega polnjenja za oceno delovanja sistema. Izračunana točnost ponovnega polnjenja, ki je manjša od 85 %, kaže na nezadostno dovajanje insulina.

Podrobna navodila o ponovnem polnjenju so navedena v priročniku za zdravnika.

Nezadostno dovajanje insulina

Sum na nezadostno dovajanje insulina obstaja, če:

bolnik navaja večjo porabo insulina za vzdrževanje evglikemije. To je mogoče preveriti s pregledom zgodovine dnevne porabe insulina na PPC na vsakem obisku.

se pojavi neodzivna hiperglikemija.

je med ponovnim polnjenjem izračunana točnost manjša od 85 %.

Če se med ponovnim polnjenjem izkaže, da črpalka ne dovaja dovolj insulina, ali če sum na to obstaja zaradi nezadostne urejenosti glukoze v krvi, je treba opraviti diagnostične postopke, da bi ugotovili, ali je vzrok težav črpalka (tj. blokada črpalnega mehanizma/povratni tok) ali kateter (tj. zapora katetra).

Postopek merjenja pulznega volumna testira delovanje črpalke, postopek izpiranja katetra pa prehodnost katetra. Pulzni volumen od 0,42 do 0,58 µl brez povratnega toka kaže na zaporo katetra. Sicer pa pulzni volumen zunaj tega območja ali odkritje povratnega toka kaže na težavo s črpalko.

Nezadostno dovajanje insulina zaradi zapore katetra

Nezadostno dovajanje zaradi zapore katetra s stranskim nastavkom se lahko pojavi nenadoma ali postopoma. Poraba insulina in klinični simptomi so lahko enaki, kot če je vzrok črpalka. Poleg tega lahko nastanek biofilma nad konico katetra s stranskim nastavkom povzroči latentno hipoglikemijo, ker se insulin, programiran skozi čas, ujame v biofilm in se sprosti, ko se nakopiči zadostna količina insulina. Za odstranitev zapore je treba opraviti izpiranje katetra.

Kateter se izpere z uporabo 5 do 10 ml sterilne puferske raztopine za izpiranje.

Za izpiranje katetra se sme z zdravilom Insuman Implantable uporabiti le polnilni komplet (brizga in zapiralo), polnilne igle in predlogo za lociranje nastavka, ki jih dobavlja družba Medtronic MiniMed, ter sterilno pufersko raztopino za izpiranje, ki jo izdeluje Sanofi-Aventis Deutschland GmbH.

Izpiranje katetra je treba opraviti šele po potrditvi meritve pulznega volumna. Če postopek ni opravljen tako, lahko trajno poškoduje črpalko.

Med izpiranjem katetra se 13 enot insulina ročno potisne skozi kateter in jih dobi bolnik. Bolnika je treba skrbno nadzorovati glede morebitne hipoglikemije in mu je treba dati intravensko glukozo ali glikogen, kot je potrebno.

Po izpiranju in ponovnem polnjenju črpalke z insulinom ostane v distalnem delu katetra s stranskim nastavkom približno 13 enot sterilne puferske raztopine za izpiranje. Odvisno od vrednosti glukoze v krvi je treba programirati ustrezen bolus za odstranitev sterilne puferske raztopine za izpiranje iz katetra. Bolniku je treba po izpiranju vsaj na 15 minut kontrolirati koncentracijo glukoze v krvi. Bolnika se sme odpustiti šele, ko je koncentracija glukoze v krvi stabilna in v varnem območju.

Če postopek izpiranja ni uspešen, se po navadi kirurško zamenja kateter.

Podrobna navodila o izpiranju katetra s stranskim nastavkom so navedena v priročniku za zdravnika.

Nezadostno dovajanje insulina zaradi težave s črpalko

Za odpravo te motnje je treba opraviti izpiranje črpalke.

Namen tega je raztopitev odložkov insulina v rezervoarju črpalke, črpalnem mehanizmu in katetru s stranskim nastavkom z uporabo 0,1 M sterilne raztopine natrijevega hidroksida, ki jo dobavlja družba Medtronic MiniMed. Postopek izpiranja je priporočljivo opraviti na 6 mesecev, ali kot je potrebno glede na merilo točnosti ponovnega polnjenja.

Za izpiranje črpalke se sme z zdravilom Insuman Implantable uporabiti le polnilni komplet, polnilne igle, predlogo za lociranje nastavka in 0,1 M sterilno raztopino natrijevega hidroksid, ki jih dobavlja družba Medtronic MiniMed, ter sterilno pufersko raztopino za izpiranje, ki jo izdeluje Sanofi-Aventis Deutschland GmbH.

Če izpiranje ne obnovi pulznega volumna in točnega dovajanja, je treba izvesti razširjeni postopek izpiranja.

Šele po izmerjeni uspešni obnovitvi pulznega volumna se sme kateter izprati s sterilno pufersko raztopino za izpiranje in črpalko ponovno napolniti z insulinom.

Podrobna navodila o postopku izpiranja so navedena v priročniku za zdravnika.

7. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Nemčija

8. ŠTEVILKA (ŠTEVILKE) DOVOLJENJA (DOVOLJENJ) ZA PROMET Z ZDRAVILOM

EU/1/97/030/202

EU/1/97/030/203

9. DATUM PRIDOBITVE/PODALJŠANJA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Datum prve odobritve: 21. februar 1997

Datum zadnjega podaljšanja: 21. februar 2007

10. DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA

Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila http://www.ema.europa.eu.

Komentarji

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Pomoč
  • Get it on Google Play
  • O
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    seznam zdravil na recept